Психические расстройства на ранних этапах сосудистого поражения головного мозга (при начальном атеросклерозе и гипертонической болезни)
Атеросклероз - это самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц пожилого возраста (50-55 лет), хотя возможно его появление и в более молодом возрасте. Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические нарушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации в клинике мозгового атеросклероза различают три стадии заболевания, которые имеют определенные психопатологические особенности. Ранней стадии мозгового атеросклероза свойственна неврозоподобная симптоматика, проявляющаяся снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. У этих больных отмечается легкое снижение памяти на текущие события, рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головные боли, головокружения. Иногда в этот период выявляются более или менее выраженные колебания настроения с преобладанием депрессивных компонентов. Особенностью начальных стадий мозгового атеросклероза является усиление и заострение свойственных больным характерологических черт. Так, ранее ранимые и сензитивные люди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые - конфликтными и неуживчивыми, беспечные - еще более легкомысленными, экономные - скупыми и тревожными, гиперактивные и стенические - склонными к образованию сверхценных представлений. Клинические разновидности атеросклеротической неврастении отличаются друг от друга теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются гипертрофированные опасения за свое здоровье, носящие характер навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. Последняя характеризуется преобладанием в клинической картине раздражительности, театральности, наличием истерических форм реагирования на любые психотравмирующие переживания. Интенсивность собственно сосудистой и неврозоподобной симптоматики в этой стадии заболевания легко нарастает в связи с переутомлением, соматическими заболеваниями и значительным эмоциональным напряжением. Наряду с периодами ухудшения, имеют место и состояния компенсации, близкие к практическому здоровью. Соматоневрологическая симптоматика в этом периоде заболевания мало выражена и незначительно влияет на состояние больных. Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом, поэтому ее симптоматика бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженной головной боли, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов.
24.Психические расстройства на поздних этапах сосудистого поражения головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь), особенности «сосудистого» психоза
Атеросклероз - это самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц пожилого возраста (50-55 лет), хотя возможно его появление и в более молодом возрасте. Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические нарушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации в клинике мозгового атеросклероза различают три стадии заболевания, которые имеют определенные психопатологические особенности. Во второй стадии мозгового атеросклероза у всех больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, вестибулярные нарушения, патология со стороны сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки. Клиническая картина этого периода заболевания характеризуется стойкостью, малой динамичностью. Течение заболевания во второй стадии, как правило, сохраняет медленно прогредиентную форму, однако в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После церебральных сосудистых кризов и инсультов (кровоизлияний в мозг) нередко развивается постапоплектическое слабоумие. Однако следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических и афатических (речевых) расстройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений. Третья стадия мозгового атеросклероза характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга и проявляется более глубокими психопатологическими нарушениями. В этой стадии всегда выражена неврологическая симптоматика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмечаются остаточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи, двигательной сферы и явления общего универсального атеросклероза. У больных нарастают явления деменции. Изменяется восприятие, которое становится замедленным и фрагментарным, усиливается истощаемость психических процессов, резко выступают нарушения памяти. Появляется недержание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бедной словами, глубоко нарушается критика. Однако и при данной выраженности астеросклеротического слабоумия возможна сохранность некоторых внешних форм поведения. На заключительных этапах болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома. Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом, поэтому ее симптоматика бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженной головной боли, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов. К определению сосудистых психозов относят психозы, в основе которых лежат сосудистые заболевания мозга (атеросклероз, гипертония, гипотония, тромбоз и другие). Данные психозы имеют острую и подострую форму, протекающую с присутствием переходного синдрома и помраченным сознанием, а также хроническими проявлениями психозов аффективного либо галлюцинаторно-параноидного вида. Проявления острых сосудистых психозов далеко не всегда соответствуют наиболее типичным картинам делирия, аменции, сумеречного состояния, онейроида и другим, что позволяет вполне обоснованно квалифицировать их как состояния «спутанности». Другим свойством сосудистых психозов можно считать то, что острые психотические эпизоды бывают довольно часто кратковременными, возникают эпизодически, продолжаются не больше нескольких часов. Как правило, такой эпизод разворачивается в ночное время, а днем больные могут находиться в ясном сознании, без психотических расстройств. Общим свойством сосудистых психозов является также их повторяемость, подчас неоднократная. Прежде всего это относится к ночным состояниям спутанности. Течение острых сосудистых психозов отличается от течения симптоматических психозов другой этиологии — таких, как алкогольный делирий, острый травматический психоз. Так, в динамике белой горячки нарастание тяжести заболевания выражается чаще всего углублением самого делириозного синдрома (переход «профессионального делирия» в мусситирующий), а при острых сосудистых психозах различные синдромы измененного сознания могут сменять друг друга (после делириозного синдрома может следовать аментивный и т.д.). При подостром течении сосудистых психозов с более затяжным течением кроме синдромов помрачения сознания могут возникать не сопровождающиеся расстройством сознания, но также обратимые синдромы. По сравнению с симптоматическими психозами такие затяжные и более сложные формы течения сосудистых психозов встречаются гораздо чаще. При сосудистых психозах могут возникать, предшествуя синдромам помраченного сознания, почти все виды промежуточных синдромов: невротические, аффективные (астенические, депрессивные, тревожно- депрессивные), галлюцинаторно-бредовые (шизоформные), а также синдромы органического круга (адинамические, апатико-абулические, эйфорические, экспансивно-конфабуляторные, амнестические, корсаковоподобные). Хронические сосудистые психозы представлены психотическими расстройствами с бредом «малого размаха» (отравления, ущерба, ревности), вербальными галлюцинаторными переживаниями — органическое бредовое расстройство в связи с сосудистым заболеванием.
Специфичным для сосудистого органического бредового расстройства были
• мало разработанная фабула бреда,
• бредовые идеи являлись недостаточно систематизированными,
• часто отмечалось сочетание идей ревности и ущерба.
• Хронические сосудистые психозы характеризовались волнообразностью течения, усилением клинических проявлений в вечерние и ночные часы.
• Как особенность, характерная для сосудистых заболеваний, также отмечалась динамика «обеднения» с течением времени насыщенности бреда и более отчетливое звучание органических симптомов выпадения психических функций, нарастающего интеллектуально-мнестического снижения.
• Бредовые психотические состояния иногда называют раздражительными параноидами из-за особенно выраженной раздражительности и гневливости больных, которые чередуются с эпизодами благодушия, что является прогностически неблагоприятным признаком - вследствие длительно протекавшего заболевания развивается сосудистое слабоумие.
Помимо выявляемых бредовых идей «бытового» характера, указывается на подавленное настроение с эпизодами гневливости, раздражительность слезливость, злобность и агрессивность. Диагностирование хронического сосудистого психоза затрудняется «психологически понятным» содержанием бреда наследодателей. Критериями сосудистого генеза данных расстройств является значительная выраженность психоорганической симптоматики, простота, рудиментарность их психопатологических проявлений. Психотический синдром представлен органическим бредовым расстройством с преимущественно паранойяльным малосистематизированным бредом «малого размаха» (ущерба, отравления, ревности), которые сочетались с истинными, преимущественно слуховыми, реже зрительными галлюцинациями при безинсультном типе течения заболевания. Для хронических сосудистых психозов свойственны однотипность, скудность, отрывочность, «мерцание» психопатологических проявлений, обострение психотической симптоматики в вечернее, ночное время, на фоне ухудшения общего соматического состояния, преходящих нарушений мозгового кровообращения.
25.Психические расстройства на поздних этапах сосудистого поражения головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь), особенности «сосудистой» деменции.
К этой группе болезней относят психические расстройства при церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезнях. Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное. На заключительных этапах болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома. Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Больные активно жалуются на плохое здоровье своим родным и лечащему врачу, пытаются скрыть дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Для церебрального склероза типичны слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и без связи с какими-либо внешними причинами. Пониженный фон настроения усиливается на фоне утомления (чаще в вечернее время). Больные склонны к преувеличению тяжести имеющихся у них психических и соматических расстройств (ипохондрия). Характерной особенностью сосудистых заболеваний мозга является особый тип динамики в виде «мерцания» патологических симптомов на фоне общей прогрессирующей динамики расстройств. Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погодных условий и геомагнитным колебаниям. Плохое самочувствие, возникшие трудности в мышлении и запоминании могут спонтанно или на фоне проводимой терапии смениться временным улучшением работоспособности и сообразительности. Отмечаются приступы с помрачением сознания и психомоторным возбуждением по типу делирия или сумеречного состояния. В большинстве случаев удается проследить связь между колебаниями показателей гемодинамики и психическим состоянием, однако полного параллелизма между ними нет. Сходные проявления могут указывать как на подъем, так и на резкое снижение АД. Отмечаются заострение, шаржирование имеющихся личностных особенностей. Могут усиливаться эгоцентризм, ворчливость, неприятие нового стиля жизни, подозрительность, мелочность, скаредность. Больные часто предаются воспоминаниям, дают советы окружающим, поучают, не желают выбрасывать отслужившие вещи, собирают старые газеты, упаковку, тряпки, просят починить ветхую одежду. Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. Больные часто становятся более вязкими, склонными к детализации. Вспоминают детство, с недовольством относятся к переменам и новшествам. Иногда бывают ипохондричны или навязчиво заботливы. В результате микроинсульта может появиться очаговая неврологическая симптоматика (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства) и несостоятельность отдельных высших мозговых функций (афазия, акалькулия, аграфия). Другим относительно стойким психозом может быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно являются истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики.Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом, поэтому ее симптоматика бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженной головной боли, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов. Сосудистая деменция - результат церебрального инфаркта вследствие сосудистого заболевания. В соответствии с этими критериями для диагностики сосудистой деменций необходимо наличие деменций, непропорционального когнитивного дефекта (одни когнитивные сферы могут быть нарушены значительно, другие могут быть сохранены), цеpебpоваскуляpного заболевания (диагностиpуется пpи наличии очаговой неврологической симптоматики, по меньшей мере, одно из следующих проявлений: центральный гемипарез, одностороннее повышение глубоких рефлексов, патологические стопные рефлексы, псевдобульбарный паралич), которое связано с деменцией (инсульт в анамнезе, признаки церебрального инфаркта). Сосудистая деменция представляет собой стойкий психопатологический синдром, характеризовавшийся наличием симптомов «выпадения» и ряда психопатологических особенностей, свойственных цереброваскулярным заболеваниям. Среди симптомов выпадения на первый план выступают выраженные нарушения когнитивной сферы, расстройства памяти, внимания, мышления, интеллектуальных функций, познавательной деятельности. Характерными особенностями сосудистой деменций являлись своеобразная астеническая окраска психических расстройств, потеря пластичности, живости психических процессов (так называемая «психическая тугоухость»), ригидность, застреваемость, тугоподвижность, недержание аффекта с насильственными эмоциональными реакциями, колебания уровня ясности сознания (с психотическими включениями) и интенсивности клинических проявлений - «мерцание» психопатологической симптоматики. Нарушены навыки самообслуживания, социальной адаптации, в новой обстановке легко возникают состояния декомпенсации со спутанностью, растерянностью, дезориентацией. Помимо когнитивных нарушений при сосудистой деменций имели место и неврологические проявления, нараставшие по мере утяжеления заболевания и являвшиеся, как правило, следствием «мультиинфарктного» поражения центральной нервной системы. Подкорковый, псевдобульбарный, мозжечковый синдромы обусловливали такие клинические проявления, как нарушение координации точности движений, шаткость походки, нарушение функции глотания, тремор конечностей, нарушение контроля тазовых функций (в основном, недержание мочи), парезы мышц конечностей, чаще негрубые и, обычно, не влиявшие на функциональную активность больного. Различают разновидности сосудистой деменций -дисмнестическое, амнестическое, псевдопаралитическое и асемическое слабоумие. Наиболее распространено дисмнестическое слабоумие, соответствующее классическому понятию атеросклеротической деменций. Особенности психопатологических нарушений при ней проявлялись как значительное мнестико-интеллектуальное снижение с амнестической афазией, сочетающееся лабильностью клинических проявлений при впечатлении относительной внешней сохранности больных. Влияние на характер и глубину сосудистой деменций оказывают дополнительные экзогенные или психогенные вредности. Об этом свидетельствуют кажущееся углубление деменций при депрессиях, возникновение псевдопаралитических картин при легких маниакальных состояниях у больных цереброваскулярной патологией. На формировании деменций, степени выраженности, возможности ее «скрадывания», компенсации сказывались и преморбидные свойства интеллекта и личности. Прогноз. Несмотря на то что сосудистая форма деменции чаще всего не достигает степени глубокого психического распада, средние сроки выживания больных с сосудистым слабоумием короче, чем с альцгеймеровской деменцией.