Некоторые теоретические аспекты современного психоанализа
Я.О. Федоров
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Городской психоневрологический диспансер № 7,
Восточно-Европейский институт психоанализа, Санкт-Петербург
В течение последнего десятилетия отмечается неуклонный рост интереса к психотерапии. Несмотря на то, что основным методом помощи душевнобольным остаются фармакологические средства, происходит интеграция психотерапии в медицину, как необходимой составляющей реабилитации психиатрического пациента. Характеризуя проблемы оказания психотерапевтической помощи на Западе, И. Ялом (4) пишет: «Кажется, что современное поколение психиатров-клиницистов, сведущих как в динамической психотерапии, так и в фармакологическом лечении, вымирает как вид». Полагаясь на собственные наблюдения, можно утверждать, что в российском психиатрическом сообществе картина скорее противоположенная – интерес к психотерапии и, в частности, психоанализу растет. Однако число таких специалистов остается все еще мизерным, что обусловлено рядом причин: длительность и значительные материальные затраты обучения, единицы психотерапевтов, которые могли бы выступить в качестве наставников (супервизоров, обучающих аналитиков) и др. Собственный опыт использования в практике психиатра психотерапевтических подходов доказывает, что этот ресурс крайне полезен. Данная статья посвящена применению техник современного психоанализа в рутинной практике врача психиатрического дневного стационара (ДС).
Некоторые теоретические аспекты современного психоанализа
Суть концепции шизофрении в современном психоанализе в крайне схематичном виде можно представить следующим образом: психические расстройства являются результатом использования пациентом психологически неуспешной защиты от собственного деструктивного поведения (3). Основные симптомы заболевания (аутизм, апатия, эмоциональная тупость) уменьшают возможность взаимодействия с окружающим миром, не давая проявиться нарциссической ярости (1). При этом происходит разрушению психического аппарата субъекта – Эго больного. Эти процессы затрагивают раннее развитие ребенка (довербальный период). То есть, каждый шизофренический пациент имеет большой запас подавленной агрессии и поведение, направленное на минимизацию своего взаимодействия с окружающими, что защищает его от выброса неконтролируемой агрессии. Учитывая довербальный характер расстройств, высокий уровень тревоги и склонность к глубокой регрессии, психоаналитику необходимо предоставить безопасное пространство для развития вербальной активности и развивать способность устанавливать отношения с окружающим миром (аналитик, близкие, общество и т.д.).
На пути к выздоровлению пациента существует множество препятствий (сопротивлений), которые можно сгруппировать в несколько видов. Во-первых – это сопротивление разрушающее лечение, когда пациент сознательно и бессознательно стремиться прервать терапию. Во-вторых – сопротивление статус-кво – тенденция не меняться, («не хочу ничего нового», «нет новых мыслей», «все устраивает»). В-третьих – сопротивление сотрудничеству: в жизни пациента не появляются социальные контакты или они неуспешны. Последний вид сопротивления – к окончанию лечения. Аналитик становится столь важной фигурой в жизни клиента, что расставание с ним кажется катастрофой. Разрешение указанных сопротивлений требуют особых техник.
В современном психоанализе избегается ситуация, когда пациент говорит все (свободные ассоциации), т.к. это способствует фрагментации Эго и дальнейшей регрессии, то есть усиливает психотическую симптоматику. Клиент говорит на интересующие его темы, что позволяет ему регулировать важность информации и уровень тревоги. Довербальный пациент способен вызвать сильные чувства в аналитике (контрперенос), которые изучаются и используются в коммуникации (см. ниже, Интервенция 4,8).В современном анализе интерпретации не используются для разрешения сопротивления, но альтернативные формы вербальной коммуникации оказываются эффективными – присоединение, отзеркаливание (Интервенции 1-3 и др.). Вопросы или комментарии, направленные на Эго пациента, так называемые, Эго-ориентированные интервенции не применяются, т.к. обычно воспринимаются как нападение и вызывают регрессию (Выпромокли? Что Вы ели на завтрак?). По возможности, они заменяются на аналогичные объект-ориентированные высказывания, где внимание смещается на объектный мир, не затрагивая Эго больного (Дождю удалось намочить вашу одежду? А что было на завтрак?). Применение перечисленных или иных техник определяется степенью нарушенности пациента: при глубокой регрессии он нуждается в прямой рекомендации как приготовить себе еду или что надо сделать, чтобы избежать насущных проблем. При меньшем уровне расстройств используется присоединение, отзеркаливание. Если есть хороший уровень компенсации – интерпретации. То есть все, что может помочь пациенту преодолеть сопротивления, применяется в работе современного аналитика.