Клінічні варіанти початку інфаркту міокарду
ДІАГНОСТИКА ІНФАРКТУ МІОКАРДУ
На догоспітальному| етапі лікар|лікар| зобов'язаний передбачит|припускати|и розвиток ГІМ у всіх випадках вперш|уперше|е виниклої або прогресуючої стенокардії, особливо при тривалості болю понад 30 хвили|мінути|н. Слід також госпіталізувати і спостерігати хворих |із|з виражени|виказувати|м болем в надчеревній області, яка не супроводитьс|супроводжується|я ознаками роздратування брюшини, зі значними|виказувати| порушеннями гемодинаміки внаслідо|внаслідок|к аритмій, а також хворих |із|з мозковими епізодами неясного генезу.
Украй|надто| важно знати час початку ІМ, оскільки від цього залежить вибір тактики лікування.
Наприкінці 80-х років минулого століття|віку|, коли стало ясно, що питання про |застосування| реперфузію міокарду(наприклад, тромболітичної| терапії або первинної коронарної ангіопластики) повинен вирішуватися|розв'язуватися| до встановлення остаточного діагнозу - в клінічну практику був введений|запроваджувати| термін “гострий коронарний синдром”.
Практично одночасно з'ясувалося, що рішення питання про |застосування| реперфузію міокардузалежить від положення|становища| сегменту ST| відносн|щодо|о ізоелектричної лінії на електрокардіограмі (ЕКГ) — при | підйомі ST|) тромболітична| терапія показана, за відсутності підйому сегменту ST| — не показана.
Гострий коронарний синдром —це група клінічних ознак і симптомів ІХС., які дають підставу|заснування,основу| підозрювати|підозрівати| інфаркт міокарду, що розвивається, або нестабільну стенокардію, в основі яких лежить єдиний патофізіологічний процес — тромбоз різної міри|ступеня| вираженості|виказувати,висловлювати|, що формується над областю розриву атеросклерозної бляшки або пошкодження|ушкодження| (ерозії) ендотелію.
Іншими словами, «гострий коронарний синдром» — це лише попередній діагноз, що допомагає вибрати оптимальну тактику ведення хворих в найперші години від початку захворювання, коли точно підтвердити або відкинути діагноз ГІМ або НС не представляється можливим.
Гострий коронарний синдром із|із| стійким підйомом сегменту ST| (або вперш|уперше|е виниклою повно|цілковитою|ю блокадою лівої ніжки пучка Гіса), відобража|відбиває|є гостру тотальну оклюзію однієї або декількох коронарних артерій і свідчить про розвиток гострого Q-позитивного| інфаркту міокарду.
Гострий коронарний синдром без підйому сегменту ST| свідчить про гостру ішемію (ал|та|е не обов'язково про некроз) міокарду. У таких хворих часто виявляються стійка або скороминуща депресія сегменту ST|, а також інверсія, сплощення або псевдонормалізація зубців Т. У таких хворих найчастіше розвивається Q-негативный| інфаркт міокарду.
Крім того, зміни ЕКГ при гострому коронарному синдромі без підйому сегменту ST| можуть бути неспецифічними або зовсім бути відсутніми. У таких хворих найчастіше розвивається нестабільна стенокардія (НС).
Нестабільна стенокардія – гостра ішемія, що не приводить|наводить| до розвитку некрозу. НС відображає|відбиває| такий перебіг ІХС, при якому ризик виникнення інфаркту міокарду або раптової смерті значно вищий, ніж при стабільній стенокардії.
Етіологія і патогенез ГКС
Найбільш важливим|поважГІМ| механізмом розвитку гострої коронарної недостатності, включаючи НС, є розрив бляшки в коронарній артерії з|із| подальшим|наступГІМ| утворенням тромбу і посиленням тенденції до коронароспазму|. Ризик розриву більшою мірою обумовлений не розміром бляшки, а її складом. Частіше розриваються бляшки |із|з рихлим ядром, що містит|утримує|ь велику кількість ліпідів, і тонким поверхневи|зверхнім|м шаром.
Тромб може повністю|цілком| закривати|зачиняти| просвіт судини|посудини|, приводячи|наводити| до розвитку гострого Q-позитивного інфаркту міокарду, в інших випадках настає|наступає| транзиторна оклюзія виникає Q-негативний ІМ.
Якщо|таких| тромб, виступаючи|вирушати| в просвіт артерії, не визиває|спричиняє| її повної|цілковитої| оклюзії, кровотік знижується, що супроводитиметься|супроводжуватиметься| клінікою НС.
Тромби як пристіночні|, так і оклюзійн|оклюзивні|і - динамічні, тому кровотік у відповідній судин|посудині|і може повторно поновлюватися і припинятися протягом короткого часу.
Діагноз ГКС на догоспітальному | етапі базується на клінічних проява| х (ангінозний статус) і ЕКГ-діагностиці.
При клінічній картині ГКС від наявності або відсутності підйомів сегменту ST| залежить вибір основного методу лікування. Тому з практичної точки зору стало доцільним при першому контакті лікаря з хворим |із|з ознаками ОКС виділяти наступн|слідуючі|і його форми: ГКС з підйомами сегменту ST| і ГКС без підйомів сегменту ST|:
ГКС з|із| підйомом сегменту ST|
Діагностика проводиться на підставі наявності ангінного болю в грудній клітці протягом 20 хвилин|мінут| і більш, яка не купірується нітрогліцерином і іррадиірує| в шию, нижню щелепу, ліву руку. |біля|В осі|лиць|б літнього віку в клінічній картині може переважати не больовий синдром, а слабкість, задишка, втрата свідомості, артеріальна гіпотензія, порушення ритму серця, явища гострій сердечні|серцевій|й недостатності.
Біль або інші неприємні відчуття (дискомфорт) в грудній клітці супроводиться| стійкими підйомами сегменту ST| або “новою” (що вперш|уперше|е виникла або імовірно вперше виникла) блокадою лівої ніжки пучка Гиса на ЕКГ.
Стійкі підйоми сегменту ST| свідчать про гостру повн|цілковиту|у оклюзію коронарної артерії, можливо, в проксимальному | відділі. Оскільки ризику пошкодження піддається велика площа міокарду лівого шлуночку, прогноз у цих пацієнтів найбільш важкий.
Метою|ціллю| лікування в даній ситуації є швидке відновлення прохідності судини|посудини|. Для цього використовуються тромболітичні агенти (за відсутності протипоказань) або пряме черезшкірне коронарне втручання (за наявності технічних можливосте|спроможностей|й.