Местная антибактериальная терапия
Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов.
Cледует исключить практику введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для данных целей, что ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса околоносовых пазух вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотика на мерцательный эпителий.
Для введения внутрь пазухи существует комбинированный препарат, содержащий в одной лекарственной форме два компонента: N-ацетилцистеин и тиамфеникол (тиамфеникол – полусинтетический левомицетин). Комбинацию тиамфеникола и ацетилцистеина с успехом применяют в ингаляционной терапии риносинусита (компрессорный ингалятор) в комплексе с системными антибиотиками или в качестве монотерапии.
Элиминационно - ирригационная терапия - промывание полости носа изотоническими солевыми растворами для элиминации вирусов и бактерий включено в лечение острых риносунуситов как отечественными, так и зарубежнымирекомендательными документами (уровень доказательности IV, шкала убедительности D).
За счет явлений осмоса при промывании полости носа гипертоническими растворами возможна частичная разгрузка соустий. Для этих целей могут быть использованы слабые гипертонические растворы морской воды. Следует, однако, помнить, что эти препараты необходимо применять только в остром периоде и максимальная продолжительность лечения составляет согласно инструкциям по применению 5–7 дней.
Разгрузочная терапия
Одним из основных направлений симптоматической (а в некотором смысле и патогенетической) терапии острых синуситов является восстановление проходимости соустий ОНП, так называемая «разгрузочная терапия». Обеспечение нормальной аэрации пазух позволяет компенсировать неблагоприятное патогенетическое действие гипоксии и улучшить дренажную функцию околоносовых пазух через естественные соустья.
Назначение топических деконгестантов абсолютно необходимо при острых синуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, некоторые из них могут применяться у новорожденных детей.
Деконгестанты могут назначаться местно, в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально (уровень доказательности III (-), шкала убедительности C, EPOS 2012).
К первой группе относятся эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, инданазолин и др.
Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин, для лечения острых синуситов данная группа препаратов не рекомендована, т.к. являются психостимуляторами.
По механизму действия все деконгестанты являются α-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на α1- или α2-рецепторы либо стимулировать и те и другие. Распределение деконгестантов по механизму фармакологического действия представлено в таблице 4.
Таблица 4.
Сосудосуживающие препараты (деконгенсанты, α-адреномиметики)
| α1-адреномиметик | α2-адреномиметики | α1 + α2-адреномиметики | α + β-адрено-миметик |
| Фенилэфрин | Оксиметазолин Ксилометазолин Нафазолин Инданазоламин | Псевдоэфедрин Фенилпропаноламин | Адреналина гидрохлорид |
Препараты на основе фенилэфрина следует использовать при лечении острых синуситов у детей дошкольного возраста, так как у них отсутствуют α2-адренорецепторы и применение других вазоконстрикторов не желательно из-за возможного токсического действия α2-адреномиметиков.
В детском возрасте особый интерес представляет группа комбинированных препаратов деконгестантов с антигистаминных препаратами (диметинден малеат+фенилэфрин). Такое сочетание позволяет усилить противоотечный эффект, особенно для детей с проявлениями атопии. В группе детей младшего возраста, у которых ограничено применение топических кортикостероидов, использование данного комбинированного препарата является единственно возможным.
Все топические деконгестанты, равно как ирригационные и элиминационные препараты, необходимо применять в той форме, которая соответствует данной возрастной категории – капли – до 2-х лет, спрей с 2-х лет, гель для детей старшего возраста.
Использование деконгестантов должно быть ограничено 5–7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и тахифилаксии. Препараты на основе фенилэфрина могут применятся более длительно, до 10-14 дней,
Пункционное лечение
В России и во многих странах бывшего Советского Союза «золотым стандартом» в лечении острых гнойных синуситов до сих пор остается пункционное лечение (уровень доказательности и шкала убедительности отсутствуют).
В странах же Западной Европы и США в большей степени распространено назначение системных антибиотиков. Главной причиной отсутствия пункционного лечения в стандартах EPOS, в том числе и в новой его редакции (EPOS-2012), является успешное использование эндоскопических методик для дренирования ОНП и применение современных лекарственных препаратов.
Однако в России пункционный метод лечения применяется и по сегодняшний день, так как не во всех медицинский учреждениях имеется возможность проводить функциональную эндоскопическую хирургию (FESS).
Преимуществом пункционного лечения является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого из полости околоносовой пазухи, что соответствует основополагающим принципам гнойной хирургии.
В настоящее время наиболее часто производится пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. В свете новых рекомендаций пазуху можно лишь промывать физиологическим или антисептическим раствором и ничего в нее не вводить, за исключением препаратов, предназначенных для местного применения. В случае катарального синусита пункции не производятся.
Трепанопункция лобной пазухи и пункция клиновидной проводятся редко, только по строгим показаниям, и в данной работе рассматриваться не будут.
Зондирование околоносовых пазух является малоэффективным и в настоящее время не применяется.
Таким образом, категорическое отрицание пункционного метода, приведенного в EPOS 2007, в настоящее время пересмотрено в EPOS 2012. Лечебно-диагностическая пункция околоносовых пазух рекомендована в сложных клинических случаях.
Пункционное лечение следует применять по строгим показаниям, только при наличии слизисто-гнойного отделяемого в пазухе, препятствующего комплексной патогенетической терапии.