Схема. 2. Характеристика предпосылок и предвестников ухудшения эпидемиологической ситуации в отношении кишечных инфекций
При всем многообразии инфекций и несхожести некоторых черт эпидемиологии главным в профилактической и противоэпидемической работе является комплекс санитарно-гигиенических мер, направленных на устранение путей и факторов передачи возбудителя (схемы 3, 4).
Схема 3. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при кишечных антропонозах
Схема 4. Противоэпидемическая работа при кишечных антропонозах и зооантропонозах
Кишечные инфекции относят к категории болезней, управляемых санитарно-гигиеническими мероприятиями.
Противоэпидемические мероприятия в конкретных очагах кишечных инфекций на врачебном участке предусматривают весь комплекс мер, направленных на обезвреживание и изоляцию источника инфекции, устранение путей и факторов передачи возбудителя, на защиту, предупреждение и раннее выявление болезни у людей, общавшихся с больным (схема 5).
Схема. 5. Противоэпидемическая работа участкового терапевта и педиатра
Все изложенное позволяет заключить, что снижение заболеваемости ОКИ возможно только при координации усилий государства, местных органов власти, целенаправленной деятельности санитарно-эпидемиологических и лечебных учреждений с участием санитарно-ветеринарной службы, а задача врачей лечебного профиля состоит в ранней диагностике болезни, своевременном выяснении эпидемиологического анамнеза и организации рациональных первичных профилактических мероприятий в очаге.
Брюшной тиф и паратифы
Брюшной тиф, паратифы А, В и С имеют сходные клинические признаки и общие черты эпидемиологии. Эволюция течения инфекционного процесса при тифах (увеличение доли больных атипичными и легкими формами) создает трудности в распознавании и дифференциальной диагностике, что, в свою очередь, приводит к запаздыванию выполнения противоэпидемической работы в очагах. В связи с этим одной из важнейших задач в повседневной деятельности врача общей практики должна оставаться эпидемиологическая настороженность и ранняя диагностика тифо-паратифозных инфекций, а также умение организовать и провести адекватный комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий в зависимости от эпидемиологической ситуации в отношении этих инфекционных болезней.
Основные вопросы темы
1. Эпидемический процесс тифо-паратифозных инфекций и его проявления.
2. Источники возбудителя инфекции при брюшном тифе, паратифах А и В.
3. Методы ранней диагностики.
4. Профилактические мероприятия.
5. Выявление бактерионосителей: обследуемые контингенты и методы исследования.
6. Организация работы с бактерионосителями.
7. Работа в эпидемическом очаге брюшного тифа и паратифов.
Возбудители- Salmonella typhi, S. paratyphi А, S. paratyphi В (schottmuelleri) и S. paratyphi С (hirschfeldii) принадлежат к семейству Enterobacteriaceae роду Salmonella - грамотрицательные подвижные палочки, сходные морфологически.
S. typhi содержит соматический термостабильный О-антиген (эндотоксин), жгутиковый термолабильный Н-антиген и Vi-антиген (антиген вирулентности). При проведении эпидемиологических обследований в очагах брюшного тифа и поисках источника инфекции важно определить фаготиповую принадлежность выделенных культур. Известно около 100 фаготипов бактерий, при этом принадлежность их к определенному типу стабильна, что и позволяет выявлять источник и пути передачи инфекции.
Во внешней среде бактерии довольно устойчивы: они остаются жизнеспособными в почве до 2 нед, в воде от 2 до 4 нед, переживают в замороженном состоянии до 2 мес. Возбудители сохраняются в пищевых продуктах от нескольких дней (овощи, фрукты) до 4-8 нед (масло, сыр, мясо). При температуре выше 18 °С они могут размножаться в благоприятных средах - молоке, мясном фарше и салатах. При температуре 50 °С бактерии погибают в течение 1 ч, при 60 °С - через 20-30 мин, а при кипячении - мгновенно. Сальмонеллы быстро погибают на солнечном свету, они чувствительны к дезинфектантам. Установлено, что S. paratyphi В более стойки во внешней среде, чем S. typhi и S. paratyphi A.
В бактериологических лабораториях выделение возбудителя брюшного тифа проводят на специальных дифференциально-диагностических средах. Посевы крови проводят на желчном бульоне, среде Рапопорт; кала, мочи, желчи - на плотные питательные среды. В иммунном организме S. typhi может трансформироваться в L-формы.
Источники возбудителя инфекции.Брюшной тиф и паратиф А - антропонозы, паратифы В и С - зооантропонозы. Роль больного человека как источника инфекции неодинакова в разные периоды болезни. В инкубационном периоде возможно выделение возбудителя с калом за счет транзита бактерий через пищеварительный тракт, но эти малые количества возбудителя не имеют практического значения для заражения окружающих. В последующем при развитии болезни и формировании патологических изменений в кишечнике опасность больных для окружающих возрастает начиная с 4-5-го дня и достигает наибольшей степени на 2-3-й неделе болезни, когда сальмонеллы выделяются с калом, мочой, обнаруживаются в поте, материнском молоке, даже в носоглотке. В периоде реконвалесценции продолжается выделение возбудителя, а в некоторых случаях формируется реконвалесцентное носительство. Острые бактерионосители, выделяющие возбудителя не более 3 мес после болезни, формируются довольно часто - до 20% переболевших. Хронические бактерионосители, выделяющие возбудителя от 3 мес до нескольких лет или десятков лет, а в некоторых случаях - до конца жизни, составляют 3-5% от числа переболевших. После перенесенного паратифа В бактерионосительство формируется несколько чаще. Особую группу источников инфекции составляют транзиторные носители, у которых инфекционный процесс не развивается из-за высокой невосприимчивости или малой дозы возбудителя. Эти люди выделяют возбудителя только с калом, обычно однократно, в небольшом количестве. В связи с этим их роль как источников инфекции невелика.
Источниками инфекции при паратифе В и С могут быть сельскохозяйственные животные - крупный рогатый скот, свиньи, птицы (куры) и грызуны. У животных наряду с клинически выраженной болезнью может быть и носительство сальмонелл.
Механизм передачивозбудителя брюшного тифа и паратифов реализуется водным, пищевым и бытовым путем. Согласно теории соответствия об этиологической избирательности, главный (ведущий) путь передачи возбудителя брюшного тифа и паратифа А - водный, паратифа В - пищевой. При употреблении зараженной воды возникают острые или хронические водные вспышки брюшного тифа, которые могут продолжаться длительный срок и охватывать большие группы населения. Это происходит за счет использования воды загрязненных поверхностных водоемов и неудовлетворительного санитарно-технического состояния водопроводных и канализационных сооружений, использования воды технических водопроводов.
Факторами передачи возбудителя при тифо-паратифозной инфекции могут стать пищевые продукты, посуда и вода. При реализации пищевого пути в качестве факторов передачи возбудителя наиболее часто выступают различные готовые блюда: салаты, винегреты, холодные мясные блюда. Молоко и молочные продукты, служащие хорошей средой для размножения бактерий, также имеют значение как потенциальные факторы передачи возбудителя. В редких случаях заражение происходит через овощи при поливе их сточными водами или удобрении фекалиями. Бытовой путь передачи возможен при низкой санитарной культуре бактерионосителей. При этом происходит заражение окружающих предметов, а в последующем - заражение пищи. Этот путь передачи может быть при легко протекающей болезни, когда выделения больного попадают на постельное белье, игрушки и другие предметы.
Восприимчивостьк брюшному тифу и паратифам высокая. В известной степени доза возбудителя, попадающего в организм, обусловливает выраженность и тяжесть клинических проявлений. Конкретная эпидемиологическая ситуация, наличие разных путей и факторов передачи приводят к неодинаковой заболеваемости среди детей, подростков и взрослых. Заболевания брюшным тифом и паратифами чаще возникают среди молодых людей. Перенесенная инфекция оставляет стойкий иммунитет. Паратиф С как самостоятельное заболевание регистрируют редко, обычно у людей с иммунодефицитными состояниями.
Эпидемический процесс.Брюшной тиф, паратифы А и В - повсеместно распространенные инфекционные болезни, но уровни заболеваемости на разных территориях существенно отличаются в зависимости от наличия и активности водного (для брюшного тифа и паратифа А) и пищевого (для паратифа В) путей передачи. Сезонное распределение заболевших характеризуется подъемами в летне-осенний период, выраженность которых зависит от уровня заболеваемости на конкретной территории. При невысокой заболеваемости сезонность отсутствует или выражена слабо. Брюшной тиф и паратифы поражают все возрастные группы, но более высокие показатели заболеваемости закономерно отмечают в молодом возрасте. Это не исключает того, что в каждом случае конкретные факторы передачи могут привести к росту заболеваемости в определенной группе, например, при молочных вспышках среди маленьких детей, при купальных водных у школьников и т.д. Многолетняя динамика заболеваемости брюшным тифом на территории РФ приведена на рис. 1. 
Рис. 1.Многолетняя динамика заболеваемости брюшным тифом на территории Российской Федерации: А - в 1950-1996 гг.; Б - 1997-2011 гг.
С конца 2000-х годов заболеваемость брюшным тифом носит спорадический характер и регистрируется, как правило, среди приезжих из стран Средней Азии (Кыргызстан, Таджикистан, Узбекистан), людей из социально-неблагополучных групп населения, а также выезжавших в страны, неблагополучные по заболеваемости брюшным тифом (Индия, Непал, Египет).
Противоэпидемические и профилактические мероприятияпри брюшном тифе и паратифах регламентированы санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика брюшного тифа и паратифов» и охватывают меры воздействия на все звенья эпидемического процесса (схема 6).