Вторичные сифилиды обычно появляются без субъективных ощущений и без повышения температуры тела.
Теоретическая часть
Сифилис— хроническое инфекционное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, вызываемое бледной трепонемой, характеризующееся многолетним (при отсутствии лечения) волнообразным течением с периодическими ремиссиями и обострениями, поражающее все органы и ткани человеческого организма и способное передаваться трансплацентарно от матери ребенку.
Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема, относящаяся к порядку спирохет. Открыли ее в 1905 г. Шаудин и Гофманн. Под микроскопом бледная трепонема имеет спиралевидную форму, напоминает штопор, свое название она получила благодаря слабой способности воспринимать анилиновые краски. Бледная трепонема обладает вращательными, поступательными, волнообразными, качательными, маятникообразными движениями и способностью сгибать свое тело. Вне организма бледная трепонема весьма чувствительна к внешним воздействиям, быстро погибает при высыхании, нагревании, воздействии солнечных лучей, контакте с дезинфицирующими растворами (борная кислота, фенол, раствор сулемы, щелочное мыло и др.). При низких температурах (—70 °С) может годами сохранять свою патогенность и способность вызывать экспериментальный сифилис. В тканях трупа, хранящегося в холодильной камере, она сохраняет свою жизнеспособность не менее 2—3 дней.
В организме человека, больного сифилисом, бледные трепонемы находят практически во всех тканях, особенно в области высыпных элементов. Для подтверждения диагноза обычно проводят поиск бледной трепонемы в тканеюй жидкости, добытой из эрозий или язв при первичном сифилисе, эрозивных папул и скарификатов при вторичном сифилисе, в пунктате увеличенных лимфатических узлов.
Эпидемиология. Источником заражения является человек, больной манифестными формами, ранним скрытым сифилисом и ранним врожденным сифилисом. Наиболее контагиозной является сыпь вторичного периода сифилиса и раннего врожденного сифилиса.
Любые, самые незначительные, нарушения целостности кожи и слизистых оболочек, особенно в области половых органов и слизистой оболочки полости рта, могут стать входными воротами для возбудителя инфекции.
Основными путями передачи бледной трепонемы от больного человека здоровому являются: половой, бытовой, трансфузионный, инъекционный, трансплацентарный, профессиональный (у медицинских работников). Не менее 95% больных заражаются сифилисом половым путем (при генитальных, орогенитальных и аногенитальных связях).
Бытовое заражение сифилисом происходит при непосредственном соприкосновении с больным, через различные предметы, загрязненные выделениями (отделяемое сифилитических элементов сыпи, слюна, экскременты, грудное молоко), содержащими бледные трепонемьи Дело в том, что все биологические жидкости больных ранними формами сифилиса (слюна, кровь, грудное молоко, пот, тканевые экссудаты) являются заразными. Наиболее контагиозными являются больные с активными эрозивно-язвенными, мокнущими поражениями на коже и слизистых оболочках, особенно в полости рта и на половых органах. При наличии высыпаний во рту возможно заражение сифилисом и через поцелуй. Описаны случаи заражения сифилисом грудных детей кормилицами, заболевшими сифилисом в процессе кормления.
Профессиональное заражение сифилисом возможно у медицинских работников во время осмотра больного, при проведении лечебных процедур, при работе с экспериментальными животными, зараженными сифилисом, при вскрытии трупов больных, умерших от сифилиса или внезапно, но при наличии у них и сифилиса, при ранении иглой после инъекции больного сифилисом.
Клиническая картина. В течении сифилиса различают следующие периоды: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.
Инкубационным периодом называется время, длящееся от момента заражения по появления первых признаков болезни. Средняя его продолжительность составляет 3—6 недель, колебания бывают от 8 до 100 дней. Наблюдающееся в последние десятилетия удлинение инкубационного периода связывают с широким применением антибиотиков по различным поводам (ОРВИ, ангина, гонорея и др.) в дозах, недостаточных для излечения сифилиса, кортикостероидных гормонов, общим снижением иммунологической реактивности организма. В течение инкубационного периода заразившийся человек чувствует себя совершенно здоровым, но уже с третьей недели после заражения он может быть источником инфекции для других людей при половом контакте (спирохета начинает обнаруживаться в сперме) и при гемотрансфузиях.
Инкубационный период заканчивается образованием эрозии или язвы на месте, куда внедрились бледные трепонемы. Эти эрозивные или язвенные твердые шанкры могут локализоваться на различных участках человеческого тела. Этот период называется первичным и длится 6—8 недель. Через 6—10 дней после появления твердого шанкра отмечается увеличение близлежащих лимфатических узлов. Обычно в это время стандартные серологические реакции крови остаются отрицательными, в связи с чем первичный период сифилиса делят на первичный серонегативныйпериод (первые 2—4 недели после появления твердого шанкра, когда реакция Вассермана и микрореакция преципитации еще отрицательные) и первичный серопозитивный период (оставшиеся 3—4 недели, вплоть до появления высыпаний вторичного периода).
Вторичный период характеризуется возникновением на коже и слизистых оболочках распространенной пятнистой, папулезной или пустулезной сыпи на фоне увеличения большинства групп периферических лимфатических узлов. Число элементов и интенсивность их окраски могут быть различными. Сыпь и без лечения может исчезнуть спустя 4—8 недель, а затем рецидивировать. У многих больных за 1—3 дня до появления сыпи и начала вторичного периода повышается температура тела, появляются слабость, раздражительность, чувство тревоги, бессонница, головные боли. Вторичный период подразделяют на три этапа. Первая волна генерализованной сыпи на коже и слизистых оболочках соответствует сифилису вторичному свежему. Спустя 5—8 недель он переходит во вторичный скрытый сифилис. Каждое последующее повторное появление высыпаний называется вторичным рецидивным сифилисом.
Если больной сифилисом по каким-то причинам вообще не лечился или получил недостаточную терапию, то у него может развиться третичный период сифилиса. У таких больных образуются третичные сифилиды (бугорки или гуммы). И в этом периоде сифилис течет волнообразно, поэтому различают активный третичный сифилис (с наличием бугорков или гумм) и скрытый (латентный) третичный сифилис, когда клинические признаки, кроме серологических показателей, отсутствуют. Больные третичным сифилисом практически не заразны. Классические серореакции (реакция Вассермана и др.) бывают отрицательными у 30—40% больных.
Классификация. В нашей стране действует классификация сифилиса, разработанная в СССР, которая основана на признании его периодизации. Она близка по структуре к классификации, предлагаемой Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, хотя и отличается по некоторым позициям. Приводим действующий вариант этой классификации. После инкубационного периода различают:
1. Сифилис первичный серонегативный (S. primaria seronegativa).
2. Сифилис первичный серопозитивный (S. primaria seropositiva).
3. Первичный скрытый сифилис (S. primaria latens).
4. Вторичный свежий сифилис (S. secundaria recens).
5. Вторичный рецидивный сифилис (S. secundaria recidiva).
6. Вторичный скрытый сифилис (S. secundaria latens).
7. Третичный активный сифилис (S. tertiaria activa).
8. Третичный скрытый сифилис (S. tertiaria latens).
9. Скрытый сифилис ранний (S. latens seropositiva praecox).
10.Скрытый сифилис поздний (S. latens seropositiva tarda).
11.Скрытый сифилис неуточненный (S. latens ignorata).
12.Сифилис плода (S. fetalis).
13..Ранний врожденный сифилис (S. congenita praecox).
14..Поздний врожденный сифилис (S. congenita tarda).
15..Скрытый врожденный сифилис (S. congenita latens).
16..Сифилис нервной системы (ранний и поздний) (Neurosyphilis, praecox, tarda).
17..Спинная сухотка (Tabes dorsalis).
18..Прогрессивный паралич (Paralysis progressiva).
19..Висцеральннй сифилис (с указанием пораженного органа) (S. visceralis).
Первичный сифилис.
Основными признаками первичного сифилиса являются: твердый шанкр, регионарный лимфаденит и у ряда больных лимфангиит.
Твердый шанкр.Твердый шанкр формируется в конце инкубационного периода на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистую оболочку. Считается, что он может развиться на любом участке человеческого тела, где есть входные ворота (царапина, потертость и т. д.), если туда попали бледные трепонемы. Но чаще всего его находят на коже и слизистых оболочках половых органов, реже в области промежности и анального отверстия (у гомосексуалистов), на коже бедер, лобка, живота. Из других экстрагенитальных локализаций следует указать на шанкры на губах, языке, миндалинах, веках, в области пупка, на пальцах рук.
Различают типичные и атипичные твердые шанкры. Типичные твердые шанкры бывают эрозивными и язвенными, одиночными и множественными, соотношение их в настоящее время близко к 1:1.
Типичный твердый шанкр — это эрозия или язва правильных округлых или овальных очертаний, резко отграниченная, безболезненная, синюшно-красного цвета, нередко блюдцеобразной формы. Отделяемое шанкра обычно серозного характера, скудное, делает шанкр блестящим, как бы лакированным. Для твердого шанкра характерно наличие в основании инфильтрата плотноэластической консистенции, откуда и пошло его название. Размеры типичного твердого шанкра колеблются от 3 до 10 мм в диаметре, шанкры больше 1 см называются гигантскими. Края язвенных шанкров лежат или на одном уровне с дном (обычно гладким, блестящим), или покато спускаются к нему. В зависимости от локализации и состояния защитных сил организма возможны клинические разновидности твердого шанкра по размеру, количеству, очертаниям и состоянию поверхности. В отделяемом шанкра можно обнаружить в темно-польном микроскопе бледную трепонему.
Даже без лечения шанкр заживает за 4—6 недель, при этом эрозивный шанкр обычно следов не оставляет, а на месте язвенного остается округлый поверхностный рубец с легкой пигментацией вокруг. Твердый шанкр не бывает при врожденном, трансфузионном сифилисе, при первично латентном течении инфекции.
Известны три разновидности атипичных твердых шанкров: индуративный отек, шанкр-амигдалит и шанкр-панариций.
Индуративный отек может развиться как при наличии, так и при отсутствии твердого шанкра в области больших и малых половых губ у женщин, крайней плоти и мошонки у мужчин. Пораженный орган увеличивается в размерах в 2—3 раза, становится плотным, но при надавливании ямка не возникает. Цвет отечного участка чаще темно-красный, нередко с синюшным оттенком. Отек держится долго, обычно до появления вторичного сифилиса.
Шанкр-амигдалит характеризуется увеличением в размере одной миндалины. Она выглядит припухшей, синюшно-красной, плотной на ощупь. При внимательном осмотре эрозии или язвы обычно не находят.
Регионарный аденит проявляется увеличением шейных и подчелюстных лимфоузлов. Больные могут жаловаться на боли при глотании, общую слабость, повышение температуры.
Шанкр-панариций встречается преимущественно у медицинского персонала и клинически напоминает обычный панариций. Чаще поражается концевая фаланга большого или указательного пальца правой кисти. Палец увеличен в объеме, отечен, концевая фаланга багрово-красного цвета, мягкие ткани вплоть до надкостницы плотно инфильтрированы. Процесс болезненный, может длиться несколько недель. Пальпируются увеличенные локтевые и подмышечные лимфатические узлы.
Правильной диагностике помогает серологическое исследование крови.
Регионарный лимфаденит(сопутствующий бубон). Он обычно появляется через 6—10 дней (иногда и раньше) после образования твердого шанкра и затрагивает близко расположенные лимфатические узлы. При генитальной локализации шанкра речь идет о паховых лимфатических узлах, которые увеличиваются до размеров лесного ореха или сливы, становятся плотными, безболезненными, подвижными, не склонными к нагноению, кожа над ними не изменена. Паховый склераденит чаще двухсторонний. Обычно поражен не один, а несколько лимфоузлов. Установлено, что в настоящее время у 4—7 % больных первичным сифилисом сопутствующий бубон отсутствует.
Сифилитический лимфангиит.Он определяется в настоящее время лишь у 10—20% мужчин, больных первичным сифилисом. Представляет собой тяж толщиной со стержень шариковой авторучки, идущий по спинке полового члена от шанкра к близлежащему увеличенному лимфатическому узлу. Иногда по ходу тяжа прощупываются четкообразные утолщения, он безболезненный при пальпации.
Осложнения твердого шанкра. К осложнениям необходимо отнести:
Ø у мужчин — баланит, эрозивный баланопостит, фимоз, парафимоз, гангренизацию и фагеденизацию,
Ø у женщин — вульвит и вульвовагинит.
Баланит — это воспаление кожи полового члена вокруг шанкра. Если процесс с головки полового члена переходит на внутренний листок крайней плоти с появлением мацерации и эрозий в очагах гиперемии и отека, говорят об эрозивном баланопостите. Следствием баланопостита может стать фимоз — сужение отверстия препуциального мешка, что мешает открытию головки полового члена. Происходит отек крайней плоти, из препуциального мешка выделяется сливкообразный гной. Твердый шанкр у таких больных обычно располагается в венечной борозде или на внутреннем листке крайней плоти, но далеко не всегда удается его прощупать.
Насильственное открытие головки полового члена при наличии фимоза может стать причиной другого осложнения — парафимоза, когда крайняя плоть не возвращается обратно и ее суженное кольцо вызывает ущемление головки и ее отек. При отсутствии медицинской помощи может возникнуть некроз ущемленных тканей. Поэтому важно вправить парафимоз на ранних стадиях его развития. Гангренизациятвердого шанкра встречается очень редко, исключительно у ослабленных больных и алкоголиков. При этом на поверхности шанкра наблюдается серовато-черный струп, под которым находится глубокий язвенный дефект, а вокруг — реактивное воспаление. Гангренизация шанкра сопровождается повышением температуры, ознобом, после заживления остается грубый рубец.
Если процесс гангренизации идет вглубь и по периферии, то говорят о фагеденизации, при которой образуются обширные язвы. Отсутствие лечения может привести к отторжению пораженного органа.
Дифференциальный диагноз. Диагноз первичного сифилиса ставится на основании анамнеза, наличия типичного твердого шанкра и регионарного лимфаденита, обнаружения бледных трепонем в отделяемом первичной сифиломы или в пунктате регионарного бубона.
Уход. Медицинские сестры должны не только понимать необходимость сделанных врачебных назначений, уметь их правильно выполнить, но и объяснить больному целесообразность и важность проводимых диагностических и лечебных процедур, соблюдения рекомендованного режима и проведения профилактических мероприятий. Медицинская сестра вместе с врачом должна постоянно проводить и воспитательную работу, направленную на пропаганду здорового образа жизни, предупреждение распространения сифилиса, гонореи и других венерических инфекций.
Первое, о чем должен помнить медицинский работник, сталкивающийся с такими больными, — об их контагиозности. Все материалы (салфетки, бинты, гинекологические зеркала, стоматологические инструменты и др.) могут загрязняться инфекционным началом и быть опасными для медицинского персонала и окружающих. Работать необходимо только стерильными медицинскими инструментами, с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Особо следует сказать об уходе за больными первичным сифилисом с осложнениями твердого шанкра.
Больному с эрозивным баланопоститом необходимо рассказать и показать, как делается примочка с изотоническим раствором хлорида натрия и проследить за правильностью и систематичностью ее применения.
Если у больного имеется твердый шанкр, осложненный фимозом, то ему рекомендуется постельный режим, ношение суспензория для улучшения кровооттока из полового члена, промывание препуциального мешка не менее 3 раз в день теплым раствором калия перманганата в концентрации 1:10000 с помощью спринцовки. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты, местно — стрептоцидовую эмульсию (они не действуют на бледную трепонему), стероидные мази.
Вторичный сифилис.
Вторичный период сифилиса начинается через 8—12 недель после заражения или спустя 6—7 недель после появления твердого шанкра. Вторичные сифилиды имеют ряд общих характерных признаков.
Вторичные сифилиды обычно появляются без субъективных ощущений и без повышения температуры тела.