В рецептурной тетради выписать рецепты на препараты для лечения тошноты и рвоты беременных
Pyridoxin (Vitamin B6) 25 mg внутрь трижды в день;
Doxylamin (Unisom) 25 mg внутрь один раз в день;
Chlorpromazin (Thorazin) 10 to 25 mg внутрь 2 - 4 раза в день;
Prochlorperazin (Compazin) 5 to 10 mg внутрь 3 – 4 раза в день;
Promethazin (Phenergan) 12.5 to 25 mg внутрь каждые 4 – 6 часов;
Trimethobenzamid (Tigan) 250 mg внутрь 3 – 4 раза в день;
Ondansetron (Zofran) 8 mg внутрь 2 – 3 раза в день;
Droperidol (Inapsin) 0.5 to 2 mg в/в или в/м 3 – 4 раза в день;
Diphenhydramin (Benadryl) 25 to 50 mg внутрь каждые 4 – 8 часов;
Meclizin (Antivert) 25 mg внутрь каждые 4 – 6 часов;
Dimenhydrinat (Dramamin) 50 to 100 mg внутрь каждые 4 – 6 часов;
Metoclopramid (Reglan) 5 to 10 mg внутрь трижды в день;
Methylprednisolon (Medrol) 16 mg внутрь трижды в день; затем снижая.
2 . Гестоз.
Гестоз - осложнение физиологически протекающей беременности, характеризуемое глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем, возникающее после 20 нед беременности и до 48 ч после родов.
В России гестоз диагностируют у 12-21% беременных, тяжёлую форму - у 8-10%. Тяжелый гестоз как причина материнской смертности зарегистрирован в 21% наблюдений. Перинатальная смертность составляет 18-30% HELLP-синдром встречают у 4-20% беременных с преэклампсией. Материнская смертность при нем достигает 24%, перинатальная - от 8 до 60%.
Претоксикоз, или прегестоз, характеризуется патологической прибавкой веса без явных отеков, неравномерностью прибавки веса. Наблюдается лабильность и асимметрия при измерении артериального давления. Артериальное давление может быть в пределах средней нормы, но выше относительно исходного артериального давления. Может быть повышение диастолического давления при нормальном систолическом.
Отеки беременных чаще всего распространяются снизу вверх. Сначала появляются отеки нижних конечностей, потом брюшной стенки, затем отекают руки, лицо. Генерализованные отеки очень выраженной степени называются анасарка. Обычно они бывают при очень большой прибавке массы тела (20 и более килограммов). Явные отеки определяются при пальпации стоп, передней поверхности голеней, на брюшной стенке остается след от стетоскопа. Часто женщины отмечают, что кольцо перестало надеваться или сниматься, не застегивается молния на сапогах.
Лечение отеков:
1) Коррекция диеты: увеличение потребления белковой и витаминизированной пищи, исключение или ограничение острого, соленого, копченого, кислого, сладкого, нормализация потребления жидкости. При назначении больничной диеты это соответствует диетам № 7 и № 10. Недопустимо уменьшение потребляемой жидкости в меньшем объеме, чем это диктуется физиологической потребностью, недопустимо голодание. После коррекции диеты жажда должна уменьшиться.
2) Аскорбиновая кислота или аскорутин для укрепления сосудистой стенки.
3) Для уменьшения застоя в нижней половине туловища назначаются лечебные упражнения для разгрузки магистральных сосудов и улучшения оттока из нижних конечностей (например, коленно-локтевое положение, возвышенное положение нижних конечностей).
4) Мочегонные препараты (гипотиазид, фуросемид, верошпирон, диакарб, триампур), настой трав (листьев брусники, толокнянки, называемой также «медвежьими ушками») назначаются для улучшения функции почек. При назначении калийвыводящих мочегонных назначают препараты калия (например, аспаркам) или, содержащие калий, сухофрукты: изюм, курагу или инжир.
5) Для борьбы со спазмом периферийных сосудов назначают спазмолитики (чаще всего но-шпу, дротаверин, папаверин).
6) Для улучшения кровобращения (в том числе фетоплацентарного кровообращения) назначаются курантил, пирацетам, эуфиллин.
7) Для оптимизации обменных процессов и оксигенации тканей назначают витамин Е, метионин.
8) Для борьбы со стрессом проводятся психопрофилактические беседы, необходим внимательный, индивидуальный подход, заботливый уход со стороны персонала, удобные условия для пребывания. Необходимо обеспечить нормальный ночной сон и дневной сон или отдых в постели.
9) Для обеспечения сна назначаются седативные и легкие снотворные препараты (валериана, пустырник, фенобарбитал).
При своевременно проведенном лечении отеков в дальнейшем беременность может протекать без осложнений. И наоборот, при недостаточной терапии гестоз переходит в более тяжелую стадию — нефропатию.
Нефропатия.Основными признаками нефропатии являются повышение артериального давления (гипертензия), появление белка в моче (альбуминурия или протеинурия) и отеки. Эти признаки были описаны Цангенмейстером и поэтому называются триадой Цангенмейстера, или ЕРН-гестозом.
При нефропатии могут проявиться все три признака или два из них. Может быть моносимптомный гестоз, когда имеется выраженная гипертензия или протеинурия. Жалоб при нефропатии может не быть совсем или они не очень отчетливы: слабость, повышенная утомляемость, нарушенный сон.
Помимо типичной триады, для гестоза характерны следующие симптомы:
- снижение диуреза,
- изменения сосудов глазного дна (ангиопатия),
- нарушения плацентарно-маточного кровообращения, выявляемые при ультразвуковых методах исследования, гипотрофия и гипоксия плода.
Гестоз называют болезнью полиорганной недостаточности, поэтому могут быть проявления нарушений со стороны многих внутренних органов.
Лечение нефропатии:
1) Стационарное лечение.
2) Средства, перечисленные при лечении отеков. Но при очень выраженных отеках не таблетированное, а парентеральное применение мочегонных на фоне инфузионной терапии.
3) Гипотензивные средства: дибазол, сульфат магния, клофелин, при высоком артериальном давлении — пентамин, в последние годы применяются такие антагонисты кальция, как фенигидин или нифедипин.
4) При лечении гестоза активно применяются средства для профилактики гипоксии плода.
Осложнениями тяжелой нефропатии являются:
- развитие судорожного припадка (эклампсии);
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- отслойка сетчатки;
- почечная недостаточность;
- печеночная недостаточность;
- гипоксия, гипотрофия и даже антенатальная гибель плода;
- преждевременные роды;
- кровотечение в раннем послеродовом периоде;
- развитие ДВС-синдрома.
Преэклампсия. На фоне клиники нефропатии появляются признаки энцефалопатии, отека головного мозга. Женщина жалуется на головную боль, «мелькание мушек перед глазами» или ухудшение зрения, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области. Пациентки могут не жаловаться, но отмечается оглушенность, заторможенность, отсутствие адекватной реакции на вопросы или раздражители.
Эклампсия. Редкое, но очень тяжелое, даже смертельно опасное осложнение, при котором развивается судорожный припадок. Он протекает в несколько стадий, или фаз, каждая из которых продолжается 20—30 с, при самом тяжелом течении — до 40 с. Общая продолжительность эклампсического приступа 1—2 мин.
1. Фаза фибриллярных подергиваний. Происходят быстрые подергивания мимической мускулатуры на лице. Сознание резко заторможено или отсутствует, возможно падение женщины и ее травматизация.
2. Фаза тонических судорог. Сознания нет, туловище напрягается, дыхание прекращается (апноэ), гиперемия и затем цианоз лица, лицо и шея очень отечны, набухшие яремные вены, может быть прикушен отечный язык, зрачки расширены.
3. Фаза клонических судорог. Судорожные подергивания всех мышц, сгибательные движения конечностей, женщина может упасть с кровати во время этих судорог, дыхание может отсутствовать в связи с непроходимостью дыхательных путей (вследствие западения корня языка, попадания рвотных масс), может быть хриплое дыхание неправильного ритма, кровавая пена изо рта в связи с прикусыванием языка.
4. Фаза разрешения припадка. Припадок может перейти в кому, которая может разрешиться улучшением состояния, ухудшением состояния, повторным припадком или смертью вследствие одного из осложнений. Несколько приступов подряд называются эклампсическим статусом.
Диагностика гестозов:
1. Динамическое наблюдение акушера-гинеколога.
2. Измерение артериального давления на обеих руках, пульса и массы тела.
3. Оценка прибавки веса беременной, наличия или отсутствия отеков.
4. Дополнительные методы исследования:
- клинический и биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- УЗИ плода c допплерометрией, КТГ плода.
5. Если полученные анализы и данные осмотра вызывают подозрения на гестоз (АД выше 135/85, выраженные отеки и большая прибавка веса, белок в моче) дополнительно назначают:
- суточное мониторирование АД, ЭКГ;
- анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, анализ суточной мочи на белок;
- гемостазиограмму;
- консультацию окулиста, терапевта, нефролога, невролога.
Задание для внеаудиторной самостоятельной работы:
1) В рецептурной тетради выписать рецепты на препараты и указать особенности их введения:
- Сульфат магния -4 раза в сутки по 24 мл 25% сульфата магния: 3 раза через 4 часа и один раз через 6 часов.
- Эуфиллин- 10 мл 2,4% раствора, разведенного в 10 мл физиологического раствора.
- Дибазол - 1%, вводится обычно в дозе от 2 до 4 мл вместе с 2 мл 2% раствора папаверина.
2) В тетради для конспектов написать принципы оказания НМП при осложнениях нефропатии.