Система органов мочевыделения.
Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Система половых органов.
Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Эндокринная система.
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система и органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция обычные. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.
При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный.
Умственное развитие соответствует возрасту.
Заключение по системам органов.
Исходя из осмотра больного, можно предположить наличие патологии со стороны дыхательной системы. Об этом свидетельствует затрудненное дыхание, одышка, наличие хрипов. Бочкообразная форма грудной клетки, снижение ее эластичности, расширение межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания, наличие коробочного звука при перкуссии, опущение нижней границы легких, снижение подвижности нижних краев легких дают основание предположить наличие эмфиземы легких.
То, что левая половина грудной клетки отстает при дыхании от правой, говорит о том, что там идет какой-то патологический процесс. Притупление перкуторного звука слева может говорить о наличии воспаления в легочной ткани.
Акцент II тона над легочным стволом и раздвоение его с сочетании с изменениям в легочной системе, обнаруженными при осмотре, могут свидетельствовать о наличии эмфиземы легких.
Отклонений от нормы в пищеварительной, выделительной, эндокринной, нервной системе при осмотре не обнаружено.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного на слабость, сильные острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе и иррадиирующие в шею, сухой кашель, одышку и высокую температуру (39,2оС);
на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль- ной работал в ночные смены, много курил, подвергался воздействию холода на рабочем месте; на основании данных объективного осмотра: затрудненное дыхание, одышка, наличие хрипов, отставании левой половины грудной от правой клетки при дыхании, притупление перкуторного звука слева, -
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
острая левосторонняя пневмония.
На основании жалоб больного на кашель по утрам;
на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной курит в течение 29 лет, переохлаждается на работе;
на основании данных объективного осмотра: бочкообразная форма грудной клетки, снижение ее эластичности, расширение межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания, наличие коробочного звука при перкуссии, опущение нижней границы легких, снижение подвижности нижних краев легких, акцент II тона над легочным стволом и его раздвоение, -
можно поставить предварительный диагноз сопутствующих заболеваний:
хронический бронхит и эмфизема.
На основании жалоб больного на несильные боли в подложечной области после обильного приема пищи, по поводу которых он два раза обследовался, и ему был поставлен диагноз хронический поверхностный гастрит;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что отец больного умер от рака желудка, а брат болеет хроническим гастритом, сам больной питается нерегулярно;
-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:-
хронический гастрит.
На основании жалоб больного на несильные боли в области сердца во время сильной физической нагрузки, по поводу которых он однажды обследовался и ему был поставлен диагноз стенокардия напряжения 1 класса;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что мать больного кардиологическая больная;
-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:
ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание:
Острая пневмония.
Сопутствующие заболевания:
Хронический бронхит и эмфизема, хронический гастрит и ИБС.
План обследования.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, реакция Вассермана, общий анализ мочи, анализ мокроты на палочку Коха и общий анализ мокроты. Бактериологическое исследование мокроты поздно делать, так как начата антимикробная терапия.
Инструментальные исследования: ЭКГ, ФЛГ, рентгенография грудной полости, исследование легочной вентиляции, исследование желудочной секреции, ФГДС.
Консультация лора, гастроэнтеролога.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови 20.04.2000:
эритроциты - 4,95*1012 /л
Hb - 163 г/л
Цветной показатель - 1,0
лейкоциты- 7,9*109 /л
СОЭ - 34 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы - 5%
сегментоядерные - 76%
эозинофилы - 1%
лимфоциты - 15%
моноциты - 3%
Реакция Вассермана от 20.04.2000 - отрицательная
Анализ мочи от 20.04.2000:
Кол-во 150,0 мл
Цвет желтый
Прозрачная
уд.вес 1,021
реакция кислая
белок - 0,033%
лейкоциты - 1 - 3 в поле зрения
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения
слизь +
Анализ мокроты на ВК:
Палочка Коха не найдена.
Исследование мокроты от 21.04.2000:
Кол-во - 1,0 мл
Цвет серый
Характер слизистый
Консистенция вязкая
Лейкоциты - большое кол-во
Эритроциты - 8 - 10 - 12 в поле зрения
Альвеолярные клетки - 2 - 4 в поле зрения
Исследование мокроты от 23.04.2000:
Мокрота не найдена.
Данные ФЛГ от 19.04.2000:
Повышенная воздушность легких
Очаг затемнения в нижней доле левого легкого
Наличие бронхоэктазов и очагов склероза в правом легком.
ЭКГ от 20.04.2000:
P 0,10''
P-Q 0,16''
QRS 0,08''
Q-T 0,38''
R-R 1,05''
ЧСС 58
Угол альфа 30о
Ритм синусовый.
Сердечная ось отклонена влево.
Гипоксия миокарда.
Заключение по данным лабораторного исследования.
Данные лабораторного исследования крови: небольшой лейкоцитоз (20.04.2000 лейкоциты - 7,9*109 /л), повышение СОЭ (20.04.2000 СОЭ - 34 мм/ч); сегментоядерный нейтрофилез (20.04.2000 сегментоядерные нейтрофилы - 76%) свидетельствуют о воспалительном процессе. Данные общего исследования мокроты от 21.04.2000 свидетельствуют о воспалительном процессе в легких (большое количество лейкоцитов).
Данные ЭКГ свидетельствуют о гипоксии миокарда.
Данные ФЛГ от 19.04.2000 свидетельствуют о повышенная воздушности легких, о наличии бронхоэктазов и очагов склероза в правом легком, а очаг затемнения в нижней доле левого легкого, скорее всего говорит о наличии воспалительного процесса.
Окончательный клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного на слабость, сильные острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе и иррадиирующие в шею, сухой кашель, одышку и высокую температуру (39,2оС);
на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал в ночные смены, много курил, подвергался воздействию холода на рабочем месте;
на основании данных объективного осмотра: затрудненное дыхание, одышка, наличие хрипов, отставании левой половины грудной от правой клетки при дыхании, притупление перкуторного звука слева;
на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ; сегментоядерный нейтрофилез, большое количество лейкоцитов в мокроте, участок затемнения на флюорограмме в нижней доле левого легкого,
можно поставить клинический диагноз основного заболевания:
острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.
На основании жалоб больного на кашель по утрам;
на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной курит в течение 29 лет, переохлаждается на работе;
на основании данных объективного осмотра: бочкообразная форма грудной клетки, снижение ее эластичности, расширение межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания, наличие коробочного звука при перкуссии, опущение нижней границы легких, снижение подвижности нижних краев легких, акцент II тона над легочным стволом и его раздвоение;
на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: при ФЛГ выявлены повышенная воздушности легких, наличие бронхоэктазов и очагов склероза в правом легком -
можно поставить предварительный диагноз сопутствующих заболеваний: хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой.
На основании жалоб больного на несильные боли в подложечной области после обильного приема пищи, по поводу которых он два раза обследовался, и ему был поставлен диагноз хронический поверхностный гастрит;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что отец больного умер от рака желудка, а брат болеет хроническим гастритом, сам больной питается нерегулярно;
-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:
хронический гастрит
На основании жалоб больного на несильные боли в области сердца после сильной физической нагрузки, по поводу которых он однажды обследовался и ему был поставлен диагноз стенокардия напряжения 1 класса;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что мать больного кардиологическая больная;
-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:
стенокардия напряжения 1 класса.
Для уточнения диагноза необходимо было провести исследование легочной вентиляции, бактериологическое исследование мокроты, исследование секреции желудочного сока и химическое исследование желудочного сока, ФГДС. Данные исследования не были проведены.
План лечения.
1. Режим полупостельный.
2. Стол № 15.
3. Медикаментозное лечение:
1. этиотропное (антимикробная терапия):
Rp.: Tab. Ampicillini 0,025
D. t. d. N. 20
S. По 2 таблетки 4 раза в день.
#
2. патогенетическое:
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 № 40
D. S. По 2 таблетки три раза в день (отхаркивающее).
#
Rp.: Sol. Euphyllini 24% 1 ml
D.t.d № 6 in ampul.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день (бронхолитик).
#
Rp.: Inf herbae Thermopsidis 0,6 : 180 ml
D.S. По 1 столовой ложке 4 раза в день (муколитик).
#
Rp.: Sol. Camphorae oleosae 20% 2 ml
D.t.d. № 6 in ampul.
S. Под кожу по 2 мл 2 раза в день (тонизирует дыхательный и центр, выделяясь через дыхательные пути, способствует отделению мокроты).
3. физиотерапевтическое: УВЧ.
Дневник за 5 дней.
26.04.
| утром 37,3o, вечером 37,6o, АД 120/80мм Hg, ps 72 в ', ЧД 18 в ' Жалобы на умеренно давящие, иррадиирующие в шею боли в грудной клетке с левой стороны, слабость, Состояние удовлетворительное; дыхание жесткое; влажные хрипы в нижней доле левого легкого; перкуторно притупление легочного звука слева; тоны сердца ритмичные. | Режим постельный. Стол № 15. Ампициллин по 2 таблетки 4 раза в день. Бромгексин по 2 таблетки 3 раза в день; Настой травы Термопсиса по 1 столовой ложке 4 раза в день. Раствор Камфоры в масле по 2 мл 2 раза в день под кожу. Раствор Эуфиллина по 1 мл 2 раза в день. |
27.04.
| утром 37,2o, вечером 37,6o, АД 100/60мм Hg, ps 70 в ', ЧД 18 в ' Жалобы на сухой кашель, периодически возникающие боли в 3 межреберье слева; дыхание жесткое с обеих сторон, хрипов нет; тоны сердца ритмичные. | То же. УВЧ |
28.04.
| утром 37,4o, вечером 37,7o, АД 105/60мм Hg, ps 68 в ', ЧД 16 в ' Жалобы на умеренные боли в левой половине грудной клетки при вдохе, сухой кашель, дыхание ослаблено слева, тоны сердца ритмичные. | То же. |
29.04.
| утром 37,1o, вечером 37,6o, АД 105/60мм Hg, ps 70 в ', ЧД 18 в ' Жалобы на сухой кашель, состояние удовлетворительное, дыхание жесткое, хрипов нет, тоны сердца ритмичные. | То же. |
03.05.
| утром 37,1o, вечером 37,6o, АД 105/60мм Hg, ps 70 в ', ЧД 18 в ' Жалобы на боли в горле, сухой кашель, дыхание жесткое, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, состояние удовлетворительное. | То же. Консультация лора. |
Шигина Ю.В.