Колонизация кишечника нормальной флорой
Микроорганизмы
Стрептококки группы А (GAS)
Стрептококки группы А (GAS) являются возбудителем классической родильной горячки, во время которой у матери развивается септический эндометрит (2). Контаминация рук медицинского персонала GAS во время обследования пациентов может привести к проникновению инфекции в родовой канал, хотя чаще всего наблюдается инфекция шейки матки.
Будучи инфицированной, роженица может явиться источником инфекции стрептококков группы А своему ребенку во время родов.
Передача GAS от роженицы к новорожденному происходит в Швеции довольно часто (3). Как правило, инфекция передается при прямом контакте, передача посредством непрямого контакта встречается крайне редко. Внутрибольничная передача инфекции в Швеции происходит во время вагинального душа (подмывания) (4).
При обнаружении GAS в посеве мазка, взятом из шейки матки и мочи, а также у ребенка, необходимо изолировать источник инфекции. Для того, чтобы выявить источник инфекции, выделенный возбудитель должен быть сохранен и идентифицирован (5).
Стрептококки группы B (GBS)
Около 30% всех беременных женщин являются носителями GBS, при этом, 50% их детей инфицируются во время родов (6). Количество случаев GBS среди новорожденных в Европе составляет 0,2–0,8 на 1000 детей. При наличии у женщин, инфицированных GBS, таких факторов риска как преждевременные роды (срок беременности до 37 недель), длительный безводный период (свыше 18 часов), или высокая температура в начале родового периода (выше 38°С), риск рождения ребенка, инфицированного GBS, увеличивается. Если роженица уже имеет ребенка, который был инфицирован GBS при рождении, либо у нее уже был выкидыш или гибель плода, которые могли быть обусловлены GBS-инфекцией, то это также является фактором риска инфицирования GBS будущего ребенка. Передачи GBS от матери к ребенку можно избежать путем проведения роженице кратковременного внутривенного курса антибиотиков непосредственно в начале родового периода. С другой стороны, длительное пероральное лечение пенициллином не является эффективным средством борьбы с GBS-колонизацией слизистой оболочки матки (7). Для этого в Швеции существуют другие методы лечения (8).
Инфекция, вызванная стрептококками группы B, которая проявилась спустя 14 дней и позже после родов, может также иметь нозокомиальную причину. В послеродовых отделениях скандинавских стран данная инфекция на поздней стадии беременности составляет менее 5% всех случаев GBS (9).
Инфекции желудочно-кишечного тракта
Сальмонелла и другие возбудители инфекций желудочно-кишечного тракта могут передаваться при родах от матери к новорожденному ребенку. Во время вспышки S.durham, зарегистрированной в Швеции, инфекция была передана от одного зараженного ребенка нескольким другим детям, находящимся вместе с ним в отделении неонатологии. В результате у части детей отделения развился менингит и другие осложнения (10).
Столбняк
Местом обитания возбудителя столбняка обычно является почва, но он может попасть, например, на ткань или бинты. В странах с недостаточно высоким уровнем гигиены, инфицирование плода во время беременности является достаточно распространенным явлением. Передача инфекции происходит в таких случаях через пуповину.
Несмотря на то, что соблюдение правил гигиены при принятии родов играет важную роль, основной профилактической мерой является вакцинация матери на ранней стадии беременности. Образовавшиеся в результате вакцинации антитела передаются плоду в течение последних трех месяцев беременности (11).
Сифилис
Сифилис на ранней стадии беременности практически во всех случаях передается во время беременности плоду, что ведет к увеличению вероятности выкидыша (особенно, в течение второго триместра), а каждый второй случай заканчивается преждевременными родами, или даже гибелью плода.
Сифилис на поздней стадии беременности передается каждому десятому ребенку, при этом, передача инфекции между новорожденными детьми происходит крайне редко, и может быть предотвращена соблюдением основных правил гигиены.
Варицелла, цито-мегаловирус (CMV) и Herpessimplex
Варицелла, CMV и Herpes simplex принадлежат группе вирусов герпеса. Они имеют оболочку, что облегчает борьбу с ними с помощью дезинфицирующих средств (12).
Варицелла зостер вирус (VZV) вызывает ветряную оспу, активация латентного вируса в чувствительных ганглиях приводит к герпесу. Передача инфекции происходит при прямом контакте или воздушно-капельным путем мелкодисперсной аэрозолью.
Если роженица инфицирована вирусом ветряной оспы на ранней стадии беременности, при рождении инфицируется каждый десятый ребенок, даже если латентный вирус не активирован. В случае если роженица была инфицирована вирусом ветряной оспы на позднем сроке беременности, процент детей, рождающихся больными, достигает 25–60%. Роженица в таком случае должна пройти курс профилактического антивирусного лечения путем инъекции варицелла-зостер-иммуноглобулина.
После первичного инфицирования кожи, слизистой оболочки ротовой полости и половых органов Herpes simplex-virus (HSV) 1 и 2 типа реактивируется в чувствительных ганглиях вблизи зоны заражения. Вирус передается при прямом контакте.
Неонатальный герпес относится к тяжелым септическим инфекциям, когда симптомы у ребенка проявляются на коже, глазах, в ротовой полости, и/или центральной нервной системе. Борьба с инфекцией проводится с помощью антивирусных средств. Инфекция попадает к ребенку не в матке, а чаще всего при контакте к зараженной слизистой оболочкой влагалища матери. Уже после рождения ребенок может быть инфицирован при контакте с людьми, являющимися носителями герпеса. Если у матери неоднократно наблюдался герпес и ребенок является полностью доношенным, попадающие в организм ребенка через плаценту антитела придают ему определенный иммунитет.
В случае если у роженицы наблюдается активный генитальный герпес во время родового периода, рекомендуется кесарево сечение.
Наблюдаются также внутрибольничные случаи передачи инфекции между детьми, а также между медицинским персоналом и детьми, чьи матери не были инфицированы герпесом, и, соответственно, не имеют антител (12). Передача секрета через кожу рук и лица ведет к повышенному риску инфицирования именно таких незащищенных детей. Медицинский персонал с герпесом на руках и на лице не должен допускаться к работе в родильных, послеродовых и неонатальных отделениях.
Cytomegal-virus (CMV) имеет другую эпидемиологию. Размножение вируса происходит достаточно медленно и первичная инфекция зачастую бессимптомна, что ведет к латентности вируса во многих больницах. CMV может находиться в моче, слюне, крови, материнском молоке, слезах, а также в выделениях из гениталий.
Гепатит B
Во многих странах гепатит B составляет свыше 10% от всех инфекционных заболеваний. Дети, инфицированные в младенческом возрасте, как правило, не имеют симптомов болезни, но подвержены риску превратиться в хронических носителей вируса гепатита B. Если у роженицы обнаружен мутировавший вирус, а она является анти-HBе-позитивной пациенткой, существует риск быстрого развития гепатита у новорожденного ребенка. Без профилактических мер защиты (иммунизации) риск заражения ребенка достигает 90%. Ребенок инфицируется во время родов, при этом, HBsАg может находиться в крови у 50%, и в желудке - у 95% детей, матери которых являются носителями вируса гепатита (13). Теоретически, существует опасность передачи инфекции при инвазивном лечении, например взятии пробы околоплодной жидкости, особенно, если операция осуществляется через плаценту.
Всем беременным женщинам предлагается пройти обследование на гепатит B. В целях защиты детей, подвергающихся риску инфицирования от собственной матери во время родов, применяется вакцинация сразу после рождения. Некоторые источники сообщают о снижении риска передачи инфекции при кесаревом сечении, хотя в Швеции этот факт остается недоказанным. Применяемые на сегодняшний день профилактические меры являются эффективными и кесарево сечение не может предотвратить заражение ребенка еще в матке (см. главу Blodburen smitta).
ВИЧ
При отсутствии антивирусного лечения, риск передачи ВИЧ между матерью и ребенком оценивается между 16 и 40%, который увеличивается на 2% каждый час после отхождения околоплодных вод. При кормлении грудью риск возрастает еще, как минимум, на 10%. Риск может снизиться до 2%, если концентрация вирусов в организме матери невысокая, если роды происходят с помощью кесарева сечения, а также, если мать не кормит ребенка грудью. Кесарево сечение на 37–38 неделях беременности снижает риск инфицирования ребенка ВИЧ. Пока неясно, оказывают ли позитивное влияние на риск передачи ВИЧ ребенку такие факторы, как инвазивные методы лечения ребенка, продолжительность родов и спринцевание влагалища во время схваток. В независимости от вида родов, основной целью должна являться минимизация контакта между кровью и другими выделениями роженицы и ребенком. При возможных вагинальных родах рекомендуется избегать применения инвазивных мер (14).
Отказ от кормления грудью также снижает риск передачи ВИЧ ребенку (15). Согласно распоряжению шведского Государственного управления здравоохранения и социального обеспечения (1987 г.), женщины, являющиеся носителями ВИЧ, не имеют права кормить ребенка грудью (см. главу Инфекции кровотока).
Вагинальные роды
Каждая родильная палата должна быть оборудована туалетом, и, по возможности, душем (16). Организация отдельной родильной палаты в инфекционном отделении нецелесообразно, поскольку могут возникнут сложности с персоналом и специальным оборудованием. Имеет смысл организация в родильном отделении родильной палаты, которая бы имела автономную систему вентиляции, а также отдельный вход, что предотвращает распространение воздушно-капельных инфекций, например, варицеллы. При наличии риска заражения, роды должны проходить в больнице, в которой имеется инфекционное отделение, что даст возможность оказания необходимого медицинского обслуживания роженицы с ребенком в послеродовой период.
На данный момент отсутствуют явные доказательства того, что вагинальные роды должны проходить в стерильных условиях. Персонал при родах должен следовать всем установленным нормам гигиены, например, использовать чистые перчатки, иметь одежду с короткими рукавами и резиновые фартуки.
Считается, что принятие роженицей ванны на начальной стадии родов снижает необходимость применения болеутоляющих средств при родах, и, в то же время, не увеличивает риск развития инфекций у матери и ребенка (17а). С другой стороны, в джакузи очень легко могут попасть бактерии, такие как легионеллы и псевдомоны, что ведет к необходимости тщательного контроля качества воды (17б).
Также, на данный момент не существует доказательств того, что вагинальное спринцевание хлоргексидином является надежной защитой от инфекции матери и ребенка при родах (18).
Кесарево сечение
При плановом кесаревом сечении риск возникновения инфекции составляет около 10%, а в отдельных случаях - достигает 30% и выше. В любом случае, снижению инфекционного риска на 30% способствует периоперационная антибиотикопрофилактика цефалоспоринами (19). Самыми распространенными инфекциями являются раневая инфекция, обусловленная Staphylococcus aureus и эндометрит, вызванный микрофлорой кишечника (20).
Уход в послеродовом отделении
В прошлом, родильные отделения не были оборудованы отдельными палатами, и родильницы находились в одном зале, в то время как дети размещались в общих палатах для новорожденных. Это приводило к широкому распространению кожных и кишечных инфекций (21). С началом использования отдельных палат, внутрибольничные инфекции у полностью доношенных детей стали возникать значительно реже. Соблюдение основных правил гигиены, а также дезинфекция поверхностей пеленальных столов и весов является очень важным средством борьбы с распространением инфекции. Большое внимание при этом необходимо уделять гигиене рук персонала, которые очень легко могут быть колонизированы большим количеством кишечных бактерий, стафилококков и кандид после контакта с кожей младенцев и смены подгузников (22).
Колонизация кишечника нормальной флорой
Колонизация кишечника начинается непосредственно во время рождения ребенка, когда он входит в контакт с кишечной и перинеальной флорой матери. В течение первой недели жизни образуется флора кожи, дыхательных путей и кишечника (23).
Staphylococcus aureus
Нос, область пупка и пах ребенка колонизируется S.aureus в течение первых трех дней после рождения (24). S.aureus размножается у новорожденных детей, у которых еще не образовался прочный слой эпидермиса, приводя к инфекциям кожи и пузырчатке новорожденных (pemphigus neonatorum). В родильных отделениях передача стафилококков происходит, в основном, через руки персонала (25). Если отмечаются случаи распространения MRSA и других S.aureus, необходимо провести надлежащие эпидемиологическое расследование и назначить меры контроля.
Уход за пупочным остатком
При размещении новорожденных в общих палатах, проникновение стрептококков и стафилококков происходило через пупочный остаток, куда бактерии попадали через руки персонала (89, 90). До сих пор около 7% всех случаев младенческой смертности вызывается столбняком новорожденных вследствие инфекции пуповины (26).
В странах с развитым уровнем медицины риск заражения пуповины достаточно мал. Ранее, в целях профилактики стафилококковых и стрептококковых инфекций, рекомендовалось обработка пупочного остатка раствором хлоргексидина (27). Сейчас, принимая во внимание тот факт, что антисептические препараты увеличивают срок отпадания пупочного остатка, считается, что промывание пуповины обычной водопроводной водой заменяет использование антисептиков и антибиотиков. (28).
Грудное молоко
Согласно рекомендациям ВОЗ, полностью доношенные дети должны вскармливаться грудным молоком до достижения ими возраста 6 месяцев. Грудное молоко матери имеет оптимальное сочетание питательных веществ, в него, помимо прочего, входят иммуноглобулин класса Y, лактоферрин, а также клетки-фагоциты (29).
Согласно шведским законам, если роженица заражена ВИЧ или туберкулезом, она не имеет права кормить грудью (30). В странах с низким уровнем жизни подобный запрет означает большие проблемы с питанием детей, поскольку донорское грудное молоко достаточно дорого и представляет опасность инфекционного заражения для ребенка.
Микроорганизмы, попадающие к ребенку с грудным молоком, находятся на коже матери и в проходах грудных желез, где нормальная флора содержит коагулазонегативные стафилококки, S.aureus, коринобактерии, пропионобактерии и пептококки. Большинство из них не является вирулентными и способствует становлению нормальной флоры ребенка.
Сосок груди при кормлении должен быть смазан грудным молоком. При сцеживании грудного молока необходимо соблюдать все правила гигиены, а грудь должна быть вымыта водой с мылом. Специальная дезинфекция груди не имеет смысла (31). Охлаждение грудного молока на срок до 5 дней значительно снижает бактериальный рост вследствие защитной деятельности фагоцитов, содержащихся в молоке (32, 33, 34).
Сцеженное молоко может быть инфицировано микроорганизмами, попадающими в него с рук, молокоотсоса и посуды. При разогреве и неправильном хранении молока возможно попадание в него, в первую очередь, грамнегативных бактерий, таких как энтеробактерии, серрации и псевдомоны (35, 36, 37).
Донорское грудное молоко собирается в банке материнского молока. Согласно существующим правилам, в Швеции осуществляется контроль только наличия в донорском молоке вируса СПИДа, но не других вирусов (30).
Максимальные значения концентрации микроорганизмов при бактериологическом контроле сцеженного грудного молока варьируют в зависимости от страны. B Швеции очень часто используются следующие предельно допустимые значения: 105 КОЕ/мл для S.aureus и 102 КОЕ/мл для энтеробактерий. Для сравнения: общее количество бактерий в коровьем молоке до пастеризации не должно превышать 105/мл, а количество стафилококков - 2000/мл (38).
При необходимости, посев донорского молока должен проводиться не чаще, чем один раз в два дня. Одно из исследований показывает, что из 348 взятых проб 22% дали положительный результат, при этом, две трети из них были взяты у одной и той же женщины. Все микроорганизмы были выявлены в течение 24 часов (39). Анализ максимальных значений не исключает, что свежезамороженное грудное молоко может быть инфицировано, к примеру, МRSA (40). Грамнегативные палочки, которые очень сложно идентифицировать, могут оказаться в молоке во время его обработки, что придает особую важность контролю над всем процессом.
Донорское молоко практически всегда пастеризуется, но обычная пастеризация, проводимая в течение 30 минут при 62,5?С, ведет к распаду многих важных молочных компонентов (41). CMV не уничтожаются во время заморозки, как считалось ранее, поскольку в молоке содержатся также свободные вирусы. Исследования показывают, что пастеризация в течение 5 секунд при 72?С уничтожает РНК-вирусы, и, в то же время, не влияет на содержащиеся в молоке энзимы (42).
Работу с донорским молоком должен проводить специально обученный персонал.
РСВ
В зимнее время в послеродовых отделениях широкое распространение получает респираторный синцитиальный вирус (RSV), вызывающий острую пневмонию. У инфицированных взрослых и более старших детей он вызывает симптомы простудного заболевания, поэтому на этот период большинство отделений обычно ограничивает прием посетителей. Одной из обсуждаемых мер по борьбе с вирусом является применение моноклональных антител (43). Очень важно в таких случаях соблюдение основных правил гигиены. Дети, инфицированные RSV, должны быть помещены в изолятор (44).
Ротавирус
Ротавирус вызывает у детей острый гастроэнтерит, при этом, взрослые обладают иммунитетом к этому вирусу. Возможно инфицирование ротавирусом новорожденных детей, но симптомы в таких случаях носят легкий характер, поскольку младенцы имеют антитела от матери. Практическое отсутствие симптомов усложняет локализацию и борьбу с ротавирусом в послеродовом отделении (45).
Уход в неонатологическом отделении
Степень риска возникновения осложнений у новорожденных детей определяется весом при рождении ребенка и степенью его доношенности. Если вес новорожденного превышает 2500 гр., этот риск считается небольшим, даже если ребенок немного недоношен. Новорожденные с весом ниже 1500 гр., как правило, появляются на свет до 30 недели беременности, в то время как дети весом менее 1000 гр. чаще всего рождаются до 27 недели беременности.
Благодаря высокому уровню медицинского обслуживания в Швеции, дети, родившиеся на ранних сроках беременности, имеют на сегодняшний день очень высокие шансы на выживание. В начале 70-х гг. процент выживших не превышал 20%, сейчас эта цифра достигает 80% (46). При этом несформировавшаяся полностью система иммунной защиты ребенка и многочисленные инвазивные лечебно-диагностические манипуляции увеличивают риск возникновения инфекции, которая может повлечь за собой хронические осложнения в легких, глазах и мозге ребенка (47). Внутрибольничные инфекции доставляют серьезный ущерб для пациента, который приводит к увеличению сроков лечения и повышению его стоимости (48).
Уже в течение первой недели жизни кожа и пуповина недоношенного ребенка колонизируется коагулазонегативными стафилококками (KNS) из окружающей среды. Очень часто резистентные виды бактерий, такие как S.hemolyticus (49), могут вызвать сепсис. Многочисленные исследования показывают, что недоношенные дети с весом при рождении ниже 1500 гр. подвержены большему риску инфицирования коагулазонегативными стафилококками по сравнению с другими детьми (50, 51). Часты случаи, когда уже в течение 3 дней после рождения их гортань оказывалась колонизирована грампозитивными бактериями: коагулазонегативными стафилококками, вириданс-стрептококками и Staphylococcus aureus. Колонизация гортани не означает появления острой инфекции, такой, например, как бактериемия (52). Чрезмерное использование антибиотиков и пренебрежение основными правилами гигиены повышает риск возникновения трудноконтролируемых инфекций, вызванных такими микроорганизмами как коагулазонегативные стафилококки, грамнегативные бактерии и кандиды (53).
Факторами риска возникновения внутрибольничных инфекций у недоношенных детей являются низкий вес при рождении, наличие катетеров и длительная интубация (54). В одном из неонатальных отделений больницы в Германии в течение одного года было обнаружено, что средняя частота возникновения инфекции составляла 27%, при этом, у детей, чей вес при рождении превышал 2500 гр., эта цифра равнялась 10%, а у детей, чей вес при рождении не превышал 1000 гр. - 44%. У 32% из всех инфицированных детей развилась пневмония, у 27% наблюдался сепсис, а у 22% - кожные и раневые инфекции (55). Своевременные выявление и регистрация инфекций показали свою эффективность с точки зрения снижения количества внутрибольничных инфекций в неонатальных отделениях в США (54).
Другими факторами риска распространения внутрибольничных инфекций являются неопытность персонала и переполненность отделений. (56). Проведение регулярных тренингов для отработки рабочих моментов по уходу за недоношенными детьми может привести к заметному улучшению ситуации. Примером может служить вспышка МRSА в большом неонатальном отделении в одной из больниц Норвегии, рассчитанном на 36 коек, но заполненном на 120%. 42% персонала составляли новые сотрудники, а в определенные периоды времени, в особенности, по выходным дням, процент временных сотрудников отделения достигал 62% (57). Пациенты перемещались из палаты в палату, при этом, лечение и уход постоянно проводился новыми людьми.
Соблюдение основных правил гигиены и использование одноразового халата при прямом контакте с пациентами снижает риск передачи инфекции также в отделениях интенсивной терапии для новорожденных (58). С другой стороны, использование персоналом и посетителями неонатального отделения защитных халатов не оказывает влияния на количество внутрибольничных инфекций (59). Несмотря на полную осведомленность персонала о мерах по профилактике нозокомиальных инфекций, далеко не всегда эти меры применяются на практике (60), особенно, при недостатке персонала и избыточном количестве пациентов в отделении (61). Регулярное обучение персонала и постоянный контроль способствует улучшению ситуации (62).