Дифференциальный диагноз анемий
Авторы: Ли Е.Д., Белозеров Ю.И., Михайлова Н.А.,
Рыбина С.И., Пушкарева С.Г., Колганов А.В.
1. Определение: Анемия – снижение уровня Нв и\или эритроцитов (гематокрита) по
сравнению с нормальным уровнем.
2. Существует несколько классификаций анемий. При проведении дифференциального
диагноза целесообразно вначале использовать классификацию по уровню среднего
объема эритроцитов (MCV).
Анемия
микроцитарная
(+\- гипохромная;
MCH < 27 pg\cell)
нормоцитарная макроцитарная
MCV < 80 fl MCV 80-100 fl MCV > 100 fl
В каждой группе анемий выделяют крупные подгруппы
Микроцитарная Нормоцитарная Макроцитарная
мегалобластная немегалобластная
в основе – всегда
дефицит железа (либо
вследствие уменьшения
запасов, либо вследствие
нарушения утилизации)
патогенетические механизмы различны
в основе – нарушение
синтеза ДНК клеток
крови,
в костном мозге,
имеются мегалобласты
нет нарушения синтеза
ДНК в костном мозге, нет
мегалобластов
С увеличением
эритропоэза в
костном мозге
Со снижением
эритропоэза в
костном мозге
1. ЖДА*
(хроническая
железодефицитная
анемия)
2. АХЗ*
(анемия хронических
заболеваний)
3. Талассемия**
4. Другие, редкие
микроцитарные
гипохромные анемии
(сидеробластные,
врожденные ге-
моглобинопатии)
1. Гемолиз*
2.
О.кровопотеря*
1. Собственно
заболевания
костного мозга
(лейкозы, миелома,
апластическая
анемия)
Нарушение
синтеза
эритропоэтина или
потребности
тканей в О2
(заболевания почек,
печени, эндокринные
заболевания, АХЗ)
1. В-12 и\или
фолиевый дефицит
различной природы
2. Лекарства и
токсины,
нарушающие синтез
ДНК
1. Алкоголизм
2. Заболевания печени
3. Гипотиреоз
4. Хрон. обструктивные
болезни легких (ХОБЛ)
5. МДС
(миелодиспластический
синдром)
*) Неглубокая АХЗ или ЖДА в начальной стадии могут быть «нормоцитарными»,
При активном гемолизе или восстановлении после обильной кровопотери часть эритроцитов м.б. «макроцитами».
При этом другие признаки заболевания, позволяющие правильно поставить диагноз, сохраняются.
**) у пациентов, не имеющих диагноза с детства, возможна только т.н. «малая» гетерозиготная талассемия.
3. Дифференциальный диагноз микроцитарных анемий.
Алгоритм диф. диагноза
микроцитарной анемии
Микроцитарная (+\- гипохромная)
анемия
Cыв. Fe
сыв. Fe снижено сыв. Fe нормально сыв. Fe повышено
↓
Трансферрин
↓ ↓
повышен норма снижен ↓ ↓
↓ ↓ ↓
Диагноз: ↓ костный мозг
ЖДА ↓ Диагноз:
АХЗ
↑ ферритин ↑
Электрофорез Нв
↓ ↓
←
Гиперплазия
красного ростка,
сидеробластов
нет
Перегрузке
железом,
кольцевые
сидеробласты
↓
ферритин
снижен
ферритин
нормален или
повышен
Диагноз:
Талассемия
Диагноз:
Гемоглобино
патия
Диагноз:
сидеробластная
анемия
Поскольку возможны сочетания двух или более механизмов развития микроцитарной
анемии (например, ЖДА у пациентки с талассемией), для уточнения диагноза или
диагнозов следует пользоваться другими клиническими и лабораторными признаками.
Таблица дифференциальных признаков микроцитарных (+/- гипохромных) анемий
ЖДА * АХЗ * Талассемия и
аномалии Нв Сидеробластная
Особенности морфологии эритроцитов,
отмечаемые врачом-лаборантом:
• Анизоцитоз (RDW > 15%) +++ +/- +/- ++
• Базофильная пунктация
и клетки - мишени
-
-/+
-
-/+
++
+
++
+
Исследование запасов железа:
Сывороточное железо
Трансферрин
КНТ
↓
↑ или N
< 16% (< 5% !)
↓
↓
< 16%
N или↑
↓ или N
↑
↓
↑
Ферритин (нг/мл) < 30 > 100 > 100 > 100
Гемосидерин в костном мозге (пункция или
трепанобиопсия)
резко снижен норма повышен резко повышен,
кольцев. сидеробл.
Увеличение уровней СРБ, фибриногена,
ускорение СОЭ
+/- +++ +/- +/-
Характерные жалобы (кроме астенических)
Слоятся ногти,
выпадают волосы,
появление пристрастия
к необычной еде и
запахам (pica),
дисфагия
Характерных жалоб нет
Характерные признаки при осмотре
Изменения ногтевых
пластин, атрофия
сосочков языка
Характерных признаков нет
Темп развития анемии постепенное
углубление (месяцы и
годы)
довольно
быстрое
(недели)
анемия стойкая,
многолетняя, во
всех ан. rрови
MVC и MCH
снижены
однотипно
может быть
врожденной или
приобретенной
4. Дифференциальный диагноз макроцитарных анемий.
Алгоритм диф. диагноза
микроцитарной анемии Макроцитарная анемия
Морфология крови
И костного мозга
Имеются морфологические
признаки мегалобластоидного
кроветворения *)
Нет морфологических признаков
мегалобластоидного кроветворения
↓ ↓