ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ, КЛАССИФИКАЦИЯ 2 страница

парат выпускается в виде жидкости. При вакцинации против бешенства следует придерживаться таких схем лечения:

1. При ослюнении, укусах легкой и средней тяжести, нанесенных здоровым и привитым против бешенства животным, прививки не назначают. За такими жи­вотными устанавливают наблюдение ветеринара в течение 10 сут.

2. При легких и средней тяжести укусах, нанесенных в неблагополучной мест­ности здоровыми, но не привитыми животными, назначают двукратное введение вакцины типа Ферми или КАВ в один день: детям в возрасте до 10 лет — по 1,5 мл с интервалом 30 мин, а 10 лет и старшим — по 3 мл.

3. При тяжелых неспровоцированных укусах, нанесенных нескольким лицам, проводят курс лечения вакциной Ферми или КАВ по условным показаниям — по 5 мл (детям в возрасте до 10 лет — 2,5 мл) в течение 3-4 сут. Во всех случаях осу­ществляют ветеринарное наблюдение за животным в течение 10 сут.

4. При ослюненин поврежденных кожных покровов больными животными вводят вакцину Ферми по 2 мл в течение 12 сут или КАВ по 1,5 мл в течение 7 сут.

5. При значительном ослюненин неповрежденной кожи, неповрежденных слизистых оболочках больным животным или больному человеку назначают вак­цину Ферми по 1,5 мл в течение 15-18 сут или КАВ но 1,5 мл в течение 12 сут.

6. При легких укусах, нанесенных больным животным, назначают вакцину Ферми по 1,5 мл в течение 20 сут или КАВ по 1,5 мл в течение 12 сут с последу­ющей ревакцинацией этой вакциной по 1,5 мл на 10-е и 20-е сутки с начала основ­ного курса прививки.

7. При укусах средней тяжести, нанесенных больными животными в неблаго­получных местностях, назначается комбинированное введение антирабического у-глобулина и через 24 ч — вакцинация вакциной Ферми и КАВ по 2,5 мл в тече­ние 21 дня, перерыв — 10 сут, а затем ревакцинация по 2,5 мл на 10-е и 20-е сут­ки для обеих вакцин и дополнительно на 35-е сутки — для вакцинации КАВ.

8. В благополучных местностях при укусах средней тяжести допускается ле­
чение без у-глобулина. Вводят вакцину Ферми по 1,5 мл в течение 20 сут или
КАВ по 3 мл в течение 18 сут с последующей ревакцинацией этими вакцинами по
1,5 мл на 10-е и 20-е сутки с момента окончания основного курса прививок.

9. При тяжелых укусах, нанесенных больными животными, сразу вводят анти-
рабический у-глобулин и через 24 ч — вакцину Ферми или КАВ по 2,5 мл в тече­
ние 25 сут с последующей ревакцинацией этими же вакцинами по 2,5 мл на 10,
20-е и 35-е сутки по завершении курса прививок.

При травмах возможно проникновение не только вируса бешенства, но и столбняка, поэтому важное значение приобретает вопрос определения показаний и проведения противостолбнячной прививки, что осуществляется вместе с педи­атром. Срочную противостолбнячную профилактику проводят при травмах с на­рушением целостности больших по площади участков кожных покровов и сли­зистой оболочки, отморожений и ожогов 2, 3, 4-й степеней, укусов животных. С этой целью используют противостолбнячный анатоксин (ПСА), противостолб­нячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), при отсутствии ПСЧИ — про­тивостолбнячную сыворотку (ПСС). ПСС и ПСА вводят в подлопаточную об­ласть подкожно, ПСЧИ — внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягоди-

41 q

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевои области

цы. Перед введением ПСС проверяют чувствительность к ней, проводя внутри-кожную пробу в разведении 1:100. Пробу оценивают через 20 мин. Отрицатель­ной является проба, если диаметр отека и покраснения тканей, появляющихся в месте введения, меньше 1 см. Положительной является проба, когда отек или покраснение достигает в диаметре 1 см и больше.

Особенное внимание нужно уделить болезни "кошачьей царапины"(добро­качественный лимфогранулематоз, болезнь Дебре, кошачья чесотка), поскольку причиной ее является травма (царапина кошкой), а следствием — неспецифичес­кое воспаление лимфоузлов.

Возбудитель этого заболевания принадлежит к группе хламидий (возбуди­тель орнитоза, трахомы) и от других хламидий отличается незначительной чувствительностью к антибиотикам тетрациклиновой группы. Болезнь развива­ется в результате укусов и царапин кошками (чаще котятами). Кошки при этом остаются здоровыми и (возможно) являются механическими переносчиками, а резервуаром — мыши или мелкие птицы, на которых охотятся кошки. Чаще боле­ют дети, но бывают и семейные вспышки заболевания. Больной человек безопа­сен для окружающих. На месте царапины или укуса возникает воспалительная реакция (гиперемия, инфильтрат). Потом возбудитель проникает в кровь, пора­жаются регионарные лимфатические узлы, происходит гематогенная диссемина-ция. Инкубационный период длится 7-14 сут (иногда до 3 мес).

В последующем нарастают явления интоксикации — высокая температура те­ла, головная боль, печень и селезенка увеличиваются. Иногда развивается миокар­дит, менингит. На месте укуса возникает первичный аффект — папула с красным ободком вокруг, а затем — гнойничок и язва. Развивается регионарный лимфаде­нит — постоянный и характерный симптом болезни. Лимфатические узлы увели­чены, безболезненны, не спаиваются с тканями. В 50 % узлы будут нагнаиваться (гной густой, желто-зеленый). При посеве его роста микроорганизмов не наблю­дается. Сыпь на коже кореобразная, мелкая, по типу узловатой эритемы. Заболе­вание может длиться 1-2 года, имеет циклический характер, рецидивирует. Диаг­ноз ставят на основании данных внутри кожной пробы с орнитозным аллергеном и реакции связывания комплемента (РСК) с орнитозным антигеном в динамике.

Лечение проводится вместе с инфекционистом — назначают преднизолон в течение 7 сут, УВЧ, диатермию наувеличенные лимфатические узлы. При нагно­ении последних хирург-стоматолог вскрывает абсцесс. В некоторых случаях по­раженный узел удаляют. Прогноз благоприятный.

ОЖОГИ

Ожоги (combustiones) — это повреждение тканей, развивающееся в результате местного действия высоких температур, электрического тока, химических, ради­ационных веществ и т. п.

У детей ожоги составляют от 4,8 до 10 случаев на 1000 населения. Из всего ко­личества обожженных 48 % составляют дети, а наиболее многочисленную группу — дети в возрасте от 2 до 5 лет (33 %). Среди причин летальных исходов у детей ожоги составляют 2 %, то есть каждый пятидесятый ребенок умирает вследствие ожоговой травмы. В последние годы наблюдается увеличение количества ожогов.

Самая частая причина ожогов — контакт с горячей жидкостью и пламенем, с

пектрическим током. Среди детей с ожогами случаи обваривания со­ставляют 54 %.

В зависимости от этиологического фактора различают ожоги термические, . _1ектрические, химические и лучевые. Термические ожоги лица горячей водой _или маслом возникают в результате выливания их на себя. Это случается чаще с кетьми 1-3 лет (рис. 254). Ожоги пламенем, бензином возникают у подростков, которые имеют дело с техникой, изучают строение разных взрывных устройств и _т. п. (рис. 255).

Ожоги у детей имеют свою специфику, связанную с анатомо-физиологически-ми особенностями строения детского организма в целом и челюстно-лицевой об­ласти — в частности. То, что отличает детский организм (диспропорция роста ске­лета, меньшая площадь кожи, ограниченные компенсаторные возможности дыха­тельной системы, повышенный обмен веществ, высокая потребность тканей в кис­лороде), обусловливает развитие ожогового шока при меньших размерах площади ожогов, чем у взрослых. У детей для определения площади ожогов используют модифицированное для каждой возрастной группы "правило девятки" (рис. 256), то есть площадь каждой анатомической области в процентах составляет число 9.

Соотношение площади поверхности отдельных анатомических областей тела у детей разного возраста приведено ниже (табл. 9).

Для ожогов лица у детей характерным (то есть отличающим их от ожогов дру­гой локализации) является то, что при одинаковой температуре и экспозиции они более глубокие, это обусловлено строением кожи ребенка (тонким роговым слоем), хорошо развитой сетью капилляров. Часто ожоги лица у детей сочетают­ся с ожогами тканей полости рта, что может вызвать ожоги тканей слизистой обо­лочки дыхательных путей и пищевода с последующим их стенозом; при наличии ожогов отек тканей у детей всегда выражен и быстро нарастает, особенно на ве­ках; на лице наблюдается неравномерность поражения различных отделов по глубине (нос, уши, надбровные дуги — чаще IV степени, носогубные складки — II степени, веки — I степени), то есть выступающие над общей поверхностью час-

Таблица 9. Площадь (%) отдельных анатомических участков тела у детей разного возраста (по C.Lund, N. Browder)

Раздел9

I ревматические повреждении п^анеи и иршпи,

Рис. 254.Рубцовая деформация правого крыла носа, верхней и нижней губ право­сторонняя микростома после ожога кипя­щим маслом

1 год

Рис. 256.Определение площади ожогов у детей по "правилу девятки"

ти лица больше контактируют с фактором, вызывающим ожог (рис. 257-259).

Местные проявления термических ожоговв зависимости от глубины пораже­ния характеризуются по степеням:

I степень — выраженная гиперемия кожных покровов, образование ненапря­женных цельных пузырьков, содержащих светло-желтого цвета блестящую жид­кость. При ожоге I степени происходит отслоение эпидермиса, отек тканей, повы­шение проницаемости капилляров, увеличение выхода плазмы. В маленьких пу­зырьках жидкость может всосаться назад, а в больших — нет, что определяется характеристиками саморегуляции тканей. Состав жидкости небольших пузырь-

Рис. 257.Ребенок с выраженной рубцовой деформацией лица и контрактурой шеи (ожог кипящим маслом в возрасте 2 лет)

Рис. 258.Тот же ребенок после устранения контрактуры шеи и формирования нижней губы, верхнего и нижнего преддверия рта

^ис. 259.Ребенок с послеожоговыми ке­лоидными рубцами, повлекшими деформа­цию нижней губы и контрактуру шеи

ков положительно влияет на течение ра­невого процесса, а в значительных по размерам пузырях имеет отрицательное влияние. В ранние сроки после ожога отслоенный, но не травмированный эпи­дермис защищает от высыхания подле­жащие слои дермы, поэтому иссекать его над пузырьком не следует. В после­дующем большие пузыри освобождают от их содержимого, сохраняя этот слой.

II степень характеризуется более глубоким поражением эпидермиса и значительным экссудативным воспале­нием. Следствием этого процесса явля­ется отслоение эпидермиса и формиро­вание пузырей. Они содержат прозрач­ную желтую жидкость, по составу по­добную плазме, которая со временем становится желеобразной. Воспаление серозное и редко сопровождается нагно­ением. Эпителизация происходит за счет клеток основного слоя и придатков кожи. Иногда на месте ожога остается гиперпигментация.

IIIстепень делится на две подгруппы — А и Б. Для врача очень важно опреде­лить степень ожога — IIIА или IIIБ, поскольку лечение их отличается и ре­зультат после заживления будет раз­ным.

При ожогах III А степени возникает частичный некроз кожи с сохранением росткового слоя эпидермиса и ее дери­ватов. Поэтому именно при этой степе­ни ожога возможно полное восстановле­ние поврежденной поверхности кожи.

Клинически наблюдаются большие, чаще поврежденные пузыри, имеющие розовое дно, чувствительность которого незначительно снижена. При этой сте­пени поражения на месте поврежденных пузырей возможно образование струпа. Если пузырь цел, то он содержит жид­кость желтого цвета.

При ожоге IIIБ степени погибают все слои кожи, поэтому возможность

Травматически

е повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

островковой эпителизации исключена. Образуются пузыри, заполненные гемор­рагическим содержимым. Если пузырь поврежден, дно ожоговой раны сухое, тусклое, белое, болевая чувствительность его резко снижена или даже отсутству­ет. Струп желтого, серого и всех оттенков коричневого цвета.

IV степень ожогов самая тяжелая, поскольку при ней погибает не только собственно кожа, но и подлежащие ткани - подкожная жировая клетчатка, мыш­цы, кости. Эта степень характеризуется образованием ожогового струпа разной толщины, коричневого или черного цвета, участков некроза тканей. В окружаю­щих тканях возникают явления стаза крови, повышается проницаемость капил­ляров, выпотевание плазмы в ткани, что вызывает их отек.

В клинике не наблюдаются ожоги костей, поскольку с такими тяжелыми по­вреждениями дети обычно не выживают.

Химические ожогиимеют также четыре степени поражения. В отличие от термических поражений, IIIстепень не разделяется на "А" и "В". Степень ожогов зависит от концентрации и количества растворов, времени контакта и скорости нейтрализации химического вещества. У детей химические ожоги чаще возника­ют на слизистой оболочке ротовой полости в результате попытки выпить какую-то жидкость. Ожоги слизистой оболочки ротовой полости обычно поверхност­ные. Глубокие ожоги ее возможны только при высокой концентрации разных хи­мических растворов. Такой тип ожогов слизистой оболочки ротовой полости воз­никает в результате контакта тканей с уксусной эссенцией, концентрированным раствором или кристаллами перманганата калия, ацетоном, раствором хлора, "Белизной", моющими жидкостями "Мистер Мускул", "Ёрш" и т. п. Эти пораже­ния опасны в связи с возможностью развития ожогов слизистой оболочки пище­вода, а в дальнейшем — и стриктуры его и кардиального отдела желудка.

Химические ожоги кожи наблюдаются значительно реже, чем термические. Дети могут получить их на уроках химии при проведении опытов с кислотами, если они случайно разбрызгаются. При ожогах кислотой ткани кожи обезвожи­ваются, что вызывает коагуляцию тканевых белков. В месте контакта с кислотой образуется плотный сухой струп, имеющий четкие границы с полоской гипере­мии по периферии. Струп углублен в кожу. Щелочи, в отличие от кислот, раство­ряют и эмульгируют жиры кожи, в результате чего происходит быстрое наруше­ние целостности кожных покровов. Щелочи вызывают образование влажного некроза, поэтому струп рыхлый, грязно-белого цвета, в тканях не формируется демаркационный вал.

Лучевые ожогикожи у детей чаше вызывает ультрафиолетовое излучение (при длительном пребывании на солнце, не защищая лицо; рис. 260), реже — про­никающая радиация (при получении лучевого лечения или пребывании в зоне радиационного облучения).

Лучевые ожоги характеризуются фазностью течения (первичная реакция, скрытый период, период гиперемии и начала отека тканей, период пузырей и пе­риод некрозов).

При первичной реакции, имеющей рефлекторный характер, появляется эри­тема, сопровождающаяся ощущением жжения. Потом возникают общая сла­бость, головная боль, тошнота, рвота. Этот период продолжается несколько ча­сов, после чего наступает скрытый период. Для него характерно образование пу-

Рис. 260.Ребенок с ожогом кожи лица I степени лучами солнца (недозированное пребывание на солнце в коляске)

Рис. 261.Пациент с большой площадью ожога пламенем кожи лица, шеи, туловища, конечностей

Раздел 9

Ожоговая болезнь

Для ожоговой болезни характерны такие стадии: шок, токсемия, инфекцион­ные осложнения.

Наблюдается обратно пропорциональная зависимость течения ожоговой бо­лезни от возраста ребенка: чем он младше, тем тяжелее течение болезни. У 5-7 % детей с ожогами может развиваться так называемая ожоговая энцефалопатия, которая относится к серьезным органным осложнениям со стороны центральной нервной системы.

Существенную роль в патогенезе отека мозга при ожогах играет шок с после­дующим развитием нарушения кровообращения и обмена веществ.

Ожоговый шоку детей обычно развивается при поверхностных ожогах, охва­тывающих свыше 10 % поверхности тела, и глубоких ожогах менее 5 % поверх­ности тела. Течение шока у детей тяжелее, чем у взрослых, и быстрее переходит в тяжелую клиническую форму.

Ожоговый шок является разновидностью травматического. У детей ожоговый шок чаще приобретает декомпенсированный характер, поскольку ведущая роль в патогенезе его принадлежит нарушениям функции нервной системы. В начале заболевания нервно-болевые импульсы вызывают перенапряжение, а в дальней­шем — истощение центральной нервной системы, которая у детей находится в стадии формирования и особенно чувствительна к раздражителям. У детей с большой площадью пораженных тканей и при неадекватном лечении возможно развитие шока, клиническим симптомом которого в первую очередь является не­адекватность поведения: они не плачут, бледные, вялые и адинамичные. Наблю­дается цианоз кожи и слизистых оболочек, мышечное дрожание, конечности хо­лодные. Затем возникают жажда, рвота, судороги.

Далее стадия ожоговой болезни — ожоговая токсемия— является след­ствием всасывания и распространения в организме продуктов денатурации и рас­пада собственных тканевых белков. Клинически это проявляется повышением температуры тела, полиурией, постепенным развитием анемии. Такие симптомы возникают при распространенных ожогах III степени, охватывающих свыше 7-8 % площади тела. Поверхностные ожоги (I-II степени) даже с большой пло­щадью поражения, если они заживают без нагноения, не сопровождаются клини­ческими признаками токсемии.

Инфекционные осложненияпроявляются в трех видах - ожоговая интокси­кация, ожоговое истощение, ожоговый сепсис.

Ожоговая интоксикация развивается как следствие последующего всасыва­ния микробных токсинов и продуктов распада тканей на фоне адекватной реак­тивности организма. Ожоговое истощение является продолжением интоксика­ции, но на фоне значительного снижения иммунологической реактивности. Про­является оно анемией, снижением массы тела, замедлением репаративних про­цессов. Тяжелые формы истощения клинически ничем не отличаются от ожого­вого сепсиса, который при неадекватном и неэффективном лечении может закон­читься летально.

Лечение ожогов

Дети с ожогами лечатся у комбустиолога в специализированных ожоговых

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-пицевой области

пах Врач-стоматолог обычно оказывает первую помощь, предусматривающую "безболивание и первичную антисептическую обработку ожоговой поверхности. ° Первая и неотложная помощь при термических поражениях:

1) забрать ребенка от термического очага или вынести его из опасной зоны и ппекоатить действие термического фактора;

2) ее in необходимо, восстановить проходимость дыхательных путей (удалить глизь рвотные массы, мобилизовать вперед язык при его западении);

3) охладить обожженные участки лица повязками с холодной водой или охлаж-яаюшими препаратами ("Tensocold"), крпокомпрессами ("Comprigel", "Articare");

4) при выраженной болевой реакции и больших участках ожогов ввести обез­боливающие препараты (наркотические анальгетики);

5) наложить на раневые поверхности стерильные повязки.
Противошоковую терапию необходимо проводить всем детям с площадью

ожогов свыше 10 % поверхности тела и детям до трех лет с ожогами свыше 5 % поверхности тела.

Схема противошоковой терапии:

1. Оксигенотераиия (дыхание увлажненным кислородом).

2 Инфузионная терапия (введение растворов новокаина 0,1 % по 10мл на 1кг массы тела ребенка, а также смесей: 20 % раствора глюкозы, 5 % аскорбиновой кислоты, тиамина, пиридоксина гидрохлорида, коргликона или строфантина, гидрокортизона или преднизолона, инсулина).

3 Обезболивающие, сердечные и другие средства (25 % раствор анальгина, 1 % раствор димедрола, 2,5 % раствор пипольфена, нейролептик (дроперидол) 0,5мл на 1 кг массы тела).

4. Витаминотерапия (витамины группы В, С).

5. Антибиотики широкого спектра действия.

6. Щелочные воды, диета, предотвращающая брожение в кишечнике и метео­ризм.

Ожоговые раны на лице практически всегда лечат открытым спосооом. иора-ботка их должна быть максимально щадящей. Перед обработкой и перевязкой у детей проводят седативную подготовку или общее обезболивание.

Лечение ожогов I степени несложное и включает применение мазей, кремов, имеющих в своем составе антиоксиданты ("Эрисод", "Ресод", "Дибунол", "Лика-пантин", гепариновая мазь). Через 1-3 сут воспалительная реакция угасает, уменьшается отек тканей и гиперемия.

При ожогах II степени целые пузыри не вскрывают, а напряженные надсека­ют возле основания. Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками (раст­вор танина, перманганата калия, эктакридина лактат, фурацилин, ротокан, хлор-гексидин, диоксидин, йодовидон, йодопирон). В первой фазе раневого процесса раневые поверхности смазывают адсорбирующими экссудат мазями ("Левоми-коль", "Левосин", Талагран"). Во второй фазе для ускорения отторжения некротизированной кожи используют ферменты и содержащие их препараты (трипсин, химотрипсин, ируксол, террилптин и т. п.), после чего применяют геле-вые сорбенты - Телевин", "Дебризан", "Целосорб", "Альгипор". Мази наклады­вают на лицо 2-4 раза в сутки. При этом образуются ожоговые струпья коричне­вого цвета, которые должны отпасть самостоятельно.

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевои оолачи

Рис. 262.Послеожоговая правосторонняя Рис. 263.После оперативного вмешатель-

микростомия ства у того же ребенка

При глубоких ожогах III А степени местное лечение первой фазы раневого процесса заключается в использовании гиперосмолярных препаратов, в состав которых входят полиэтиленоксиды и проксанол (мазь "Диоксидиновая", "Лево-син", "Левомиколь", "Нитацид", "Диоксизоль", "Офлотримол-П"). Демаркацион­ный вал при этих ожогах образуется к концу первой недели, поэтому некрэкто-мию у детей следует выполнять не позже 7-8-х суток, повторную — с 9-10-х су­ток после очистки раневой поверхности. Далее раневую поверхность готовят к свободной пересадке кожи или к закрытию ее посредством местнопластических приемов: перемещением лоскутов по Шимановскому, лоскутами на ножке из ок­ружающих участков, лоскутами на сосудистых ножках и т. п. С этой целью ис­пользуют стимулирующие рост грануляций мази ("Альгипор", "Комбутек", мазь Вишневского, Конькова). С развитием биотехнологических методов в настоящее время восстановление кожного покрова можно осуществить путем выращивания ипересадки многослойных аутологических кератиноцитов, аллогенных керати-ноцитов, фибробластов; использования композиций, составной частью которых является губка с внеклеточным матриксом дермы.

При ожогах химическими веществами для обработки поверхности использу­ют средства, нейтрализущие это вещество: если ожог вызван кислотой или соля­ми металлов (азотнокислое серебро, медный купорос, хлористый цинк) — 5 % раствор соды, щелочами — слабые растворы лимонной или борной кислоты (1 чайная ложка на 1 стакан воды), перманганат калия, если известью — раствор глюкозы. Применять их нужно в виде аппликаций.

Образующиеся в результате ожогов гипертрофические и келоидные рубцы участков ротовой щели, ноздрей, век могут вызывать микростомию, синехии, вы­ворот век, опущение угла рта (рис. 262, 263). Чтобы предотвратить это, поверх­ность рубцов обрабатывают эластопротекторными мазями типа контрактубекс, ворен, цепан, а также широко используют физпроцедуры — электрофорез лида-зы, фонофорез гидрокортизона, парафиновые и озокеритовые аппликации, ге­лий-неоновое облучение, массаж, миогимнастику.

Электроожоги.Среди ожогов лица у детей 7 % составляют электроожоги. Электроожоги чаще ограничены по площади, но глубокие, что связано с малой толщиной мягких тканей и высоким сопротивлением костей лица, черепа (рис. 264). У детей младшего возраста они обычно возникают в результате введения в

полость рта электрических проводов (шнура от электроприборов, обнажен­ных проводов). Различают прямое и непрямое, специфическое и неспецифи­ческое действие тока.

Специфическое действие проявляет­ся биологическим, электрохимическим, тепловым, механическим эффектами.

• ⇐ Назад
• 45
• 46
• 47
• 48
• 49
• 50
• 515253
• 54
• 55
• 56
• 57
• 58
• 59
• 60
• Далее ⇒