Истины, не лежащие на поверхности: об истоках научной медицины
Медицинский факультет Венского университета сыграл ключевую роль в попытках объединения знаний, предпринимавшихся на рубеже XIX–XX веков. Зигмунд Фрейд и Артур Шницлер учились там, а Густав Климт был близко знаком с сотрудниками этого факультета и прислушивался к их мнению о науке и искусстве. Помимо этих общекультурных достижений, венская школа установила стандарты научной медицины, не утратившие актуальности и сейчас.
Сегодня, когда пациент приходит к врачу с жалобой на одышку, врач прикладывает стетоскоп к его груди и прислушивается к звукам в легких при дыхании. Если врач слышит хрипы, вызываемые мокротой в легких, он может заподозрить сердечную недостаточность. Чтобы проверить это, врач стучит по грудной клетке и прислушивается к отголоскам, которые при сердечной недостаточности оказываются приглушенными. Затем врач снова прибегает к стетоскопу, на сей раз проверяя сердцебиение на предмет несвоевременных сокращений, которые могут свидетельствовать об аритмии, и шумов, которые могут указывать на нарушения работы митрального или аортального клапана. Метод перкуссии, усовершенствованный около века назад на медицинском факультете Венского университета, позволяет диагностировать заболевания сердца или легких с помощью простых инструментов. Он сводится к выявлению неочевидных патологических процессов, скрывающихся за очевидными симптомами.
До XVIII века европейская медицина оставалась во многом ненаучной. В изучении болезней в то время опирались на сведения, сообщаемые пациентами, и наблюдения лечащих врачей. В то время естественные и гуманитарные науки еще не сформировали двух отдельных культур, и медицинская степень ценилась не только за врачебную квалификацию, но и за общий уровень знаний и культуры, поощряемый в будущих врачах. Обучение медицине считалось лучшим путем к познанию природы, поэтому некоторые великие французские мыслители эпохи Просвещения (Дидро, Вольтер, Руссо) обучались медицине.
Характерный для обучения врачей в XVIII веке упор не только на медицинскую науку, но и на общий культурный уровень был связан с тем, что многие медики тогда следовали принципам, определенным более 2 тыс. лет назад Гиппократом и систематизированным около 170 года Галеном. Чтобы разобраться в анатомии, Гален препарировал обезьян. Это позволило ему сделать ряд замечательных открытий, в частности – о роли нервов в управлении мышцами. Но кое в чем Гален заблуждался. Так, вслед за Гиппократом он утверждал, что болезни возникают не из-за неисправной работы тех или иных систем организма, а из-за нарушения равновесия четырех “соков”: крови, слизи, желтой и черной желчи. Более того, Гален полагал, что эти “соки” управляют не только физиологическими, но и психическими функциями (например, считалось, что избыток черной желчи вызывает депрессию).
Соответственно, в центре внимания врачей находился не источник симптомов, а организм в целом, и лечение было нацелено на восстановление баланса четырех “соков”, в частности путем кровопусканий или очищения кишечника с помощью слабительного[7]. Поводы усомниться в этих воззрениях возникали неоднократно, например после анатомических исследований Андреаса Везалия в 40‑х годах XVI века, или открытия в 1616 году кровообращения Уильямом Гарвеем, или работ Джованни Баттистой Морганьи, заложившего в XVIII веке основы патологической анатомии. Тем не менее вплоть до начала XIX века некоторые идеи Галена продолжали влиять как на обучение медицине, так и на клиническую практику.
Существенный шаг в сторону научно обоснованной медицины был сделан во Франции после революции, когда исчезли ограничения на деятельность врачей, в частности на проведение вскрытий. Отмена этих ограничений позволила французским терапевтам, хирургам и биологам перестроить систему подготовки врачей и реформировать методы медицины, сделав прохождение практики в больнице или клинике обязательной составляющей медицинского образования.
Парижскую школу медицины в то время возглавлял Жан-Николя Корвизар де Маре, личный врач Наполеона. Он одним из первых медиков стал практиковать перкуссию (выстукивание груди) как диагностический прием для отличения пневмонии от сердечной недостаточности, также способной вызывать отек легких. Огромный вклад в развитие французской медицины внесли еще трое врачей: Мари Франсуа Ксавье Биша, Рене Лаэннек и Филипп Пинель. Биша стал одним из первых европейских патологов, кто подчеркивал значение представлений о человеческой анатомии для практической медицины. Он открыл, что каждый орган состоит из нескольких типов тканей, то есть совокупностей клеток, выполняющих общие функции. Биша доказывал, что болезни поражают определенные ткани определенных органов. Лаэннек изобрел стетоскоп и с его помощью описал нарушения сердцебиения, связывая их с анатомическими особенностями, обнаруженными при вскрытии. Пинель стал основателем психиатрии как медицинской дисциплины. Он внедрил гуманные, психологически обоснованные принципы заботы о душевнобольных и стремился в психотерапевтических целях налаживать с ними личные отношения. Пинель доказывал медицинскую природу душевных болезней и утверждал, что они развиваются у людей, наследственно предрасположенных к таким заболеваниям, в условиях чрезмерного социального или психологического стресса. Эти взгляды близки к современным представлениям об этиологии большинства психических расстройств.
Становлению новой науки во Франции способствовали централизованная система образования с высокими требованиями к обучающимся и выдающиеся достижения французских биологов и медиков. Именно парижская школа установила основные принципы медицинской науки и клинической практики, определившие развитие европейской медицины в первой половине XIX века.
Несмотря на блестящее начало и появление таких гигантов, как Клод Бернар и Луи Пастер, после 40‑х годов XIX века во Франции начался упадок клинической медицины. Возможно, он был связан с политической реакцией во времена Июльской монархии Луи Филиппа и Второй империи Наполеона III. В централизованной французской системе образования начался застой, который мешал применению творческого подхода и вызывал снижение уровня научных исследований. Историк Эрвин Аккеркнехт отмечает, что к середине XIX века французская медицина “утратила запал” и “загнала себя в тупик”[8].
Из-за утраты французской медициной и медицинским образованием духа новаторства произошел массовый отток иностранных студентов-медиков из Парижа в Вену и другие германоязычные города, где открывались ориентированные на исследования университеты и научные институты нового типа. Этот процесс сопровождался развитием лабораторной медицины. В отличие от парижских, основные больницы в немецкоговорящих странах с середины XVIII века входили в состав университетов. В Вене вся клиническая практика включалась в учебную программу университета и должна была соответствовать его стандартам качества. К середине XIX века Венский университет превратился в крупнейший и известнейший из немецкоязычных, а его медицинский факультет стал, возможно, лучшим в Европе. Лишь Берлин мог с соперничать с Веной.
Первые шаги к научной медицине были предприняты в Вене столетием раньше, когда императрица Мария Терезия провела реорганизацию Венского университета. Императрица и ее сын Иосиф II поощряли развитие медицины, считая медицинское образование и здравоохранение необходимыми условиями благополучия государства. Императрица искала по всей Европе медика, которому можно было доверить руководство новым медицинским факультетом Венского университета, и в 1745 году пригласила на эту должность великого голландского врача Герарда ван Свитена. Он основал первую венскую медицинскую школу. Австрийская медицина стала превращаться из знахарства, основанного на философии гуманистов, идеях Гиппократа и Галена, в практическую дисциплину, основанную на естественнонаучном методе.
В 1783 году Иосиф II приказал построить для медицинского факультета подобающий комплекс зданий, а в 1784 году Андреас Йозеф фон Штифт, преемник ван Свитена, открыл Венскую общую больницу. Небольшие городские лечебницы были закрыты, и все медицинские структуры сосредоточились в одном комплексе, включавшем главное здание, родильный дом, больницу для младенцев, лазарет и психиатрическую лечебницу. Венская общая больница стала крупнейшим и современнейшим медицинским учреждением в Европе. Работавший в Берлине Рудольф фон Вирхов, отец клеточной патологии, называл медицинский факультет Венского университета “Меккой медицины”.
В 1844 году руководство факультетом перешло от Штифта к Карлу фон Рокитанскому (рис. 2–1 ), который внедрял в биологию и медицину новаторские принципы и подходы. Вдохновляясь идеей Дарвина о том, что людей наряду с другими животными следует изучать как биологических существ, Рокитанский за следующие 30 лет поставил изучение медицины в Венском университете на научную основу, основав вторую венскую школу. Это обеспечивалось методичным поиском связей клинических наблюдений с результатами вскрытий. В Париже практикующий врач был сам себе патологоанатомом. В результате врачи проводили слишком мало вскрытий, чтобы стать подлинными профессионалами в диагностике. Рокитанский же развел клиническую медицину и патологическую анатомию и отдал руководство отделениями профессионалам. Пациентом при жизни занимался сотрудник клинического отделения, а после смерти – патологоанатом; затем оба врача совместно анализировали результаты.
Успеху этого начинания способствовали два фактора. Во-первых, тело каждого пациента, умиравшего в Венской общей больнице, вскрывали под руководством единственного патологоанатома. В 1844 году эту должность занял Рокитанский. Примерно за 30 лет он и его ассистенты провели около 60 тыс. вскрытий[9], накопив богатейшие знания о заболеваниях органов и тканей. Во-вторых, в Венской больнице работал выдающийся клиницист, бывший студент Рокитанского Йозеф Шкода. Его мастерство в области клинической диагностики было сравнимо с мастерством Рокитанского в области диагностики патологоанатомической. Рокитанский и Шкода сотрудничали и выработали отношение к своей работе как к общему делу, что помогло наведению мостов между специальностями.
Рис. 2–1. Карл фон Рокитанский (1804–1878).
Это тесное сотрудничество позволило венской медицинской школе связывать знания о болезнях, получаемые у больничной койки, со знаниями, получаемыми в прозекторской, и использовать методично выявляемые связи для разработки рациональных, объективных методов изучения болезней и их точной диагностики. Все это способствовало выработке новых представлений о соотношении клинических данных с патологоанатомическими.
Рокитанский был последователем итальянского патологоанатома Морганьи, спорившего с Галеном. Морганьи доказывал, что клинические симптомы возникают из-за нарушения работы определенных органов. По мнению Морганьи, чтобы разобраться в болезни, нужно было найти ее источник[10]. Кроме того, Морганьи считал, что результаты вскрытий можно использовать для проверки гипотез, выдвигаемых в ходе клинических обследований. Он внедрил новый подход к медицинской терминологии, предполагающий, что болезнь следует называть по ее биологическому источнику, по возможности – по органу, в котором она возникает. Так получили собственные названия, например, аппендицит, рак легких, сердечная недостаточность и гастрит.
Рокитанский считал, что врач, прежде чем приступать к лечению, обязан диагностировать болезнь. Точные методы диагностики не должны базироваться исключительно на осмотре пациента и оценивании симптомов, потому что те могут быть связаны с поражениями разных частей одного органа и даже с принципиально разными заболеваниями. Но нельзя основывать диагностику и лишь на результатах патологоанатомических обследований. Патологоанатомические данные нужно по возможности совмещать с данными клинических обследований.
Шкода перенял научный подход Рокитанского и использовал его при обследовании пациентов. Как специалист по заболеваниям сердца и легких, он существенно доработал приемы и теоретические основы перкуссии и аускультации (выслушивания). С помощью изобретенного Лаэннеком стетоскопа Шкода изучал шумы и другие звуки, отслеживаемые при выслушивании сердца, и после смерти пациентов устанавливал связи этих звуков с выявляемыми Рокитанским при вскрытиях повреждениями сердечной мышцы и клапанов. Кроме того, чтобы лучше разобраться в физических основах звуков, издаваемых сердцем, Шкода проводил эксперименты на трупах. Он первым смог отделить нормальные звуки, вызываемые открыванием и закрыванием сердечных клапанов, от шумов, связанных с нарушениями в их работе. Это позволило Шкоде стать не только профессионалом выслушивания звуков сердца, но и выдающимся интерпретатором анатомического и патологического значения этих звуков и установить для аускультации стандарты, принятые и по сей день.
Так же тщательно Шкода подходил к обследованию легких. С помощью стетоскопа он прислушивался к дыханию пациентов, совмещая этот метод с приемами аускультации, которые разработал ранее другой венский врач, Леопольд Ауэнбруггер: постукивая по грудной клетке и обращая внимание на звуки, которые могут свидетельствовать об отеке. Точность диагнозов Шкоды принесла ему славу основателя современной клинической диагностики. “Благодаря Шкоде медицинская диагностика… достигла такого уровня достоверности, который нельзя было и вообразить”, – пишет Эрна Лески[11]. Большинство заболеваний, вызываемых повреждениями сердечных клапанов, и по сей день первоначально диагностируются при обследовании посредством выслушивания с помощью стетоскопа и интерпретации отмечаемых звуков на основе критериев, разработанных Шкодой.
Сотрудничая со Шкодой, Рокитанский достиг зенита своей славы. В 1849 году началась публикация его главного труда – трехтомного “Учебника патологической анатомии”, первого полноценного учебника по этому предмету. Здесь Рокитанский подчеркивал, что разобраться в уже развившейся болезни и найти средства для ее излечения можно лишь посредством изучения ее происхождения и естественных причин.
Эти достижения привели к небывалому притоку на медицинский факультет Венского университета иностранных студентов. Особенно много среди них было американцев: их привлекала не только репутация факультета, но и доступность трупов для патологоанатомических исследований. В то время в США качество медицинского образования было невысоким, а возможности практики ограничены. Паломничеству способствовало и то, что Рокитанский возглавлял медицинский факультет в период, когда строилась Рингштрассе и шли другие преобразования, сделавшие Вену одним из красивейших городов Европы.
Историки философии Аллан Яник и Стивен Тулмин утверждают, что США во многом обязаны нынешним лидерством в области медицинских наук тысячам американских студентов-медиков, учившихся в Вене. Среди них были и основатели американской университетской медицины Уильям Ослер, Уильям Холстед и Харви Кушинг.
Венская медицинская школа повлияла на множество людей. Благодаря Рокитанскому патологическая анатомия стала основой медицинской науки и образования не только в Австрии, но и во всех странах Запада. Рокитанский и его коллеги отстаивали идеи, составившие фундамент современной научной медицины. Они доказывали, что медицинские исследования и клиническая практика неотделимы друг от друга и взаимозависимы, что пациент – это поставленный природой эксперимент, что больничная палата должна быть лабораторией для врача, а больница – домом для студентов. Кроме того, сравнивая стадии болезней, Рокитанский и Шкода заложили научную основу представлений о патогенезе – идею, что болезнь естественным образом проходит ряд этапов.
Рокитанский применил в медицине принцип Анаксагора (V век до н. э.): “Явления – это наблюдаемые проявления скрытого”[12]. Как утверждал Рокитанский, чтобы узнать истину, нужно искать глубже того, что лежит на поверхности. Эта идея была востребована в неврологии, психиатрии, психоанализе и литературе, куда ее привнесли Теодор Мейнерт и Рихард фон Крафт-Эбинг – напрямую и через их влияние на Йозефа Брейера, Зигмунда Фрейда и Артура Шницлера. Для венского модерна оказалось важным влияние Рокитанского, которое распространилось через его ассистента, Эмиля Цуккеркандля, на Климта и венских экспрессионистов.
Кроме того, как президент Императорской академии наук и советник по медицине при Министерстве внутренних дел, Рокитанский стал для Вены главным выразителем позиций науки, убедительно доказывавшим оправданность освобождения научных исследований от политического вмешательства. Когда император Франц Иосиф назначил его членом верхней палаты парламента, Рокитанский стал публичной фигурой. Он был красноречивым оратором и пользовался широким влиянием. Еще долгое время после смерти Рокитанского не только медицина, но и культура Вены находилась под влиянием его взглядов.
Глава 3
Салон Берты Цуккеркандль
В Вене рубежа XIX–XX веков художники, писатели, врачи, ученые и журналисты поразительно тесно общались друг с другом – в отличие от интеллектуальных элит Нью-Йорка, Лондона, Парижа и Берлина, представители которых (за редкими исключениями, вроде группы “Блумсбери”) оставались сравнительно замкнутыми в своих кружках.
Австрийских гимназистов прекрасно обучали и гуманитарным, и естественным наукам, поэтому у них формировался широкий круг интересов. Гимназическое образование помогало наводить мосты между естественными науками, гуманитарными науками и искусством. Как отмечает Кете Шпрингер, это проявилось, в частности, в энтузиазме, с которым философы из Венского кружка позднее рассуждали о возможности объединения вначале естественных наук, а затем и наук вообще[13].
Кроме того, в Вене был только один крупный университет, расстояние между зданиями которого и Общей больницей легко было преодолеть пешком. Те, кто встречался в Венском университете, нередко продолжали беседу в кафе, таких как “Гринштайдль” или “Централь”.
Творческой активности также помогало свободное взаимодействие между евреями и неевреями. Вклад евреев в культуру Вены рубежа веков оказался даже большим, чем в культуру “золотого века” мавританской Испании (VIII–XII столетия). Взаимодействие венских христиан и иудеев продолжилось и в начале XX века, когда в Австрии возобновилась дискриминация евреев, затруднявшая их поступление на государственную службу и участие во многих сферах общественной жизни.
Кроме того, у венцев имелись салоны, где интеллектуалы и художники могли делиться идеями и общаться с представителями деловой и профессиональной элиты. Хозяйками этих клубов нередко были еврейки. Особенно важную роль для венских писателей, художников и ученых играл салон Берты Цуккеркандль (рис. 3–1 ) – одаренной писательницы, влиятельного художественного критика, одного из учредителей Зальцбургского музыкального фестиваля. Она обучалась биологии, в том числе дарвинистской, и была замужем за анатомом Эмилем Цуккеркандлем, ассистентом Рокитанского (рис. 3–2 ).
Рис. 3–1. Берта Цуккеркандль (1864–1945).
Берта Цуккеркандль знала всех видных венцев своего времени. “На моем диване Австрия оживает”, – писала она[14]. Среди ее знакомых был Фрейд. “Король вальсов” Иоганн Штраус-младший называл Берту Цуккеркандль “самой изумительной и остроумной женщиной Вены”[15]. Артур Шницлер благодаря ей познакомился с великим театральным режиссером Максом Рейнхардтом и композитором Густавом Малером. У Берты Цуккеркандль Малер встретил свою будущую жену Альму Шиндлер. Частым гостем салона был Климт. Приходили биологи и медики: психиатры Рихард фон Крафт-Эбинг и Юлиус Вагнер-Яурегг, хирурги Теодор Бильрот и Отто Цуккеркандль (брат Эмиля).
Отец Берты Цуккеркандль Мориц Шепс издавал ведущую венскую либеральную газету “Нойес винер тагблатт” и был главным советником кронпринца Рудольфа (наследника австро-венгерского престола, увы, покончившего с собой в 1889 году). В 1901 году Шепс, обожавший естественные науки, начал печатать первый в Австрии научно-популярный журнал – “Дас виссен фюр алле” (“Знания для всех”). В доме Шепсов не иссякал поток гостей – интеллектуалов и государственных деятелей. Про Берту говорили, что она унаследовала не только любознательность и манеры, но и связи в обществе, мало кому доступные в столь молодом возрасте. Она оставалась хозяйкой салона с момента своего замужества в 1880 году до бегства во Францию в 1938 году.
Берта Цуккеркандль была горячей поборницей модернизма. Она в числе первых стала коллекционировать произведения нового искусства, а также покупать “характерные головы” Франца Ксавера Мессершмидта – скульптора, опередившего свое время в использовании гиперболизации для изображения состояний психики. Она успешно защищала творчество Климта в своей колонке “Искусство и культура”, и именно у нее в гостях группа художников-модернистов во главе с Климтом начала обсуждать идею сецессиона – разрыва с консервативным Кюнстлерхаусом, главным объединением венских художников того времени. Влияние Берты Цуккеркандль простиралось далеко за пределы австрийской столицы. Ее сестра Софи вышла замуж за Поля Клемансо, брата будущего премьер-министра Франции. Через сестру Берта подружилась с Роденом и другими парижскими мастерами.
Рис. 3–2. Эмиль Цуккеркандль (1849–1910).
Берта Цуккеркандль была обязана своим влиянием двум обстоятельствам. Во-первых, она искренне интересовалась людьми. Во-вторых, она была успешным художественным и литературным критиком с хорошими связями и охотно помогала тем, чье дарование ценила. Ее семья активно содействовала успеху Климта. Брат Эмиля Цуккеркандля Виктор, коллекционер, владел картиной Климта “Афина Паллада” и многими из его известных пейзажей. Кроме того, Берта Цуккеркандль помогала финансированию строительства зданий для Венского сецессиона. Освободившись от ограничений, накладываемых правилами Кюнстлерхауса, группа ежегодно стала проводить выставки, где демонстрировались работы не только молодых австрийцев, но и художников из других стран Европы[16].
Свободный обмен идеями был неотъемлемой составляющей салона. Его хозяйка интересовалась биологией и неплохо в ней разбиралась. Ее увлекала работа мужа и его коллег, и она была знакома с трудами Рокитанского и медиков его круга, к числу которых принадлежал ее муж. Эмиль Цуккеркандль был блестящим лектором, и его лекции по анатомии пользовались исключительной популярностью. И Берта, и ее муж наставляли Климта в биологии и познакомили его с идеями Дарвина и Рокитанского.
Эмиль Цуккеркандль родился в 1849 году в венгерском городе Дьер и учился в Венском университете. В 1873 году Рокитанский сделал его своим ассистентом на занятиях по патологической анатомии. В 1888 году Цуккеркандль возглавил кафедру анатомии, которой заведовал до самой смерти (1910). Круг профессиональных интересов Цуккеркандля был довольно широк. Он внес ощутимый вклад в изучение анатомии носоглотки, скелета лица, органов слуха и головного мозга. Некоторые открытия Цуккеркандля теперь носят его имя, в том числе тела Цуккеркандля (скопления ткани, связанные с автономной нервной системой) и извилина Цуккеркандля (тонкий слой серого вещества в передней части коры больших полушарий).
Цуккеркандль приглашал Климта на проводимые им вскрытия. Из сделанных тогда наблюдений Климт и почерпнул глубокие знания об устройстве тела. Вдохновившись открытиями Цуккеркандля, Климт организовал ряд лекций, которые тот прочитал аудитории, состоявшей из художников, писателей и музыкантов, познакомив их, в частности, с одним из величайших таинств жизни: процессом оплодотворения яйцеклетки и ее превращения в зародыш и далее в младенца. Берта Цуккеркандль описывает в автобиографии, как ее муж открывал художникам мир, превосходивший их фантазии. В затемненном зале он проецировал на экран слайды с микроскопическими окрашенными препаратами ткани, вводя слушателей в царство клеток: “Капля крови или кусочек мозгового вещества переносят нас в сказочный мир”[17].
Помимо эмбриологии, Цуккеркандль познакомил Климта с дарвиновской теорией: соответствующие мотивы встречаются на многих полотнах художника. Его смелые изображения обнаженных женщин, по мнению искусствоведа Эмили Браун, указывают на влияние биологической науки: “После Дарвина образ обнаженного тела в живописи стал откровенно выражать характеристики вида, подчиняющегося тем же законам размножения, что и любой другой”[18].
Этот взгляд очевиден в одной из картин Климта, получивших скандальную известность – “Надежда I” (рис. I–5 ). Эмили Браун отметила, что темно-синее существо, извивающееся за большим животом женщины и напоминающее древнее морское животное, служит отражением господствовавшего в то время представления о том, что развитие эмбриона повторяет ход человеческой эволюции. Концепция “онтогенез повторяет филогенез”, сформулированная немецким биологом Эрнстом Геккелем, выросла из открытия того, что у человеческого эмбриона на ранних стадиях развития имеются утрачиваемые впоследствии жабры и хвост, напоминающие таковые у наших древних рыбообразных предков. Точно так же, как убежденный дарвинист Фрейд предлагает задуматься о сохранившейся у нас древней силе полового влечения, Климт предлагает зрителю задуматься о размножении и развитии человека в свете эволюционных представлений.
Климт поместил биологические символы и на картину, изображающую визит Зевса в виде золотого дождя к Данае (рис. I–6 ): золотые капли и черные прямоугольники в левой части полотна, символизирующие семя, превращаются в ранние стадии развития эмбриона в правой части, символизируя зачатие.
Берта Цуккеркандль, признавая влияние естественных наук на творчество Климта, писала, что художник изображал “бесконечный цикл гибели и становления”, который, по словам Эмили Браун, “не лежит на поверхности”[19]. “Эволюционный нарратив обеспечивает Климту место в динамичном последарвиновском и дофрейдовском культурном поле”, – пишет Браун[20]. В автобиографии Берта Цуккеркандль сообщает, что именно лекции ее мужа пробудили у Климта интерес к биологии. Историк медицины Татьяна Буклияш пишет:
Берта Цуккеркандль утверждала, что цветные узоры и на картинах Климта, и в орнаментах Венских мастерских заимствованы из сокровищницы природы. Действительно, если присмотреться к полотнам Климта, написанным вскоре после 1903 года, мы увидим множество фигур, похожих на живые клетки: например… напоминающих эпителий с черными “ядрами”, окруженными беловатой “цитоплазмой”[21].
Использование Климтом биологических символов для передачи истин, не лежащих на поверхности, находит параллели и в работах Зигмунда Фрейда, Артура Шницлера, Оскара Кокошки и Эгона Шиле. Более того, работы всех пятерых неявно отдают должное Берте Цуккеркандль и ее салону, атмосфера которого поощряла ученых и художников к диалогу.
Глава 4
Истоки научной психиатрии
Модернисты считали, что в поведении человека одну из главных ролей играет бессознательное. Венская медицинская школа повлияла на формирование этих представлений в нескольких отношениях. Во-первых, она исходила из принципа биологии психики, согласно которому все психические процессы имеют биологическую основу. Во-вторых, она отстаивала идею биологической природы психических заболеваний. В-третьих, Зигмунд Фрейд, один из венцев, открыл, что человеческое поведение во многом иррационально, основано на бессознательных психических процессах, и пришел к выводу, что для понимания биологических основ бессознательного во всей его сложности необходимо сначала разработать единую теорию психики.
Та идея, что все без исключения свойства психики определяются головным мозгом, восходит еще к Гиппократу, но оставалась полузабытой до конца XVIII века, когда Франц Йозеф Галль попытался связать психологию и науку о мозге. Галль обучался на медицинском факультете Венского университета в 1781–1785 годах. После учебы он остался в Вене и стал преуспевающим врачом. Стремясь связать психологию и мозг, он выработал еще одну идею, согласно которой мозг, особенно кора больших полушарий, работает не как один орган, а как комплекс, следовательно, различные свойства психики могут быть локализованы в разных его участках. Эта идея впоследствии легла в основу биологической науки о психике.
Галль знал, что кора больших полушарий двусторонне симметрична и каждая ее половина разделена на четыре доли: лобную, височную, теменную и затылочную (рис. 14–3 ). Однако он пришел к выводу, что этого деления недостаточно для объяснения сорока с лишним психологических свойств, выделенных психологами к началу 90‑х годов XVIII века. Поэтому ученый стал “прощупывать головы сотен музыкантов, актеров, художников, а также преступников, устанавливая связи определенных костных возвышений или понижений поверхности черепа с талантами или дефектами их обладателей”[22]. Галль разделил кору больших полушарий на сорок с лишним участков, каждый из которых, по его мнению, играл роль вместилища того или иного психического свойства. Интеллектуальные свойства, например способность к состраданию, умение находить причинно-следственные связи, языковые функции, Галль связывал с лобными участками; эмоциональные, например родительскую любовь, эротизм и воинственность, – с затылочными, а сентиментальные, например надежду и духовность, – с центральной частью мозга (рис. 4–1 ).
Хотя догадка Галля о том, что все психические свойства определяются головным мозгом, впоследствии подтвердилась, его методы локализации участков, отвечающих за различные психические свойства, были глубоко несовершенны, поскольку основывались на недостоверных, по современным понятиям, данных. Галль не пытался проверять свои выводы эмпирически посредством вскрытия тел умерших пациентов и выявления связей поврежденных участков мозга с психическими дефектами. Он с недоверием относился к исследованиям патологических состояний головного мозга и полагал, что таким путем нельзя ничего узнать о нормальном поведении. При этом Галль пришел к выводу, что при использовании человеком каждого свойства психики соответствующий участок мозга увеличивается в размерах, подобно упражняемым мышцам. Он полагал, что рано или поздно упражняемые участки мозга увеличиваются настолько, что начинают давить изнутри на череп, вызывая образование шишек.
Рис. 4–1. Йозеф Галль разработал принципы френологии, приписывавшей различные психические свойства специфическим участкам мозга, исходя из кажущихся связей поведения людей с результатами обмера их черепов.
Галль изучал черепа людей, отличавшихся определенными сильными или слабыми сторонами, исключительно способных студентов, пациентов, демонстрировавших психопатическое поведение, религиозный фанатизм или обостренную сексуальность, и убедил себя в том, что с подобными особенностями связано присутствие характерных шишек на черепе. Галль приписал все психологические свойства участкам мозга, расположенным под шишками. Он пришел к убеждению, что даже самые отвлеченные и сложные психические явления, такие как осторожность, скрытность, надежда, родительская любовь, управляются строго определенными участками коры. Теперь мы знаем, что эти измышления ошибочны, хотя по сути теория Галля была верна.
Более продуктивный подход к локализации психических функций нашли представители следующего поколения врачей – французский невролог Пьер-Поль Брока и немецкий невролог Карл Вернике. Оба проводили вскрытия трупов людей, страдавших дефектами речи, и выяснили, что специфические речевые нарушения связаны с повреждениями специфических зон мозга. Тем самым оказались локализованы хотя бы органы речи. Способность понимать речь обеспечивается участком коры, расположенным ближе к затылку (в задней части верхней височной извилины левого полушария), а способность активно пользоваться речью – участком, расположенным спереди (в задней части лобной доли левого полушария). Эти зоны связаны дугообразным пучком нервных волокон.
Эти и другие открытия подтвердили гипотезу Галля о том, что психические свойства связаны с различными областями мозга, – но не тезис, будто каждому сложному свойству психики соответствует всего одна область. Данные Брока и Вернике указывали на то, что для каждой из таких функций может требоваться целая система взаимосвязанных участков мозга (рис. 4–2 ). Работы этих исследователей привели к массе открытий, в том числе к точной локализации области коры, ответственной за мышечные движения. Все эти открытия стали серьезным ударом по представлениям тех ученых, которые считали, будто кора головного мозга функционирует как единое целое и отдельные ее участки по большей части не имеют специализированных функций. Сторонники этих представлений доказывали, что утрата тех или иных психических свойств определяется не столько локализацией повреждений мозга, сколько масштабом повреждений.
Рис. 4–2. Предложенная Вернике модель сложного поведения. В сложных формах поведения, например речи, задействованы несколько взаимосвязанных участков мозга.
Карл фон Рокитанский также внес вклад в изучение головного мозга. В 1842 году, когда ему было всего 38 лет, Рокитанский открыл, что стресс и другие инстинктивные реакции определяются гипоталамусом, небольшой конусовидной структурой в глубине мозга. Рокитанский установил, что инфекции, поражающие основание мозга и задевающие гипоталамус, приводят к нарушению работы желудка и нередко вызывают в нем обширные кровотечения. Эти исследования продолжил нейрохирург Харви Кушинг. Он выяснил, что повреждения гипоталамуса приводят к стрессу, который может стать причиной язвы желудка. Впоследствии другие ученые показали, что гипоталамус управляет гипофизом и автономной нервной системой, играя ключевую роль в регуляции полового, агрессивного и оборонительного поведения, а также голода, жажды и других гомеостатических функций.
Поиском истин, не лежащих на поверхности, первым из психиатров занялся Теодор Мейнерт. Он изучал развитие головного мозга. Сравнительное исследование нервной системы человека и животных позволило ему установить, что система отделов головного мозга унаследована нами от далеких предков. Так, базальные ганглии, управляющие рефлекторными движениями, и мозжечок, необходимый для памяти о моторных навыках, у всех позвоночных довольно схожи. Кроме того, следуя Дарвину, Мейнерт предположил, что в ходе индивидуального развития эволюционно более древние отделы мозга должны формироваться первыми. Это предположение привело ученого к мысли, что примитивные структуры, расположенные глубже коры больших полушарий, управляют бессознательными, врожденными, инстинктивными функциями мозга. Мейнерт также предположил, что регуляцию инстинктивных функций осуществляет именно кора, возникшая позднее в ходе эволюции и позднее же формирующаяся в ходе индивидуального развития. Мейнерт считал кору управляющей частью мозга, ответственной за наше “я” и регулирующей сложные, сознательно осуществляемые формы поведения.
Во-вторых, сравнительный подход позволил Мейнерту обнаружить связь между исключительно крупными задними ногами кенгуру и необычайно большими размерами моторных (двигательных) проводящих путей в мозге этих животных. Так Мейнерт открыл фундаментальный принцип сенсорной и моторной репрезентации в головном мозге: размеры участка мозга, представляющего ту или иную часть тела, отражают функциональное значение этой части тела для животного.
В-третьих, Мейнерт открыл, что кора головного мозга состоит из шести слоев, образованных различными популяциями нервных клеток. Кроме того, он выяснил, что хотя число слоев на разных участках коры одинаково, типы клеток, образующих каждый слой, могут варьироваться, и разные участки могут содержать клетки различных популяций.
Открытия принесли Мейнерту международное признание. При содействии Рокитанского он сделал стремительную карьеру и вскоре возглавил отделение психиатрии Венского университета. Занимая эту должность, он применял в исследованиях мозга характерный для школы Рокитанского подход. Мейнерт настаивал, что “психиатрии следует придать черты естественнонаучной дисциплины, определив ее анатомические основы”[23]. С этой целью он прилагал массу усилий для выявления в отделах мозга специфических нарушений, вызывающих определенные психические заболевания. Инициированные Мейнертом поиски анатомических основ психических заболеваний продолжаются и сегодня.
Мейнерт не только утверждал, что истоки психических заболеваний следует искать исключительно в мозге, но и отвергал господствовавшие в то время в австрийской и германской медицине представления о том, что в основе таких заболеваний лежат необратимые дегенеративные процессы (деменции).
Открытия привели Мейнерта к двум идеям. Во-первых, предрасположенность к психическим заболеваниям может быть связана с нарушениями развития мозга. Во-вторых, как установил Филипп Пинель, некоторые психозы все же обратимы. Вторая идея прибавила Мейнерту оптимизма в отношении исходов психических заболеваний. Чтобы подчеркнуть обратимость некоторых острых психозов, обусловленных травмами мозга или отравлением токсинами, он предложил термин “аменция”. Его описание “доброкачественного”, излечимого психоза (теперь называемого аменцией Мейнерта) открыло перспективы для изучения психических болезней. По-видимому, не случайно из числа медиков, внедривших в психиатрию специфические методы активного лечения (в противоположность неспецифическим гуманным методам Пинеля), четверо были учениками Мейнерта: Йозеф Брейер и Зигмунд Фрейд (они успешно лечили психоанализом такие заболевания, как истерия), Юлиус Вагнер-Яурегг (разработал метод лечения сифилиса искусственной гипертермией), Манфред Закель (впервые применил инсулиновый шок для лечения психозов).
Рихард фон Крафт-Эбинг, сменивший Мейнерта на должности главы отделения психиатрии, избрал иной путь. Как и Мейнерт, Крафт-Эбинг проводил вскрытия для изучения головного мозга умерших пациентов и стремился связать психиатрию и неврологию. Но, в отличие от Мейнерта, он в первую очередь был врачом, а не исследователем. Психиатрию Крафт-Эбинг считал основанной преимущественно на наблюдениях описательной клинической дисциплиной, а не наукой. Поэтому он преуменьшал значение знаний о мозге для клинической психиатрии. Однако Крафт-Эбинг был не только выдающимся специалистом по описательной психиатрии и автором двух фундаментальных работ по судебной и клинической психиатрии, но и первым психиатром, сосредоточившимся на роли половой активности в обыденной жизни. Так он сделал “необсуждаемое обсуждаемым, по крайней мере в медицинских кругах, но в какой-то степени и вне их”[24].
В ставшем классическим учебнике “Половая психопатия, с обращением особого внимания на извращение полового чувства” (1886) Крафт-Эбинг описал множество форм полового поведения и отмечал значение половых инстинктов, предвосхитив психоаналитический подход. Более того, он анализировал роль половых инстинктов не только в нормальной и ненормальной половой жизни, но и в изобразительном искусстве, поэзии и других областях творчества. Для описания специфических форм полового поведения он ввел такие понятия, как садизм, мазохизм и педофилия, тем самым заложив основы современной сексопатологии[25]. Хотя учебник был первоначально опубликован на латыни (чтобы его читали медики, а не подростки, охочие до пикантных подробностей), книга, тем не менее, привлекла внимание довольно широкого круга читателей, в том числе, вероятно, тех художников и ученых, кто стремился найти хоть какое-то полезное применение выученной в гимназии латыни.
Крафт-Эбинг по праву считается одним из основателей современного подхода к изучению полового поведения. Для своего времени его труды были большим шагом вперед, хотя некоторые идеи Крафт-Эбинга противоречат современным представлениям. Гомосексуальность и другие формы половой активности, не соответствовавшие общепринятым в то время, Крафт-Эбинг считал признаками патологий и болезней. Историк медицины Татьяна Буклияш пишет, что многие гомосексуалы сами принимали эту точку зрения и стремились “излечиться”.
Зигмунд Фрейд и Артур Шницлер учились у Мейнерта и испытали влияние Крафт-Эбинга. Однако, в отличие от Крафт-Эбинга, Фрейд и Шницлер (увы, это не всегда им удавалось) старались воздерживаться от морализаторства. Делом их жизни стало исследование разнообразного полового поведения.
Зигмунд Фрейд (рис. 4–3 ) родился в 1856 году в еврейской семье в Фрайберге (ныне Пршибор) – небольшом городке в Моравии, на востоке современной Чехии. В 1859 году его родители переехали в Вену. Здесь Фрейд жил до июня 1938 года, когда ему пришлось эмигрировать в Великобританию после аннексии Австрии Германией. Фрейд умер в Лондоне 23 сентября 1939 года. Когда ученого не стало, английский поэт Уистен Хью Оден написал, что идеи Фрейда уже нельзя назвать мыслями одного человека: они стали “целой сферой представлений”. Хотя взгляды Фрейда изменялись в течение всей жизни, можно выделить две основные стадии. В 1874–1895 годах Фрейд изучал неврологию и уделял основное внимание описанию психической жизни в фундаментальных неврологических терминах, а вплоть до 1939 года разрабатывал новую психологическую теорию, не связанную с биологией мозга.
Рис. 4–3. Зигмунд Фрейд (1856–1939). Снимок сделан в 1885 году, когда Фрейд учился в Париже у невролога Жан-Мартена Шарко.
Фрейд продемонстрировал выдающиеся способности уже в гимназии Леопольдштадта, где был одним из первых учеников, и поступил в Венский университет в 1873 году, вскоре после случившейся в том же году биржевой паники. Экономический кризис привел к росту безработицы и обострению антисемитизма. В автобиографии (1924) Фрейд приписывает свое чувство независимости той враждебности, с которой он столкнулся в университете[26].
Университет, который я начал посещать в 1873 году, принес мне вначале чувствительные разочарования. Прежде всего я столкнулся с представлением, будто мне следует чувствовать себя неполноценным и национально чуждым, поскольку я был евреем. Первое я со всей решительностью отверг. Я не мог понять, почему мне следует стыдиться своего происхождения, или, как тогда начали говорить, расы. Что касается отказа признать мою принадлежность к народной общности, то с этим я расстался без сожаления. Я считал, что для добросовестного работника всегда найдется место в рамках человечества даже и без причисления к ней. Однако эти первые университетские впечатления имели важные для дальнейшего последствия – в частности, я рано понял, что такое находиться в оппозиции и быть изгнанным из рядов “сплоченного большинства”. Это предопределило некоторую независимость суждений 5.
Сначала Фрейд подумывал о карьере юриста, но в 17 лет поступил на медицинский факультет.
Фрейд был во всех отношениях порождением Вены и венской медицинской школы. Когда он поступил в университет, Рокитанский еще возглавлял факультет. Более того, Рокитанский нашел время на ознакомление с первыми нейроанатомическими работами Фрейда. В январе, а затем в марте 1877 года Рокитанский присутствовал на заседаниях Императорской академии наук, где выступал Фрейд. В обоих случаях работы молодого ученого были высоко оценены и приняты к публикации. Смерть Рокитанского (1878) явилась ударом для Фрейда и почти для всех сотрудников и студентов медицинского факультета. Фрейд сообщал своему другу Эдуарду Зильберштейну: “Сегодня мы похоронили Рокитанского”, – и описывал, как шел за гробом до кладбища. В 1905 году Фрейд подготовил очерк “Остроумие и его отношение к бессознательному”, в котором упоминал “великого Рокитанского”. Много лет Фрейд хранил экземпляр текста прочитанной Рокитанским в 1862 году лекции “Свобода биологических исследований”, где подчеркивались материальные основы медицинских наук и необходимость свободы научных исследований от политического вмешательства.
В некрологе Фрейда его младший коллега и один из руководителей Психоаналитического института в Берлине Франц Александер писал, что образование, полученное Фрейдом на возглавляемом Рокитанским факультете, стало фундаментом для дальнейших изысканий. Фриц Виттельс, психоаналитик, поступивший на тот же факультет в 1898 году и впоследствии ставший последователем Фрейда, также отмечал ключевую роль Рокитанского в становлении Фрейда как ученого:
В психоанализе существует определенная опасность необоснованных трактовок, уводящая от наблюдений в область, по сути, идеологии и ведущая назад к романтизму. Выучка Шкоды и Рокитанского помогала Фрейду избегать этой ловушки[27].
Фрейд искренне интересовался биологией и испытал сильное влияние Дарвина. Сначала он даже хотел получить образование по двум специальностям: медицине и сравнительной зоологии. За восемь лет работы на медицинском факультете он больше занимался фундаментальной наукой, чем медициной. Своей подготовкой как исследователя он был обязан прежде всего Эрнсту фон Брюкке, в лаборатории которого трудился шесть лет, а также Мейнерту, под руководством которого впоследствии работал в Венской общей больнице. Брюкке, возглавлявший отделение физиологии Венского университета, привил Фрейду чувство причастности к фундаментальной, позитивистской науке.
Брюкке и его современники Герман фон Гельмгольц, Эмиль Дюбуа-Реймон и Карл Людвиг изменили саму природу физиологии и вообще медицины, положив начало программе исследований, призванной избавиться от витализма и утвердить современный, аналитический биологический редукционизм. Учение витализма предполагало, что клетками и организмами управляет жизненная сила, не подчиняющаяся физическим и химическим законам, а значит, недоступная для изучения естественнонаучными методами. “Мы с Брюкке торжественно поклялись добиваться признания следующей истины: в организме не действуют никакие силы, кроме обычных физико-химических”, – так Дюбуа-Реймон сформулировал в 1842 году суть убеждений своих единомышленников[28]. Фрейд говорил о Брюкке: “Он оказал на меня большее влияние, чем кто-либо другой за всю мою жизнь”[29].
Поощряемый Брюкке к изучению нервной системы, Фрейд провел одно исследование на сравнительно просто устроенном позвоночном – миноге – и еще одно на сравнительно просто устроенном беспозвоночном – речном раке. Он установил, что клетки нервной системы беспозвоночного и позвоночного принципиально не отличаются друг от друга. Попутно Фрейд сделал открытие (которое независимо от него совершил Сантьяго Рамон-и-Кахаль, осознавший, в отличие от Фрейда, его значение): нервная клетка (нейрон) составляет фундаментальный “строительный блок” и элементарную сигнальную единицу нервной системы. В лекции “Строение элементов нервной системы” (1884) Фрейд подчеркивал, что мозг позвоночных отличается от мозга беспозвоночных не природой нервных клеток, а их числом и характером взаимосвязей. По словам великого исследователя мозга Оливера Сакса, ранние работы Фрейда подтверждают идею Дарвина о консервативности эволюционных преобразований, которые заключаются в созидании все более сложных систем из принципиально одинаковых анатомических “блоков”.
Многообещающее начало открывало перед Фрейдом перспективу карьеры в науке. Но чтобы полностью посвятить себя науке, ему понадобился бы дополнительный источник доходов, а его не было. Брюкке, зная о помолвке Фрейда с Мартой Бернайс, посоветовал оставить лабораторные исследования и заняться врачебной практикой. Фрейд последовал этому совету и три года набирался клинического опыта, работая под началом Мейнерта в отделении психиатрии и других отделениях Венской общей больницы. Фрейд подумывал выбрать специальность невролога и проводил немало времени в больничных палатах, совершенствуясь в диагностике. В тот период Фрейд внес некоторый вклад в изучение нейроанатомии продолговатого мозга (той части нервной системы, где находятся центры дыхания и сердечного ритма) и провел ряд важных клинических исследований таких болезней, как афазии и детский церебральный паралич.
В 1891 году, занимаясь изучением афазий, Фрейд нашел пациентов, не способных распознавать видимые объекты, несмотря на свои нормально развитые глаза, сетчатку и зрительные нервы. Фрейд назвал эту разновидность слепоты агнозией (“незнанием”) и предположил, что она связана с дефектом головного мозга. Кроме того, он провел отдельную серию фармакологических экспериментов с кокаином и пришел к выводу, что это вещество можно использовать как местное обезболивающее, что вскоре и стали делать хирурги-офтальмологи. Мейнерт высоко ценил Фрейда. В автобиографии последний писал: “Однажды Мейнерт… предложил мне окончательно остановиться на анатомии мозга, он обещал отдать мне свой лекционный курс”[30].
Однако в Вене было слишком много неврологов. В поисках близкой к неврологии области медицины, где он мог бы сделать ощутимый вклад в науку, вместе с тем получая достаточный доход, Фрейд заинтересовался нервными расстройствами, особенно истерией, которой в Вене в 80‑х годах XIX века страдали очень многие. Его интерес к истерии также поощрял Йозеф Брейер, один из ведущих венских терапевтов, с которым Фрейд подружился в лаборатории Брюкке. Дружба стала еще более тесной после женитьбы Фрейда (1886), он даже назвал старшую дочь Матильдой в честь жены Брейера[31]. Кроме того, в 1891 году Фрейд посвятил свою первую самостоятельно написанную книгу “Об афазии” Брейеру “в знак дружбы и уважения”.
Брейер (четырнадцатью годами старше Фрейда), также еврей, поступил на медицинский факультет Венского университета в 1859 году. Его учителями стали Рокитанский и Шкода, а также Брюкке. После университета Брейер получил должность научного ассистента на медицинском факультете. Брейер прославился, совершив два открытия мирового значения: он установил, что полукружные каналы внутреннего уха представляют собой орган равновесия и что дыхательные движения управляются рефлекторно через блуждающий нерв (рефлекс Геринга – Брейера). Но на младшего коллегу наибольшее впечатление произвело третье открытие Брейера, благодаря которому и началась вторая фаза развития идей Фрейда. Брейер сделал это открытие, работая с пациенткой, вошедшей в историю под псевдонимом Анна О. Именно этот случай побудил Брейера и Фрейда избрать путь, позволивший им внести фундаментальный вклад в развитие венской медицинской школы. Брейер и Фрейд открыли клиническое значение бессознательных процессов, внутренних конфликтов как одну из возможных причин симптомов психических расстройств и возможность облегчать эти симптомы, доводя неосознанные воспоминания об их скрытой причине до сознания пациента.
Психоанализ, в основу которого легли совместные работы Брейера и Фрейда, получил развитие в собственных трудах Фрейда как динамическая интроспективная психология (а из нее выросла современная когнитивная психология). Впрочем, психоанализ страдал серьезным недостатком: он не был эмпирической дисциплиной, то есть не предполагал экспериментальной проверки идей и выводов. Поэтому не удивительно, что во многом теория Фрейда впоследствии не подтвердилась, а некоторые положения теоретического психоанализа до сих пор остаются непроверенными.
Тем не менее три идеи Фрейда из числа ключевых выдержали проверку временем и легли в основу современной науки о мозге. Согласно первой, наша психическая жизнь, в том числе эмоциональная, состоит преимущественно из бессознательных процессов, а сознанию в любой момент доступна лишь малая доля психики. Согласно второй идее, инстинкты агрессивного и полового поведения, подобно инстинктам питания и утоления жажды, составляют неотъемлемую часть психики и запечатлены в геноме, проявляясь уже на ранних этапах жизни. Согласно третьей идее, нормальная психическая жизнь и расстройства психики образуют непрерывный ряд, и психические расстройства часто представляют собой лишь крайние формы нормальных психических процессов.
Справедливо считается, что Фрейд внес огромный вклад в формирование современных представлений о психике. Несмотря на очевидный недостаток, связанный с отсутствием эмпирических оснований, указанная теория и столетие спустя остается, пожалуй, самым влиятельным и связным комплексом представлений о психической деятельности.
Глава 5