Или рентгенографии в динамике.

Рентгенологическое исследование проводится в начале заболе- вания и не ранее чем через 14 дней после начала антибактериаль- ного лечения. Рентгенологическое исследование может быть вы- полнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины заболевания

Выявление воспалительных изменений в легочной ткани зави-
сит от вида используемой методики рентгеновского исследования
и правильности ее выполнения. Наиболее информативной мето-
дикой является компьютерная томография (КТ). Показаниями к
ее применению являются:

1. У пациента с очевидной клинической симптоматикой
пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках (флюо-
рограммах) отсутствуют или имеют косвенный характер (напри-
мер, изменение легочного рисунка).

2. При рентгенологическом исследовании больного с пред-
полагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены не-
типичные для этого заболевания изменения.

3. а) Рецидивирующая пневмония, при которой инфиль-
тративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и
в предшествующем эпизоде заболевания, или б) затяжная пнев-
мония, при которой длительность существования инфильтратив-
ных изменений в легочной ткани превышает один месяц. В обоих
случаях причиной повторного возникновения или длительного
сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз
крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным
новообразованием или другое заболевание легкого.

Основным рентгенологическим признаком пневмонии явля-
ется локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) легочной
ткани, на фоне клинических симптомов острого воспалительно-
го заболевания легких. При отсутствии симптома уплотнения
легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пнев-
монии является неправомерным. Изменения легочного рисунка
без инфильтрации легочной ткани возникают при других заболе-
ваниях, чаще в результате нарушений легочного кровообращения
в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой
жидкости в легком, но сами по себе не являются признаком пнев-
монии, в том числе и интерстициальной.

Основными видами пневмонических изменений при рентгено-
логическом исследовании являются: плевропневмония, бронхоп-
невмония, интерстициальная пневмония. Рентгенологическая
картина внебольничной пневмонии не имеет корреляции с этио-
логией пневмонии, степенью тяжести ее клинического течения
или не позволяет определить прогноз заболевания. Частные осо-
бенности рентгеновской картины пневмонии не следует исполь-
зовать для определения этиологии пневмонии.

Наиболее частыми осложнениями пневмонии, выявляемыми
при рентгеновском исследовании, являются экссудативный плев-
рит и абсцесс. В распознавании плеврального выпота основное
значение имеет полииозиционная рентгеноскопия и УЗИ. Для
выявления признаков нагноения целесообразно применение КТ


или рентгенографии в динамике.

Длительность обратного развития пневмонии может разли-
чаться в широких пределах, но обычно составляет 3-6 недель.
Рентгенологические проявления разрешающейся пневмонии со-
храняются более длительное время, чем клинические симптомы и
не являются основанием для продолжения или прекращения ле-
чения. Контрольное рентгенологическое исследование при благо-
приятном клиническом течении заболевания целесообразно про-
водить не ранее чем через две недели от начала лечения. Целью
рентгенографии в этих случаях является выявление центрального
рака и туберкулеза легких, протекающих под маской пневмонии.

VII. Лабораторная диагностика и дополнительные
методы исследования

Данные клинического анализа крови не позволяют высказать-
ся о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более
10-12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной ин-
фекции; лейкопения ниже Зх109/л или лейкоцитоз выше 25х109
являются неблагоприятными прогностическими признаками.

Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени,
почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической инфор-
мации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на пора-
жение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение,
а также оказывает влияние на выбор ЛС и/или режимов их при-
менения.

У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обу- словленной распространенной пневмонической инфильтраци- ей, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ, и при сатурации крови кислородом <90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижени- ем уровня р02 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воз- духом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и явля- ется показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизво- димость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Результативностг> микробиологической диагностики во многом
зависит от своевременности и правильности забора клиническо-
го материала. Наиболее часто исследуемым материалом является
мокрота, получаемая при откашливании. Правила получения,
хранения и транспортировки свободно отделяемой мокроты
представлены в Приложении 1.

Первым этапом микробиологического исследования являет-
ся окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 по-
лиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток
(при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х 100),
культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в
этом случае изучаемый материал, скорее всего, значительно кон-
таминирован содержимым ротовой полости.

Выявление в мазке большого количества грамположительных
или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфо-
логией (ланцетовидных грамположительных диплококков - S.
pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл
- Н. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибак-
териальной терапии.

Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального
исследования мокроты должна проводиться с учетом клиниче-
ских данных.

Пациентам с тяжелой BII следует до начала антибактериальной
терапии получить кровь для культурального исследования (иро-
изводится взятие 2 образцов венозной крови из 2 разных вен). Об-
щие правила получения крови для бактериологического исследова-
ния представлены в Приложении 1.

Однако, несмотря на важность получения лабораторного мате-
риала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробио-
логическое исследование не должно служить причиной задержки
антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к па-
циентам с тяжелым течением заболевания.

Серологическая диагностика инфекций, вызванных М. pneumoniae,

С. pneumoniae и Legionella spp. не рассматривается в ряду обязатель-
ных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия
сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде рекон-
валесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не
клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Кроме
того, многие коммерческие тест-системы, доступные для диагно-
стики указанных выше инфекций, характеризуются низкой воспро-
изводимостью результатов.

Определение антигенов. В настоящее время получили распростра-
нение иммунохроматографические тесты с определением в моче
антигенов

L. pneumophila (серогруппа I) и S.pneumoniae в моче. По данным
эпидемиологических исследований на долю

L. pneumophila серогруппы I приходится 80-95% случаев внеболь-
ничного легионеллеза. Чувствительность теста варьирует от 70 до
90%, специфичность выявления L. pneumophila серогруппы I до-
стигает 99%. Ввиду отсутствия крупномасштабных исследований
распространенности L. pneumophila как возбудителя ВП в РФ, це-
лесообразность рутинного использования данного экспресс-теста
у госпитализированных больных ВП остается неясной. Показа-
нием для его выполнения могут являться тяжелое течение заболе-
вания, известные факторы риска легионеллезной пневмонии (на-
пример, недавнее путешествие), неэффективность стартовой АБТ
(2>-лактамными антибиотиками при условии их адекватного выбора.
Следует иметь ввиду, что отрицательный тест не исключает диагно-
за легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован для вы-
явления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов.

Пневмококковый экспресс-тест продемонстрировал приемлемую
чувствительность (50-80%) и достаточно высокую специфичность
(>90%) при ВП у взрослых. Его использование наиболее перспек-
тивно при невозможности получения качественного образца мо-
кроты, у пациентов, уже иолучающих системную АБТ, поскольку
предшествующий прием антибиотиков существенно снижает ин-
формативность культурального исследования.

Легионеллезный и пневомкокковый экспресс-тесты остаются по-
ложительными в течение нескольких недель после перенесенного
эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только
при наличии клинических проявлений заболевания.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является пер-
спективным для диагностики таких бактериальных возбудителей
ВП, как C.pneumoniae, M.pneumoniae и L.pneumophila. Однако место
ПЦР в этиологической диагностике ВП окончательно не определе-
но, так как доступные тест-системы нуждаются в валидации, а дан-
ные о влиянии рутинного использования ПЦР в этиологической
диагностике ВП на исход лечения ограничены.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного про-
ведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме сво-
бодно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование
плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с
лейкоцитарной формулой, определение pH, активности АДГ, содер-
жания белка, бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму и дру-
гими методами с целью выявления микобактерий, посев на аэробы,
анаэробы и микобактерии.

Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскоиия с количе-
ственной оценкой микробной обсеменснности полученного мате-

 


риала («защищенная» браш-биоисия, бронхоальвеолярный лаваж)
или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная
аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только
при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктив-
ного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной
карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т. д.

В последние годы у госпитализированных пациентов с целью
дифференциальной диагностики ВП от других инфекций нижних
дыхательных путей и определения тяжести состояния все большее
внимание привлекает исследование сывороточного уровня

С-реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что наибо-
лее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у паци-
ентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией.
Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует
с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором
развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако вопрос

о целесообразности использования вышеуказанных тестов в рутин-
ной практике при ВП окончательно не решен.

VIII. Критерии диагноза

Диагноз ВП является определенным (;категория доказательств
А) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной
очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух
клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорад-
ка в начале заболевания (t° > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) фи-
зические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые
хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного
звука); г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>
10%). В этой связи следует по возможности стремиться к клинико-
рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом не-
обходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных
заболеваний/патологических состояний.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтвержде-
ния очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупно-
кадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВГ1
неточным/неопределенным (;категория доказательств А). При этом
диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологиче-
ского анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на ка-
шель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке рент-
генологическое исследование оказывается недоступным и отсутству-
ет соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость
перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально вы-
слушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырча-
тых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии
и голосового дрожания), то предположение о ВП становится мало-
вероятным (категория доказательств А).

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и
рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь
к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после
определения возбудителя заболевания.

Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП мо-
жет оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (ка-
тегории доказательств В и С) - см. таблицу 9.

Необходимо также учитывать и особенности клинического тече-
ния ВП в зависимости от ее этиологии (категории доказательств В и
С). Так, для пневмококковой BI1 характерны острое начало, высокая
лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной - диарея, не-
врологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, наруше-
ния функции печени; для микоплазменной - мышечные и головные
боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.

Таблица 9. Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии
Условия возникновения Вероятные возбудители
Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (-) бактерии (чаще - К. pneumoniae)
ХОБЛ/куренис S. pneumoniae, Н. influenzae, М. catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы
Несанированная полость рта Анаэробы
Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae
Предполагаемая массивная аспирация Анаэробы
Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Анаэробы
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды L. pneumophila
Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (например, школьники, военнослужащие) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

 

Несмотря на то, что в отдельных случаях прослеживается связь
между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологически-

 


ми проявлениями, особенности клинико-рентгенологического
течения ВП не могут считаться адекватными предикторами
этиологии заболевания (категория доказательств В). При этом
конкретные клинические проявления чаще связываются не с био-
логией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как
возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (ка-
тегория доказательств Б).
В этой связи разделение ВП на «типич-
ную» (вызываемую, прежде всего S.pneumoniae,) и «атипичную»
(обусловленную M.pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila) ли-
шено особого клинического смысла.

Для установления этиологии ВП проводится бактериоскопия
окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное иссле-
дование мокроты. Такое исследование является обязательным в
стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Однако,
ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологиче-
ского исследования, этиологию ВП не удается установить в 25-
60% случаев (категории доказательств В и С).

Следует помнить, что никакие диагностические исследования
не должны быть причиной задержки с началом антибактериаль-
ной терапии (категория доказательств В).

IX. Характеристика основных классов АМП

Природная активность АМП в отношении возбудителей ВП
представлена в таблице 10.

(2-Лактамные антибиотики

(З-Лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в ле-
чении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицид-
ным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в
первую очередь S.pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним
опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на
рост резистентности S.pneumoniae к пенициллину, (2-лактамы со-
храняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызван-
ной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых
нарушений иммунитета не установлено связи между резистентно-
стью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП.

Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных паци-
ентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами
(2-лактамаз - амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбак-
там.

Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении
S.pneumoniae, действует на штаммы Н.influenzae, не продуцирую-
щие (2-лактамазы, по сравнению с ампициллином обладает значи-
тельно более высокой биодоступностью при приеме внутрь, не за-
висящей от приема пищи, реже вызывает нежелательные реакции
со стороны желудочно-кишечного тракта.

11реимуществом ингибиторозащищенных аминопеницилли-
новявляетсяактивностьвотношении(2-лактамазопродуцирующих
штаммов Н.influenzae и M.catarrhalis, ряда грамотрицагельных эн-
теробактерий (K.pneumoniae и др.), метициллиночувствительных
штаммов S.aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирую-
щих чувствительные к ингибиторам (2-лактамазы.

Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат при дозирова-
нии из расчета 80-90 мг/кг/сутки по амоксициллину сохраняют
активность в отношении ПРП. В 2010 г. в РФ была зарегистри-
рована новая лекарственная форма амоксициллина/клавулана-
та, содержащая 1000 мг амоксициллина и 62,5 мг клавуланата в
одной таблетке (рекомендуемый режим дозирования - по 2 табл.

2 раза в сут.), с модифицированным (немедленным/постепенным)
высвобождением, что обеспечивает повышенную активность в
отношении ПРП, позволяет использовать препарат 2 раза в сутки
и характеризуется лучшей переносимостью.

Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных
пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения - це-
фотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активно-
стью в отношении S.pneumoniae, в том числе ПРП, Н.influenzae,
М.catarrhalis, а также ряда грамотрицательных энтеробактерий.
Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона
является длительный период полувыведения, позволяющий вво-
дить его однократно в сутки.

Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отноше-
нии S.pneumoniae, в том числе ПРП, и рекомендуется в первую
очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии ВП.

Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/сульбактам могут
использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализиро-
ванных пациентов.

Основным недостатком всех [2-лактамных антибиотиков явля-
ется отсутствие активности в отношении «атипичных» микро-
организмов (М.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila).

Макролиды

Достоинствоммакролидовнарядусихдействиемна&^тш^ятш^
является высокая активность в отношении «атипичных» микро-
организмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila). Совре-
менные макролиды хорошо проникают в бронхиальный секрет и
легочную ткань, создавая в них концентрации, значительно пре-
вышающие таковые в сыворотке крови, характеризуются благо-
приятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной
аллергии с (З-лактамными антибиотиками.

Макролиды являются препаратами выбора при терапии ВП,
вызванной «атипичными» микроорганизмами (микоплазмы,
хламидии), легионеллезной пневмонии (эритромицин, клари-
тромицин, азитромицин). Эритромицин, кларитромицин, спи-
рамицин и азитромицин доступны как в парентеральной, так и
иероральной лекарственных формах (ЛФ), что делает возможным
их применение в рамках ступенчатой терапии ВП.

В настоящее время в РФ доступна новая ЛФ азитромицина,
представляющая собой микрокристаллическую субстанцию в
виде азитромицина дигидрата, которая при восстановлении в
воде образует щелочную суспензию. Это обусловливает медленное
высвобождение действующего вещества в желудке и 12-перстной
кишке. Однократный прием новой ЛФ азитромицина в дозе 2,0
г, обеспечивающий 100-процентную комплаетность, позволяет
создавать более высокие и стабильные концентрации препарата в
плазме и характеризуется сравнимой эффективность со стандарт-
ными 3-5-дневными курсами терапии. Согласно результатам КИ
однократный прием новой ЛФ азитромицина при нетяжелой ВП
не уступал по эффективности 7-дневной терапии кларитромици-
ном и левофлоксацином.

Как показал ряд ретроспективных и проспективных исследо-
ваний, применение макролидов в комбинации с (3-лактамами по
сравнению с монотерапией (3-лактамами у госпитализированных
больных BII сопровождается сокращением длительности пребы-
вания в стационаре, снижением летальности, уменьшением пря-
мых затрат на лечение.

Имеются сообщения о неэффективности макролидов при
устойчивости к ним S.pneumoniae in vitro, которые в большинстве
случаев наблюдались при тяжелом течении ВП, сопровождавшей-
ся бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую при-
родную активность макролидов в отношении Н.influenzae.

Фторхинолоны

Среди препаратов данной группы наибольшее значение при
ВП имеют так называемые респираторные фторхинолоны - ле-
вофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, - которые дей-
ствуют практически на все вероятные возбудители ВП, включая


ПРП, (3-лактамазопродуцирующие штаммы Н.influenzae, причём
их активность в отношении миконлазм, хламидий и S.aureus су-
щественно выше но сравнению с фторхинолонами предыдущего
поколения (циирофлоксацин,офлоксацин и др.). Хорошие микро-
биологические характеристики препаратов сочетаются с благо-
приятными фармакокинетическими параметрами (длительный
период полувыведения, обеспечивающий возможность примене-
ния однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном
секрете и легочной ткани).

Наличие иероральной и парентеральной ЛФ у левофлоксацина
и моксифлоксацина позволяет использовать их для ступенчатой
терапии ВП у госпитализированных пациентов.

В ходе многочисленных КИ левофлоксацин и моксифлокса-
цин продемонстрировали, сопоставимую или превосходящую
клиническую эффективность но сравнению с макролидами,
(3-лактамами и их комбинацией у амбулаторных и госпитализи-
рованных больных ВП.

Фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин
и др.) в связи с низкой активностью в отношении S.pneumoniae
и «атипичных» возбудителей (за исключением Legionella spp.) в
монотераиии при ВП применять нецелесообразно.

Тетрациклины

Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фар-
макокинетические особенности, переносимость и удобство при-
менения является доксициклин. Он характеризуется хорошей
активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов
(M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila) и невысоким уров-
нем вторичной резистентности H.influenzzc в РФ. Еще одним до-
стоинством является низкая стоимость и доступность препарата.
Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных
штаммов S.pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в

качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.

Препараты других групп

Единственным доступным в настоящее время в клинической
практике оксазолидиноном, продемонстрировавшим эффектив-
ность при ВП доказанной или предполагаемой пневмококко-
вой этиологии, является линезолид. Основным преимуществом
препарата является высокая активность в отношении полирези-
стентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП,
метициллинорезистентные S.aureus. Преимуществом является
также наличие пероральной и парентеральной ЛФ с высокой био-
доступностью, что позволяет использовать препарат у госпитали-
зированных пациентов для ступенчатой терапии.

Среди карбапенемов самым перспективным для лечения ВП
препаратом является эртапенем. По активности в отношении
большинства грамположительных и грамотрицательных микро-
организмов он сходен с имипенемом и меропенемом, однако
не обладает клинически значимой активностью в отношении
P.aeruginosa и Acinetobacter spp., что является важным преимуще-
ством при ВП. Клиническая и микробиологическая эффектив-
ность эртапенема доказана у госпитализированных пациентов
с ВП. Достоинством препарата является возможность его одно-
кратного применения в сутки.

Линезолид и эртапенем не активны в отношении «атипич-
ных» возбудителей (М.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.).


Таблица 10. Природная in vitro активность АМП в отношении основных возбудителей ВП
Антибиотик S. pneumoniae (ПЧП) S. pneumoniae (ПРП) Н. influenzae М. pneumoniae С. pneumoniae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Бензил- пенициллин1 +++ +
Ампициллин ++ + ++
Амоксициллин +++ +++ ++
Амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/ сульбактам +++ +++ +++ +++ ++
Цефазолин + + +++
Цефуроксим ++ + ++ ++ ++
Цефотаксим, цефтриаксон +++ ++ +++ ++ +++
Цефтазидим +++ +++ +++
Цефеиим +++ ++ +++ +++ +++ +++
Имипенем, меропенем2 +++ ++ +++ +++ +++ +++
Эртапенем ++ + +++ ++ +++
Макролиды +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++
Доксициклин ++ ++ ++ +++ ++ ++
Клиндамицин, линкомицин4 +++ ++ +++ +
Ко-тримоксазол ++ + ++ + ++ ++ +
Ципрофлоксацин + + +++ ++ +++ + + +++ +++
Левофлоксацин ++ ++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++
Моксифлоксацин +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ +
Гемифлоксацин5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ +
Ванкомицин +++ +++ +++ +++
Линезолид +++ +++ + +++ +++

 


Примечание к таблице 10:

ПЧП иенициллиночувствительные штаммы S.pneumoniae

ПРП пенициллинорезистентные штаммы S.pneumoniae

MSSA метициллиночувствительные штаммы S.aureus

MRSA метициллинорезистентные штаммы S.aureus

+++ высокая активность, подтверждённая клинически

ми данными; АМП может быть препаратом выбора

++ хорошая активность, подтверждённая клинически

ми данными; АМП может быть препаратом альтер
нативы

+ низкая активность АМП

0 отсутствие клинически значимой активности
(в некоторых случаях при активности in vitro)

Пустой квадрат недостаточно информации об активности
АМП

1 распространённость нечувствительных к бензилненицилли-
ну пневмококков в РФ составляет 11,2% (из них - 2,1% - штаммы
с высоким уровнем резистентности - МПК > 2 мг/л)

2 имипенем несколько более активен в отношении грамполо-
жительных кокков

3 клинически значимой активностью в отношении Н.influenzae
обладают азитромицин и кларитромицин

4 линкомицин по активности in vitro уступает клиндамицину в
отношении большинства возбудителей

X. Этиотропная терапия ВП

В данном разделе представлен выбор АМП для этиотропной
терапии основных возбудителей ВП с учетом природной актив-
ности препаратов. Однако в каждой конкретной ситуации не-
обходимо учитывать распространенность и характер вторичной
резистентности возбудителей.

S. pneumoniae

Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП яв-
ляются (2-лактамы - бензилпенициллин, аминопенициллины
(амоксициллин - внутрь, ампициллин - парентерально), в том
числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат и др.)
и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Ма-
кролидные антибиотики являются препаратами альтернативы
при аллергии на (3-лактамы. Высокой эффективностью (в том чис-
ле при ВП, вызванной ПРП) обладают респираторные фторхино-
лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванко-
мицин и линезолид.

Аминогликозиды (гентамицин и др.) не имеют клинически
значимой активности в отношении S.pneumoniae.

Н. influenzae

Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной Н. influenzae,
являются аминопенициллины (амоксициллин - внутрь, ампи-
циллин - парентерально), амоксициллин/клавуланат, амок-
сициллин/сульбактам (активны в отношении штаммов, про-
дуцирующих (3-лактамазы), цефалоспорины II-III поколения,
фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин,
моксифлоксацин, гемифлоксацин).

М. pneumoniae, С. pneumoniae

Наибольшей природной активностью в отношении «атипич-
ных» возбудителей обладают макролиды, тетрациклины (док-
сициклин), респираторные фторхинолоны, которые и являются

 


препаратами выбора при ВП микоплазменной и хламидийной
этиологии. Сообщения о наличии приобретенной устойчивости
вышеуказанных микроорганизмов к макролидам, тетрацикли-
нам и фторхинолонам остаются единичными и не имеют суще-
ственного клинического значения.

Legionella spp.

Препаратами выбора для лечения легионеллезной ВП явля-
ются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
Высокую эффективность в клинических исследованиях также
продемонстировали фторхинолоны (левофлоксацин). В качестве
альтернативного препарата может применяться доксициклин.

Преимущества комбинированной терапии при подтвержден-
ной легионеллезной ВП, в частности целесообразность добавле-
ния к макролидам рифампицина, не являются на сегодняшний
день столь очевидными.

S. aureus

Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях, вы-
званных MSSA является оксациллин, альтернативой могут быть
амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефало-
спорины I поколения, линкозамиды. В случае выявления MRSA
рекомендуется использование ванкомицина или линезолида,
причём последнему следует отдавать предпочтение вследствие его
более привлекательной легочной фармакокинетики.

Enterobacteriaceae

Высокой природной активностью в отношении этих возбуди-
телей обладают амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/суль-
бактам, цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхи-
нолоны.

— SO


XI. Выбор места лечения

Выбор места лечения - ключевой вопрос для врача после под-
тверждения диагноза ВП, так как он определяет объем лечебно-
диагностических процедур и, таким образом, затраты на лечение.
В соответствии с современными принципами ведения взрослых
пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому.
В этой связи особое значение приобретают определение крите-
риев или показаний к госпитализации.
Известно ряд клинико-
лабораторных шкал, которые на основании оценки прогно-
за заболевания дают рекомендации по выбору места лечения.
Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT
(Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определе-
ние 20 клинических и лабораторных параметров, на основании
которых устанавливается так называемый индекс тяжести пнев-
монии (PSI - pneumonia severity index), прогнозируется риск ле-
тального исхода и формулируются рекомендации по выбору места
лечения и приоритетным направлениям эмпирической антибак-
териальной терапии (Приложение2). Однако для определения PSI
необходимо исследование целого ряда биохимических параме-
тров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артери-
альной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических
учреждениях и многих стационарах РФ.

Более простыми и доступными для рутинного использова-
ния являются прогностические шкалы CURB-65 и CRB-65. В их
основе лежит модифицированная шкала Британского торакаль-
ного общества, предполагающая оценку 5 и 4 параметров, соот-
ветственно: возраста, нарушения сознания, частоты дыхания,
уровня систолического и диастолического АД, азота мочевины
(последний параметр отсутствует в шкале CRB-65). Исходя из
вероятности летального исхода пациенты делятся на 3 группы,
для каждой из которых рекомендуется предпочтительное место
лечения (амбулаторно, в отделении общего профиля или в ОИТ).
Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, мак-
симальное - 4 или 5 баллов. Подробное описание шкал CURB-65
и CRB-65 представлено в Приложении 2.

С практической точки зрения наибольший интерес вызывает
шкала CRB-65, применение которой возможно в амбулаторных
условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочеви-
ны крови.

Как показывают исследования, предсказательный потенциал
шкал CURB-65/CRB-65 в отношении пациентов низкого риска
неблагоприятного прогноза не уступает шкале PORT. В то же
время они менее изучены, чем шкала PORT. Кроме того, на се-
годняшний день отсутствуют проспективные контролируемые
исследования, подтверждающие сокращение частоты необосно-
ванных госпитализаций при использовании шкал CURB-65 и
CRB-65 в рутинной клинической практике.

Еще одна шкала, разработанная относительно недавно Австра-
лийской рабочей группой но ВП, основана на оценке тяжести
ВП, в частности, выявлении пациентов, нуждающихся в интен-
сивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с це-
лью поддержания адекватного уровня АД.
Шкала SMART-COP
предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных,
физических и рентгенологических признаков с определением ве-
роятностной потребности в указанных выше интенсивных мето-
дах лечения. Ее описание представлено в Приложении 2. Модифи-
цированный вариант шкалы SMRT-CO может использоваться в
амбулаторной практике и приемных отделениях стационаров, так
как не требует определения таких параметров, как уровень альбу-
мина, Ра02 и pH артериальной крови. Исследование P.G.P.Charles
и соавт., 2008 продемонстрировало более высокую чувствитель-
ность SMART-СОР в выявлении пациентов с тяжелой ВП по
сравнению с описанными выше шкалами PORT и CURB-65.

В исследовании В.А. Руднова и соавт, 2007, включавшем ана-
лиз наблюдений за 300 случаями ВП в ОИТ, была показана со-
поставимая информативность шкал PORT, CURB-65, CRB-65 и
SMRT-CO при прогнозировании исхода у пациентов с тяжелым
течением заболевания ВП.

Внедрение описанных выше прогностических шкал при ВП,
безусловно полезно, так как позволяет сократить частоту необо-
снованных госпитализаций среди пациентов с низким риском
неблагоприятного прогноза, а также выделить категорию лиц,
нуждающихся в интенсивной терапии. Однако их использова-
ние сопряжено с рядом трудностей: во-первых, они оценивают
тяжесть состояния пациента и/или прогноз в конкретный период
времени, при этом не учитывается вариабельность клинической
картины ВП и возможность очень быстрого прогрессирования
заболевания. Прогностические шкалы не рассматривают такие
факторы, как декомпенсация сопутствующих хронических за-
болеваний, которые нередко являются основной причиной го-
спитализации пациентов, а также немедицинские показания к
госпитализации. Поэтому любая из прогностических шкал мо-
жет быть только ориентиром в выборе места лечения, в каждом
конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом
индивидуально.

Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана
при наличии как минимум одного из следующих признаков:

1. Данные физического обследования: частота дыхания > 30/
мин; диастолическое артериальное давление < 60 мм рт.ст.; систо-
лическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.; частота сердеч-
ных сокращений > 125/мин; температура < 35,5°С или > 39,9°С;
нарушение сознания.

2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество
лейкоцитов периферической крови < 4,0х109/л или > 20,0х109/л;
SaO, < 92% (по данным иульсоксиметрии), Ра02 < 60 мм рт.ст.