Недостаточности с бронхиальной астмой может служить диссоциация между тяжестью
Отек легких, острая левожелудочковая недостаточность
Код протокола:E-014
Цель этапа: восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.
Код (коды) по МКБ-10:
I50.1 Левожелудочковая недостаточность
Определение: Острая левожелудочковая недостаточность(ОЛЖН)и ее основные проявления—сердечная астма и отек легких—представляют собой патологическое состояние,обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную ткань легких,а затем в альвеолы,что клинически проявляется тяжелым удушьем,цианозом и клокочущим дыханием.
Классификация:
1. Застойный тип: левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная астма,отек легких);правожелудочковая острая сердечная недостаточность(венозный застой в большом круге кровообращения).
2.Гипокинетический тип: кардиогенный шок.
Факторы риска:
· возраст старше60лет;
· повторный инфаркт миокарда и астматический вариант его развития;
· наличие в анамнезе нарушений кровообращения,ожирения,хронических заболеваний,частых приступов стенокардии до возникновения инфаркта миокарда.
Диагностические критерии:
При острой левожелудочковой сердечной недостаточности:
· внезапное начало с ощущением нехватки воздуха;
· нарастающая одышка разной степени выраженности,нередко переходящая в удушье;
· иногда дыхание Чейн-Стойкса(чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);
· кашель(вначале сухой,а затем с отделением мокроты),позже–пенистая мокрота,нередко окрашенная в розовый цвет);
· вынужденное положение больного сидя или полусидя(ортопноэ);
· больной возбужден,беспокоен;
· бледность и повышенная влажность кожных покровов(«холодный»пот),цианотичность слизистых оболочек;
· тахикардия(до120-150в минуту),протодиастолический ритм галопа;
· набухание шейных вен;
· нормальные или сниженные показатели артериального давления;
· влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких;набухание
слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха,сухими хрипами и признаками эмфиземы легких;
· при альвеолярном отеке легких(синдром отека легких) –звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими,которые могут выслушиваться на расстоянии(клокочущее дыхание);
· перкуторно–умеренное смещение влево границы относительной сердечной тупости(дилатация левого желудочка).
Дифференциальная диагностика:
Дифференциально-диагностическим признаком острой левожелудочковой
недостаточности с бронхиальной астмой может служить диссоциация между тяжестью
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
состояния и(при отсутствии выраженного экспираторного характера одышки и«немых зон»)скудностью аускультативной картины.
При альвеолярном отеке легких выявляются звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими,которые могут выслушиваться на расстоянии(клокочущее дыхание).
При одышке дифференциальную диагностику проводят с:
- спонтанным пневмотораксом(одышка сочетается с болевым синдромом);
- центральной одышкой(внутричерепной процесс);
- психогенной одышкой(тахипноэ);
Приступом стенокардии.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение начала развития одышки и характер ее поведения(внезапное появление или постепенное нарастание);а также условия возникновения одышки(в покое или физической нагрузке).
2. Установление симптомов,предшествовавших настоящему состоянию(боль в груди,эпизод гипертонического криза).
3. Установление лекарственных средств,принятые больным и их эффективность.
4. Выяснение анамнеза(недавно перенесенный инфаркт миокарда,эпизод застойной сердечной недостаточности).
5. Оценка общего состояния и жизненно важных функций:сознания,дыхания,кровообращения.
6. Положение больного:ортопноэ.
7. Визуальная оценка:кожных покровов(бледные,повышенной влажности),наличие акроцианоза,набухания шейных вен и вен верхней половины туловища,периферических отеков(нижних конечностей,асцита).
8. Оценить частоту дыхательных движений(тахипноэ),пульса(тахикардия или редко брадикардия).
9. Измерение артериального давления:снижение САД ниже90мм рт.ст. -признак шока;гипотонии(при тяжелом поражении миокарда);или гипертензии(при стрессовом ответе организма).
10. Перкуторно:наличие увеличения границ относительной тупости сердца влево или вправо(кардиомегалия).
11. Пальпаторно:смещение верхушечного толчка и наличия увеличенной болезненной печени.
12. Аускультация сердца:протодиастолический или пресистолический ритм галопа,систолический шум на верхушке сердца.
13. Аускультация легких:наличие влажных хрипов.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:
· раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведенияхI, II, aVL, V5-6;
· увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведенияхV1;
· отрицательный или двухфазный зубец РIII;
· увеличение ширины зубца Р–более0.1с
Тактика оказания неотложной помощи:
Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:
1. Ингаляция парами спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием). Начальная скорость введения кислорода(через96°С этиловый спирт) 2-3л/мин,в течение нескольких(до10)минут.Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа,скорость доводят до9-10л/мин.Ингаляцию продолжают30-40минут с10-15мин перерывами.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2. Купирование«дыхательной паники»наркотическими анальгетиками:морфин1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно дробно по4-10мл(или2-5мг)каждые5-15мин до устранения болевого синдрома и одышки.
3. Гепарин5000ЕД внутривенно струйно.
ПУНКТЫ 1-3 ОБЯЗАТЕЛЬНЫ!
4. При нормальном артериальном давлении:
- усадить больного с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин сублингвально в таблетках(0,5-1мг),или аэрозоле,или спрее(0,4-0,8 мг или 1-2 дозы); или внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл
изотонического раствора натрия хлорида капельно,увеличивать скорость введения с25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;
- фуросемид40-80мг внутривенно струйно;
- диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы10мг.5. При артериальной гипертензии:
- усадить больного с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин таблетки(лучше аэрозоль) 0,4-0,5мг сублингвально,однократно;
- фуросемид40-80мг внутривенно струйно;
- нитроглицерин внутривенно0,1%спиртовой раствор до10мг в100мл изотонического раствора натрия хлорида капельно,увеличивая скорость введения с25мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта,или нитропруссид натрия30мг в300мл5%раствора декстрозы внутривенно капельно,постепенно увеличивая скорость вливания препарата с0,3мкг/(кгхмин)до получения эффекта,контролируя артериальное давление;
- диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы10мг.
6. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.ст.):
- уложить больного,приподняв изголовье;
- допамин250мг в250мл изотонического раствора натрия хлорида,увеличивая скорость вливания с5мкг/(кгхмин)до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
- фуросемид40-80мг внутривенно струйно.
7. При выраженной артериальной гипотензии:
- уложить больного,приподняв изголовье;
- допамин200мг в400мл5%раствора декстрозы внутривенно капельно,увеличивая скорость вливания с5мкг/(кгхмин)до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
- при повышении артериального давления,сопровождающемся нарастающим отеком легких, -дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно1%спиртовой раствор до10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с25мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;
- фуросемид40-80мг внутривенно струйно только после стабилизации артериального давления.
8. Мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Показания к экстренной госпитализации: При выраженном отеке легких госпитализация возможна после её купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи.Больного транспортируют в сидячем положении.
Перечень основных медикаментов:
1. *Этанол 96°С 50 мл, фл
2. *Кислород, м3
3. *Морфин 1% - 1,0 мл, амп
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
4. *Натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл, фл
5. *Натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп
6. *Гепарин 5000 ЕД, амп
7. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл
8. *Нитроглицерин 0,1% - 10,0 мл, амп
9. *Фуросемид 1% - 2,0 мл, амп
10. *Диазепам 10 мг – 2,0 мл, амп
11. *Допамин 0,5% - 5 мл, амп
12. *Нитропруссид натрия 50 мг, амп
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Декстроза 5% - 400,0, фл
2. *Пентоксифиллин 2% 5 мл, амп
3. Нитроглицерин,аэрозоль
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: