К противоопухолевым средствам
| Баллы | ||||
| Возраст, годы | Не более 39 | Более 39 | ||
| Предшествующая беременность | Аборты | Роды | Пузырный занос | |
| Длительность заболевания от окончания предшествующей беременности, мес. | Менее 4 | 4-6 | 7-12 | Более 12 |
| Уровень р-субъеди-ницы ХГ в сыворотке, МЕ/л | Менее 1000 | 1000— | 10-100 тыс. | Более 100 тыс. |
| Группа крови по системе АВО | 0(1) или А(И) | В(Ш) или АВ(1У) | ||
| Размер самой крупной опухоли,см | Менее 3 | 3-5 | Более 5 | |
| Локализация метастазов | Селезенка, почки | ЖКТ, печень | Головной мозг | |
| Число метастазов | 1-3 | 4-8 | Более 8 | |
| Предшествующая химиотерапия | Моно-химио терапия | Полихи- мио-тера- пия |
Риск оценивается по сумме баллов. Если она не превышает 4 баллов, то риск низкий, если 5— 7 баллов, то риск средний, если 8 баллов и более, то риск высокий.
Монохимиотерапия. Показания к применению: опухоли, ограниченные маткой; возраст женщины меньше 45 лет;
552 Практическая гинекология
длительность болезни меньше 6 мес. с момента последней менструации; небольшие размеры опухоли (не больше 8-недельной беременной матки).
Проводят монохимиотерапию метотрексатом (75 мг/сут-ки), дактиномицином(1500мкг/сут.), циклофосфаном (1,0 г/сут.), платидиамом (50 мг/сут.). Обычно их назначают по 5 дней с 5—7 дневными интервалами, всего 5—8 циклов. Оптимальной будет та схема, которая дает максимальную частоту ремиссий при минимальном риске осложнений и наименьшей стоимости.
Второй курс химиотерапии назначают в следующих случаях:
♦ если уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке не меняется в течение 3-х недель или начинает расти;
♦ если уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке не снизился на 1 порядок в течение 18 суток после завершения первого курса химиотерапии.
Если чувствительность опухоли к вышеперечисленным препаратам оказывается недостаточной, назначают полихимиотерапию.
Полихимиотерапия. Показания к применению: неэффективность монотерапии (плато или увеличение хориогона-дотропина); наличие метастазов; длительность болезни больше 6 месяцев; развитие болезни связано с родами; наличие в анамнезе повторных случаев пузырных заносов.
Комбинация ЕМА-СО (этопозид, метотрексат, дакти-номицин, циклофосфамид и винкристин) позволяет добиться полной ремиссии у 83 % больных с высоким риском резистентности к противоопухолевым средствам. Комбинация ЕМА-СО обычно хорошо переносится больными и в настоящее время рекомендуется для первой линии химиотерапии при высоком риске резистентности к противоопухолевым средствам.
Продолжительность лечения. Режим химиотерапии должен быть настолько интенсивным, насколько позволяет состояние костного мозга и других органов. После того, как трижды зафиксирован нормальный уровень р-субъединицы ХГ в сыворотке крови, проводят еще два курса химиотерапии, что снижает риск прогрессирования болезни.
Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 553
После ликвидации признаков заболевания проводят 3 курса профилактического лечения. Во время лечения обязательна стероидная контрацепция в течение года.
Диспансерное наблюдение. Женщины с пузырным заносом подлежат двухлетнему диспансерному наблюдению. Назначают стероидную контрацепцию в течении 2 лет. Она должна не только предупредить нежелательную в этот период беременность, но и угнетать гонадотропную функцию гипофиза. Проводят определение уровня хорионического гонадотропина сначала ежедневно — 2 месяца, затем на протяжении года ежемесячно. Также каждый месяц показано гинекологическое обследование. Один раз в месяц, а потом каждые 2 месяца назначают рентгенографию легких. В случае увеличения ХГ показана химиотерапия.
Прогноз. Внастоящее время поддается излечению почти 100% больных пузырным заносом [21]. Из осложнений пузырного заноса большую опасность представляет развитие хорионэпителиомы, возникающей в 4% случаев [17]. Иногда хорионэпителиома развивается длительно (так называемый латентный период). Он может длиться десятилетиями. Летальный исход от кровотечений при пузырном заносе — явление очень редкое в наше время, значительно чаще встречаются инфекционные осложнения. Известны случаи септических заболеваний и тромбозов. У 28,7 % женщин после перенесенного пузырного заноса развивается бесплодие, у 13,8 % — аменорея [34].