S22.4 Множественные переломы ребер
Закрытый или открытый перелом одного и более ребер.
Непрямой механизм травмы обычно приводит к множественным переломам ребер.Чаще повреждаются4-7ребра.Редко встречаются изолированные переломы1и2ребра.При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
При множественных переломах ребер по двум и более перпендикулярным линиям возникают флотирующие(окончатые)переломы.
В зависимости от локализации переломов выделяют виды«реберных клапанов»:
1) передние билатеральные флотирующие переломы(ребра ломаются с обеих сторон от грудины и утрачивается связь переднего отдела грудной клетки с позвоночников);
2) переднебоковые флотирующие переломы(каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах);
3) заднебоковые флотирующие переломы(двойной односторонний перелом задних отделов ребер);
4) задние билатеральные флотирующие переломы(перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночного столба).
Из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент ребер,не
участвующий в ее движении.
При вдохе«реберный клапан»западает,а при выдохе–выбухает,т.е.совершает парадоксальные движения,противоположные движению грудной клетки.
В результате легкое на стороне поражения расправляется не полностью.
При парадоксальном смещении«реберного клапана»давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше,а во время выдоха ниже,чем на здоровой стороне.
Это обстоятельство приводит к увеличению«мертвого»пространства при дыхании за счет
частичного перекачивания воздуха из пораженного легкого в здоровое во время вдоха и наоборот–во время выдоха.
Классификация:
Переломы ребер:
1) изолированные–а)без повреждения внутригрудных органов;б)с повреждением внутригрудных органов(пневмоторакс,гемоторакс,гемопневмоторакс);
2) множественные–а)без повреждения внутригрудных органов;б)с повреждением внутригрудных органов(пневмоторакс,гемоторакс,гемопневмоторакс);в)с образованием реберного клапана.
Факторы риска:
2) развитие травматического шока;
3) развитие геморрагического шока;
4) развитие кардиогенного шока при сопутствующей травме сердца;
5) острая дыхательная недостаточность за счет развития нарушения вентиляции;
6) возникновение раневой инфекции и нагноения внутригрудных органов и
плевральной полости при открытой травме груди.
Диагностические критерии:
1) локальная боль,усиливающаяся при акте дыхания и форсированном движении грудной клетки(кашель,чихание и т.п.);
2) ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;
3) деформация контуров грудной клетки;
4) парадоксальное дыхание«реберного клапана»;
5) локальная болезненность при пальпации;
6) усиление болей в зоне перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки(переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);
7) костная крепитация,определяемая пальпаторно и/или при аускультации над участком перелома во время дыхания;
8) перкуторное определение наличия воздуха и/или крови в плевральной полости;
9) аускультативное выявление функции легкого на стороне поражения;
10) подкожная эмфизема;
11) эмфизема средостения;
12) тахипноэ,поверхностное дыхание;
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
13) тахикардия и снижение АД;
14) бледность и/или цианоз кожных покровов;
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) осмотр грудной клетки для выявления деформации и участия грудной клетки в акте дыхания;
2) пальпация ребер для выявления локальной болезненности,деформации,крепитации,патологической подвижности и наличия«реберного клапана»;
2) пальпация тканей в зоне повреждения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;
3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемоторакса;
4) аускультация для выявления функции легкого на стороне поражения;
5) измерение АД и подсчет ЧСС;
6) подсчет ЧДД;
7) определение уровня сознания.
Тактика оказания неотложной помощи:
1) предупреждение или ликвидация асфиксии–очистка полости рта и носа от сгустков крови,инородных частиц;
2) наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки;
3) местная блокада зоны перелома и паравертебральная блокада1%раствором прокаина;
4) при множественных переломах ребер дополнительное проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому на стороне поражения;
5) при переднем«реберном клапане»помещение груза(мешочек с песком)на флотирующий сегмент;
5) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса;
6) дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости во2-3межреберьи по среднеключичной линии путем введения3-4игл типа Дюфо или троакара;к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.
7) дренирование плевральной полости в7-8межреберьи по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;
8) обезболивание: 2мл0,005%раствора фентанила с1мл0,1%раствора атропина;
9) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК:если АД не определяется,то скорость инфузии должна составлять300-500мл/мин;при шокеI-IIстепени вводят в/в струйно до800-1000мл полиионных растворов;при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе5-10мл/кг до стабилизации АД на уровне
90-100 мм рт. ст.;
10) при низких показателях гемодинамики,несмотря на регидратацию-введение
вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар:допамин200мг в400мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями,преднизон до300мг в/в;
11) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;
12) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску;
13) при нарастающей эмфиземе средостения–дренирование переднего средостения;
14) интубация трахеи и ИВЛ при апноэ,нарушениях ритма дыхания,декомпенсированной острой дыхательной недостаточности(ЧДД менее12или более30),травматическом шоке3 степени;
15) в случае остановки эффективного кровообращения–ресусситационные мероприятия;
16) транспортная иммобилизация(по показаниям);
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
17) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на30°головным концом.
Перечень основных медикаментов:
1) прокаин1%и0,25%раствор;
2) 0,85% раствор натрия хлорида
3) декстран-60
4) диазепам
5) оксибутират натрия
6) допамин
7) фентанил
8) преднизон
9) наркотические анальгетики
Травма сердца Цель этапа:
1) устранить явления кардиогенного шока(электромеханической диссоциации);
2) восполнить ОЦК путем вливания кристаллоидных и коллоидных растворов;
3) срочная транспортировка пострадавшего в профильный стационар.
Код (коды) по МКБ-10:S26
S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард] S26.8 Другие травмы сердца
Определение:
Травма сердца–закрытое или открытое повреждение миокарда с острым нарушением гемодинамики.
S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]
Определение:
Скопление крови в околосердечной сумке в результате открытого или закрытого повреждения коронарных сосудов и/или стенки миокарда.
Классификация:
Ранения сердца делят на:
1) проникающие в полость сердца (слепые, сквозные, тангенциальные);
2) непроникающие в полость сердца.
Клинические варианты ранений сердца: