Сочетание кардиогенного и гиповолемического шока.
Факторы риска:
1) кардиогенный шок вследствие тампонады полости перикарда,ранения коронарных сосудов(травматический инфаркт миокарда)или извращения работы миокарда;
2) гиповолемический шок в результате кровопотери;
Диагностические критерии:
1) наличие раны в проекции сердца или паракардиальной зоне на передней,боковой и задней поверхности грудной клетки;
2) кратковременная или пролонгированная потеря сознания(обморок,спутанность сознания)с момента травмы;
3) чувство страха смерти и тоска;
4) затруднение дыхания различной степени выраженности;
5) тахипноэ(ЧДД до30-40в1мин);
6) пальпаторно* –ослабленный или отсутствующий сердечный толчок;
7) перкуторно* –расширение границ сердца;
8) аускультативно* -глухие или неопределяемые тоны сердца;
9) патологические шумы- «шум мельничного колеса», «журчащий шум»и т.п.;
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
10) тахикардия;
11) низкое АД;
12) ЭКГ-признаки:снижение вольтажа зубцов,конкордатное смещение интервалаSTвверх или вниз,сглаженность или инверсия зубца Т;при ранении венечных артерий–изменения,характерные для острого инфаркта миокарда;нарушения внутрижелудочковой проводимости–глубокий зубецQ,зазубренность и расширение комплексаQRS;при повреждении проводящих путей–признаки блокады.
* наличие подкожной эмфиземы,наличие крови в перикарде и средостении,пневмоторакс могут скрыть указанные физикальные признаки.
Для тампонады полости перикарда характерны:
1) триада Бека:падение АД,увеличение ЦВД,глухость тонов сердца;
2) набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;
3) парадоксальный пульс(часто пульс бывает малым и аритмичным);
4) расширение границ сердечной тупости в поперечнике;
5) систолическое АД обычно менее70мм рт.ст.;
6) снижение систолического АД при вдохе на20и более мм рт.ст.4
7) диастолическое давление крайне низкое или не определяется;
8) ЭКГ-признаки:снижение зубцаR,инверсия зубца Т,признаки
электромеханической диссоциации.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
2) перкуторное определение границ сердечной тупости;
3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;
4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;
5) измерение АД и подсчет ЧСС;
6) подсчет ЧДД;
7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД(набухшие поверхностные шейные вены,одутловатость лица);
8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
9) определение уровня сознания.
Тактика оказания неотложной помощи:
1) при бессознательном состоянии пострадавшего–восстановление проходимости дыхательных путей(тройной прием Сафара,воздуховод);
2) при тампонаде перикарда–пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда;допускается дренирование полости перикарда подключичным катетером;
3) инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов:если АД не определяется,то скорость инфузии должна составлять300-500мл/мин;при шокеI-IIстепени вводят в/в струйно до800-1000мл полиионных растворов;при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе5-10мл/кг до стабилизации АД на уровне90-100мм рт.ст.;
4) обезболивание
5) при психомоторном возбуждении–седативные препараты;
6) кислородотерапия;
7) при выраженной гипоксии–интубация трахеи,ИВЛ;
8) в случае,если в сердце находится ранящий предмет(холодное оружие),то последний удаляют*
9) при остановке эффективного кровообращения–ресусситационные мероприятия*;
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
10) транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на30° головным концом.
* бытующая рекомендация оставлять холодное оружие в полости сердца при транспортировке имеет серьезные,а порой смертельные недостатки:
1) инородное тело в сердце отнюдь не обладает ролью тампона; опасность кровопотери при удалении холодного оружия сильно преувеличена,ибо сердце при систоле само«замыкает» раневой канал, т.к. три мышечных слоя миокарда сокращаются в противоположных направлениях;2) неудаленное холодное оружие несет реальную опасность повреждения коронарных
сосудов и проводящих путей при каждом сокращении сердца;
3) при остановке сердца неудаленное холодное оружие существенно затрудняет проведение реанимационного пособия.
* единственным противопоказанием для удаления холодного оружия из сердца является форма ударного конца(типа«рыболовного крючка»или«гарпуна»),повреждения которыми наблюдаются крайне редко.
* при тампонаде перикарда до производства ресусситации необходима пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови.
Перечень основных медикаментов:
1) 0,85% раствор натрия хлорида;
2) декстран-60
3) 0,25% раствор новокаина
4) диазепам
5) оксибутират натрия
6) допамин
9) наркотические анальгетики