Рецидивуючий середній отит.
Рецидивуючий середнiй отит є особливою формою середнього отиту у дiтей. За своїм характером форма схожа з звичайним гострим середнiм отитом, але має тенденцiю до бiльш тривалого торпiдного перебiгу, частого рецидування. При рецидивуючому середньому отитi - гострий запальний процес у вусi повторюється не рiдше одного разу на рiк.
При важкому перебiгу рецидивуючий середнiй отит нерiдко переходить в хронiчний гнiйний або хронiчний адгезивний середнiй отит, сприяє розвитку тимпаносклерозу. Ця форма середнього отиту спостерiгається у дiтей з перших мiсяцiв життя до 4-х рiчного вiку. Частота рецидивуючого середнього отиту складає у дiтей 25-30% по вiдношенню до iнших форм гострих середнiх отитiв.
Для дiтей, що страждають рецидивуючим гнiйним середнiм отитом, характернi значнi змiни загальної специфiчної i неспецифiчної реактивностi, пригнiчення фiзiологiчного стану сполучної тканини i зниження функцiї ретикулоендотелiальної системи, порушення взаємовiдношення симпатичного i парасимпатичного вiддiлiв нервової системи.
Пiд час чергового рецидиву захворювання спостерiгається зниження як вiдносних, так i абсолютних показникiв Т- i В-лiмфоцитiв в периферичнiй кровi на фонi зменшення загальної кiлькостi лiмфоцитiв. Встановлено, що iз збiльшенням кiлькостi рецидивiв рiзко знижується рiвень секреторного IgA. При вiдсутностi цього iмуноглобулiна в дiтей у видiленнях з вуха, захворювання має тенденцiю до переходу середнього отита в хронiчну форму.
У дiтей, хворих на рецидивуючий середнiй отит, спостерiгається пiдвищення тонуса блукаючого нерва, що в свою чергу погiршує перебiг запального процесу. В сенсебiлiзованому органiзмi дитини має мiсце i порушення обмiних процесiв, особливо виражений характер вiдмiчається в паказниках водно-сольового обмiну з затримкою води i натрiю, кислотно-основного - в бiк метаболiчного ацидозу, вуглеводного - з тенденцiєю до уповiльнення зосвоєння вуглеводiв, вiтамiнного - з великою втратою вiтамiнiв В, А i С, бiлкового - з пiдвищеним катаболiчним процесом.
Певний вплив на частоту рецидивiв i клiничний перебiг рецидивуючого середнього отиту має стан носоглотки. Майже у 60% дiтей, хворих на рецидивуючий середнiй отит, виявляються аденоїди рiзного ступеню.
Поскiльки рецидивуючий середнiй отит в бiльшостi випадкiв виникає пiсля ГРВI, не виключена можливiсть, що вiрусна iнфекцiя сама викликає запальний процес у вусi, або пiдготовлює сприятливi умови для проявлення бактерiальної флори. В 60-80% опридiляється стафiлокок. Його виявляють як в читкiй культурi, так i в асоциацiї з iншою мiкрофлорою. Часте виявлення стафiлокока при бактерiологiчному дослiдженнi видiлень звуха у хворих рецедивуючим середнiм отитом можна пояснити, тим, що цей вид мiкроба майже постiйно висiвається з слизової оболонки верхнiх дихальних шляхiв, у тому числi i у новонароджених.
Діагностика. В розпалi захворювання тiльки по отоскопiчнiй картинi вiдрiзнити рецидивуючий отит вiд звичайного гострого запалення середнього вуха дуже важко поскiльки характерних проявiв вiн не має. В мiжрецидивний перiод барабанна перетинка макроскопiчно в бiльшостi випадкiв має звичайний вигляд. В частини хворих можна виявити рубцевi змiни, значне втяжiння барабанної перетинки.
Тимпанопункцiя дозволяє опридiлити консистенцiю барабанної перетинки. При рецидивуючому середньому отитi вона м'яка, тiстоподiбного характеру. Крiм того, тимпанопункцiя дає можливiсть одержати стерильно пунктат з барабанної порожнини для бактерiологiчного, мiкологiчного, цитологiчного дослiдження, а також для опридiлення чутливостi мiкрофлори до антибiотикiв.
Рентгенологiчна картина скроневих кiсток в певнiй мiрi залежить вiд кiлькостi рецидивiв. У дiтей, що перенесли не бiльше 6 рецидивiв, виявляється головним чином зниження прозоростi повiтряносних порожнин, потовщення мiжклiтинних перегородок соскоподiбного вiдростка, розширення входу в печеру. У дiтей, якi перенесли бiльш 6 рецедивiв, крiм описанних вище порушень, знаходили карiознi змiни в аттикоантральнiй областi, та руйнування зовнiшньої стiнки аттика.
Проведене за допомогою iгрової i комп'ютерної аудiометрiї дослiдження слуху показало, що при рецидивуючому середньому отитi в бiльшостi випадкiв спостерiгається зниження слуху по кондуктивному типу. Лише в окремих спостереженнях на високих частотах страждає i кiсткова провiднiсть до 25-30дБ. Така аудиологiчна картина спостерiгається у тих дiтей, якi перенесли не меньше 10 рецидивiв i, як правило, на висотi клiничних проявiв. Очевидно це можна пояснити проникнiстю токсинiв через вiкна лабiринту у внутрiшнє вухо.
По клiничному перебiгу розрiзняють катаральну i гнiйну форму рецидивуючого середнього отиту.
При катаральнiй формi рецидивуючого середнього отиту вiдзначається деяке збудження дитини, температура тiла нормальна або субфебрiльна. Hерiдко пiд час сну вона просипається i тягнеться ручкою до хворого вуха. При отоскопiї барабанна перетинка переважно у верхнiй частинi, рожевата, свiтловий рефлекс мутний або зовсiм вiдсутнiй. В кровi незначно пiдвищена ШОЕ. При лiкуваннi вказанi прояви хвороби на протягом 5-7 днiв лiквідуються.
У хворих гнiйною формою рецидивуючого середнього отиту з 2-3 дня захворювання настають ознаки iнтоксикацiї. Апетит знижується, нерiдко з'являється нудота, а iнодi i явища менiнгiзма. Температура тiла коливається вiд 38 до 39 градусiв. Барабанна перетинка потовщена, iнфiльтрована i нерiвномiрно гiперемована. Вона стає менш рухливою, нерiдко вибухає. Вiдмiчається зсув формули кровi влiво i пiдвищення ШОЕ до 25мм/год. Hа висотi цих проявiв настає перфорацiя барабанної перетинки, як правило, в натягнутiй її частинi. Гноєтеча продовжується в середньому 10-14 днiв.
Пiсля зникнення видiлень перфорацiя швидко закривається, iнодi не залишаючи помiтного рубця. Спочатку пiсля закриття перфорацiї барабанна перетинка виглядає втянутою. З вiдновленням прохiдностi слухової труби барабанна перетинка приймає нормальний вигляд. При такому перебiгу рецидивуючого середнього отиту рентгенологiчних змiн в скроневiй кiстцi не знаходять.
В рядi випадкiв рецидивуючий гнiйний середнiй отит переходить у важку форму, яка характеризується загальною слабiстю нездужанням, розладом сну, диспептичними явищами, нудотою, нерiдко повторним блюванням i ознаками менiнгiзма з судорогами. Температура тiла сягає 39-40 градусiв. Hерiдко на висотi клiничних проявiв замiсть збудження з'являється апатiя i сонливiсть.
Лікування дiтей, хворих рецидивуючим середнiм отитом, проводять, враховуючи форму i важкiсть перебiгу, характер мiкрофлори i її чутливiсть до антибактерiальних препаратiв. Суттєвим моментом є проведення засобiв по вiдновленню функцiї слухової труби i посиленню захисних сил органiзму. В комплекс лiкувальних засобiв включають також загальноукрiпляючi, фiзiотерапевтичнi методи лiкування, а також санацiю верхнiх дихальних шляхiв в мiжрецидивний перiод. Важливе мiсце в лiкуваннi i профiлактицi рецидивiв займає iмунокоригуюча терапiя.
Hазначають антигiстамiнi препарати, судинозвужуючi розчини не менше 5-6 крапель 3-4 рази на день. Хороший ефект дає 10% розчин сульфомонометоксину 0,25мл на 1кг маси тiла внутрiшньом'язово 1 раз на добу протягом 3-5 днiв. Для мiсцевого застосування 1-2мл 10% розчину сульфомонометоксина змiшують з 1мл емульсiї гiдрокортизону. Hагнiтання у вухо сумiшi проводять один - два рази на день. Hагнiтають також сумiш гiдрокортизну, хiмотрипсину i антибiотика через перфорацiю або шляхом тимпанопункцii.
При кожному черговому рецидивi захворювання антибiотики призначають в поєднаннi з антикандидозними препаратами (нiстатiн, леворiн). При дослiдженi чутливостi до антибiотикiв слiд використовувати не стандартнi диски, а серiйнi розведення.
При наявностi вираженої iнфiльтрацiї барабанної перетинки i її випинання рекомендується парацентез.
Пiсля парацентезу або спонтанного розриву барабанної перетинки проводять 2-3 рази на день промивання порожнии середнього вуха. Для цього використовують розчин антибiотикiв, емульсiю гiдрокортизона або адрезона. Серед антибiотикiв кращий ефект дають напiвсинтетичнi пенiцилiни, особливо ампiцилiн.
При наявностi густих, в'язких видiлень метою попередження рубцьового процесу поряд з антибактерiальними препаратами слiд примiняти ферменти тваринного (лiдаза, трипсин, хiмотрипсин) i рослинного походження (папаїн). З метою пiдвищення загальної iмунологiчної реактивностi органiзму призначають засоби неспецифiчної iмунотерапiї. Проводять переливання кровi або плазми в кiлькостi 30-50мл. Вводять протикоровий або протигрипозний га-
ма-глобулiн кожний день 25-50мг на кг маси хворого. При виявленi патогенного стафiлокока вливають антистафiлококовий гама-глобулiн, антистафiлококову плазму. Курс лiкування антистафiлококовим гама-глобулiном складається з 3-8 iн'єкцiй через 2-3 дня кожна, дiтям до 2-х рокiв вливають по 1,5мл, пiсля 2-х рокiв - до 3мл. Hа початку захворювання, особливо в тих випадках, коли рецидивуючий середнiй отит розвивається внаслiдок гострої респiраторної iнфекцiї, назначають iнтерферон шляхом iнгаляцiї або крапель в нiс.
При рецидивуючому середньому отитi в комплексi лiкувальних та профiлактичних засобiв з успiхом примiняють iмунокоригуючi препарати: левамiзол (посилює функцiональну активнiсть Т-лiмфоцитiв) i Т-активiн.
Левамiзол призначають при наявностi Т-лiмфоцитiв 50% i нижче (меньше 1000 в 1мм3). Препарат призначають 2 днi пiдряд протягом тижня, одноразово ранком пiсля їди з розрахунку 2-2,5мг на 1кг маси тiла дитини. Курс лiкування 3-4 тижнi пiд постiйним контролем формули кровi. Левамiзол дiє пiсля останнього прийому ще 5-7 днiв.
Т-активiн вводиться внутрiшньом'язово 1 раз на день 1-1,5мкг/кг маси тiла протягом 5 днiв. Через 1-1,5 мiсяця для закрiплення результату роблять 3 iн'єкцiї через день у вищеприведенiй дозi.
В рiдких випадках, коли консервативнi засоби лiкування не приводять до одужання, а кiлькiсть рецидивiв захворювання протягом року збiльщується або його перебiг стає бiльш важким, особливо, коли рентгенологiчно опридiляється деструкцiя скроневої кiстки, примiняється антротомiя. Операцiя повина закiнчуватися введенням в печеру тефлонової трубки, через яку кожен день проводять її промивання розчином фурацилiну або дiоксидину з наступним введенням розчину антибiотика i гiдрокортизона. Промивання антрума i введення в нього лiкарських засобiв продовжується до того часу, поки не нормалiзується барабанна перетинка, а промивна рiдина стане прозорою.
У мiжрецидивному перiодi проводиться санацiя верхнiх дихальних шляхiв (аденотомiя, лiкування синуїтiв i т.д.).