Раптова поява дихання аномального типу 5 страница
• чи були носові кровотечі, кровотечі з лунки зуба, внутрішні кровотечі;
• чи з'являлися на шкірі петехії, великі крововиливи;
• яка локалізація елементів геморагічної висипки;
• коли з'явилися болісність і збільшення периферійних лімфатичних вузлів;
• чи є біль у животі, особливо в правому підребер'ї;
• чи є біль у кістках;
• чи були напади запаморочення, головного болю.
Звертається особлива увага на наявність слабкості, адинамії, дратливості пацієнта, його неспокій, швидку втомлюваність.
Збирається сімейний анамнез з урахуванням генетичної та спадкової патології, а також алергологічний анамнез, з'ясовується, чи є в родині хронічні інфекції (туберкульоз, венеричні захворювання), чи часті гострі інфекційні захворювання.
Огляд
Під час проведення огляду важливо звернути увагу на таке:
• колір шкіри, слизових оболонок та склер (блідість, жовтяниця);
• наявність геморагічної висипки (характер, розміри елементів, локалізація, симетричність, перебіг);
• наявність патологічних змін у ротовій порожнині (ділянки некрозу, афти, виразки);
• збільшення периферійних лімфатичних вузлів (визначається їх форма, розмір, гіперемія шкіри над ними);
• збільшення колатеральних судин (венозна сітка);
• стан нігтів і волосся.
Перкусія, пальпація, аускультація дають змогу визначити і дати клінічну оцінку периферійним лімфатичним вузлам, оцінити патологічні зміни внутрішніх органів (збільшення печінки, селезінки), побачити, в якому стані система кровообігу, з боку якої проявляються зміни у вигляді слабкості тонів серця, систолічного шуму, тахі- або брадикардії.
Для діагностики захворювань системи крові важливе значення має правильна оцінка даних, які отримують під час дослідження морфологічних критеріїв плазми крові і формених елементів.
Клінічний аналіз крові — найпоширеніше лабораторне дослідження. Гемограма допомагає припустити наявність того чи того захворювання, а також допомагає визначити тактику подальшого догляду і лікування хворого. Однак діагностична цінність гемограми має значення лише в сукупності з повним клінічним обстеженням пацієнта.
На основі даних повного клінічного обстеження медична сестра формулює й узгоджує з родичами проблеми пацієнта, складає план сестринського догляду.
Проблема Блідість шкіри, ламкість нігтів і волосся, слабкість, сонливість, зниження апетиту Причина Зниження вмісту гемоглобіну й еритроцитів у крові
Мета Відновити нормальний вміст гемоглобіну й еритроцитів у крові.
Дії медичної сестри
· Дати оцінку ступеня важкості анемії, разом з лікаремвирішити питання про необхідність госпіталізації,з'ясувати причини анемії.
· Виконувати призначення лікаря.
· Організувати правильний режим дня з максимальним
· перебуванням на свіжому повітрі.
· Створити комфортні умови, позитивний емоційний
· клімат.
· Організувати антианемічне харчування.
Проблема Збільшення числа еритроцитів у крові новонародженого
Причина Гіпоксія, пов'язана передусім з природженою вадою серця.
Мета Спрямувати зусилля на ліквідацію гіпоксії у новонародженого.
Дії медичної сестри
· Організувати належний догляд за новонароджениму кювезі.
· Виконувати призначення лікаря.
Проблема Збільшення в крові новонародженого ретикулоцитів
Причина Посилення руйнування еритроцитів, що найчастіше буває пов'язано з гемолітичною хворобою новонароджених.
Мета Припинити руйнування еритроцитів.
Дії медичної сестри
· Разом з лікарем вирішити питання про замісне переливання крові новонародженому після з'ясування причинруйнування еритроцитів.
· Виконувати призначення лікаря.
Проблема Збільшення швидкості згортання крові
Причина Запальні та імунні процеси в організмі.
Мета Ліквідувати запальний чи імунний процес в організмі.
Дії медичної сестри
· Разом з лікарем провести повне клінічне обстеженняпацієнта.
· З'ясувати причину такого стану. Виконувати призначення лікаря.
Проблема Поява жовтяниці
Причина Руйнування еритроцитів, підвищення в крові вмісту білірубіну.
Мета Припинити руйнування еритроцитів.
Дії медичної сестри
· З'ясувати причини появи жовтяниці.
· Провести разом з лікарем повне клінічне обстеження.
· Виконувати призначення лікаря.
Проблема Збільшення кількості нейтрофілів у периферійній крові
Причина Гнійно-загальні процеси в організмі пацієнта.
Мета Ліквідувати гнійно-запальний процес в організмі.
Дії медичної сестри
· Правильно прочитати аналіз білої крові, врахувати вікпацієнта.
· Звернути увагу на кількісний вміст паличкоядерних нейтрофілів і юних (зсув формули крові вліво).
· Разом з лікарем провести клінічне обстеження.
· Виконувати призначення лікаря.
Проблема Зменшення кількості лейкоцитів
Причина Вірусні інфекції, дія радіоактивних речовин, вплив деяких лікарських препаратів.
Мета Ліквідувати вплив на організм негативних чинників.
Дії медичної сестри
· З'ясувати причину лейкопенії.
· Провести з лікарем повне клінічне обстеження
· Вирішити питання про необхідність госпіталізації.
· Виконувати призначення лікаря.
Проблема Збільшення кількості лімфоцитів у периферійній крові
Причина Туберкульозна інтоксикація, аденовірусна інфекція, кір, паротитна інфекція, кашлюк, лімфатико-
гіпопластич-ний діатез, лімфобластний лейкоз.
Мета Спрямувати зусилля на ліквідацію інфекції та інтоксикації в організмі.
Дії медичної сестри
· З'ясувати причину лімфоцитозу.
· Вирішити з лікарем питання про госпіталізаціюпацієнта і специфічність лікування.
· Виконувати призначення лікаря.
Проблема Збільшення кількості моноцитів у периферійнійкрові
Причина Інфекційний мононуклеоз, вірусні захворювання.
Мета Ліквідувати інфекційний процес в організмі.
Дії медичної сестри
· З'ясувати причину моноцитозу.
· Провести повне клінічне обстеження пацієнта.
· Вирішити питання госпіталізації.
Проблема Зменшення кількості еозинофілів у периферійній
крові
Причина Важкі форми інфекційних захворювань. Несприятливий прогноз при таких захворюваннях, як кір,
черевний тиф, сепсис.
Мета Ліквідувати інфекційний процес в організмі.
Дії медичної сестри
· Негайно викликати лікаря чи повідомити його про станпацієнта.
· Вирішити з лікарем питання догляду і лікування.
Проблема Зменшення кількості лімфоцитів у периферійній крові
Причина Період гарячки при інфекційних захворюваннях.
Несприятливий прогноз при таких захворюваннях, як лімфосаркома, лімфогранулематоз.
Мета Ліквідувати інфекційний процес, інтоксикацію в організмі.
Дії медичної сестри
· Викликати лікаря або повідомити його про станпацієнта
· Вирішити питання подальшого догляду і лікування.
Проблема Зменшення кількості моноцитів у периферійній крові
Причина Важкі форми інфекційних хвороб, сепсис, лейкоз.
Мета Спрямувати зусилля на ліквідацію інфекції та інтоксикації в організмі.
Діїмедичної сестри
· Повідомити лікаря про зміни в аналізі крові. Вирішити питання подальшого догляду і лікування.
Проблема Зменшення кількості тромбоцитів у периферійній крові
Причина Тромбоцитопенічна пурпура, лейкоз, апластична анемія.
Мета Спрямувати зусилля на ліквідацію інтоксикації в організмі.
Дії медичної сестри
· Провести разом з лікарем повне клінічне обстеження.
· Організувати консультацію гематолога і вирішити питання про госпіталізацію.
Проблема Слабкість, задишка, тахікардія, блідість, схуднення, набряки, трофічні розлади Причина Анемія у людей старечого віку.
Мета Нормалізувати вміст еритроцитів і гемоглобіну в периферійній крові.
Дії медичної сестри
· Провести контроль аналізу периферійної крові.
· Обстежити пацієнта і з'ясувати причину його проблеми.
· З лікарем вирішити питання про раціональне збалансоване харчування даного пацієнта.
· Простежити виконання пацієнтом призначень лікаря щодо медикаментозної терапії.
· У важких випадках вирішувати питання про госпіталізацію і консультацію гематолога.
Проблема На 1-му місяці життя у дитини бліда шкіра,слабкість, анорексія, різке зниження
еритроцитів і гемоглобіну в периферійній крові
Причина Спадкова апластична або гіпопластична анемія, в основі якої лежить пригнічення
кровотворення і порушення проліферації родоначальних елементів гемопоезу.
Мета Спрямувати зусилля на нормалізацію всіх показників периферійної крові.
Дії медичної сестри
· Зробити розгорнутий аналіз крові.
· Організувати консультацію лікаря-гематолога.
· Організувати консультацію в медико-генетичній консультації.
· Направити на стаціонарне лікування.
Проблема Поява жовтяниці на перших місяцях життя
Причина Спадкові захворювання, щоможуть бути пов'язані зі зміною форми і розмірів
еритроцитів, природженою нестачею різних ферментів в еритроцитах. У периферійній
крові визначається анемія з ретикулоцитозом.
Мета Спрямувати зусилля на нормалізацію всіх показників периферійної крові.
Дії медичної сестри
· Зробити розгорнутий аналіз крові.
· Організувати консультацію гематолога.
· Організувати консультацію в медико-генетичній консультації.
· У важких випадках — терміново
·
Порушення, які виявляють під час обстеження серцево-судинної системи
Діяльність серцево-судинної системи слід оцінювати з урахуванням віку пацієнта, базуючися на даних комплексного дослідження серця і судин. Комплексне дослідження передбачає анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, лабораторне та інструментальне обстеження.
Анамнез
У пацієнта необхідно довідатися про такі симптоми:
• чи є у нього задишка;
• яка задишка: у стані спокою чи після фізичного навантаження;
• чи спостерігається ціаноз губ, нігтів, загальний ціаноз шкіри;
• ціаноз буває в стані спокою чи після фізичного навантаження;
• коли з'являються набряки ніг, попереку, обличчя, можливо, вони збільшуються під кінець дня;
• чи спостерігається серцебиття;
• чи відчувається біль у ділянці серця, його локалізація, час виникнення, тривалість, інтенсивність, іррадіація, провокуючі чинники, індивідуальні прояви;
• чим знімається біль у ділянці серця;
• час появи шуму в серці;
• наявність у родині осіб із захворюваннями серця;
• частота захворювань на гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіни, наявність хронічного тонзиліту тощо.
Огляд
Під час проведення огляду важливо дати оцінку функцій серцево-судинної системи за такими критеріями:
• важкість загального стану і положення в ліжку;
• серцева задишка (експіраторна чи змішана), посилюється в положенні лежачи чи послаблюється, коли пацієнт сідає (іноді задишка супроводжується ціанозом, це ядухо-ціанотичний синдром);
• шкіра бліда або ціанотична (відтінок шкіри може бути синім, вишнево-червоним, фіолетовим тощо), у ділянках ціанозу шкіра холодна;
• збільшення шийних вен, їх пульсація;
• набряки на нижніх кінцівках;
• зміна форми фаланг пальців рук і ніг (форма "скельця годинника");
• розширення вен.
Під час огляду ділянки серця важливо звернути увагу на такі показники, як серцевий поштовх і серцевий горб.
Пальпація. Перкусія. Аускультація
Отримані під час об'єктивного обстеження дані дають змогу оцінити стан пацієнта за такими клінічними проявами:
• шляхом пальпації серцевого поштовху визначити його локалізацію, поширеність, висоту, силу (резистентність), тремтіння передньої грудної стінки;
• характеризуючи пульс, визначити частоту, ритмічність, слабкість, пружність, висоту, повноту;
• проводячи перкусію серця, визначити його розміри, положення в грудній порожнині, межі абсолютної та відносної тупості;
• проводячи аускультацію серця, дати характеристику тонам у різних положеннях пацієнта (лежачи, сидячи, стоячи), до і після фізичного навантаження, під час нормального дихання та під час його затримки;
• характеризувати І тон (систолічний) та II тон (діастолічний) за критеріями звучності, ритмічності, інтенсивності, тембру, тривалості, локалізації, зміни під час фізичного навантаження або в різних положеннях тіла;
• визначити під час аускультації серцеві шуми за інтенсивністю, тембром, тривалістю, локалізацією, зв'язком із систолою чи діастолою;
• під час аускультації судин визначити артеріальний тиск.
Додаткові методи обстеження
• рентгенографія серця і головних судин у 3 проекціях;
• електрокардіографія (ЕКГ), фонокардіографія (ФКГ);
• полікардіографія, векторкардіографія;
• ехокардіографія;
• ультразвукова діагностика (УЗД) серця;
• реовазографія, реокардіографія;
• функціональні проби серцево-судинної системи.
На основі оцінки стану пацієнта медична сестра формулює й узгоджує з родичами пацієнта проблеми та складає план сестринського догляду.
Проблема Біль за грудниною з іррадіацією в ліву руку, ліву лопатку, ліву щелепу
Причина Стенокардія.
Мета Ліквідація больового нападу.
Дії медичної сестри
· Заспокоїти пацієнта.
· Допомогти зайняти зручне положення в ліжку, виміря-сестри ти АТ, пульс.
· Записати ЕКГ.
· Дати хворому таблетку нітрогліцерину під язик.
· У разі необхідності повторити вживання нітрогліцерину через 5—7 хе.
· Якщо нітрогліцерин не дає ефекту, ввести за призначенням лікаря наркотичний анальгетик (промедол, ом-нопон) або суміш такого складу: спазмолітик (папаверин, но-шпа), анальгетик (анальгін) та антигістамін-ний засіб (димедрол, піпольфен).
· Налагодити кисневу інгаляцію.
· У важких випадках забезпечити госпіталізацію хворого в кардіологічне відділення (госпіталізацію здійснюють після зняття больового синдрому).
Проблема Біль у серці, який не знімається нітрогліцерином і супроводжується нудотою, блюванням, пітливістю, порушенням ритму серця, відчуттям нестачі повітря
Причина Інфаркт міокарда.
Мета Зняття болю, обмеження зони некрозу, запобігання ускладненням.
Дії медичної сестри
· Заспокоїти хворого.
· Надати пацієнту положення напівсидячи з опущениминогами.
· Записати ЕКГ, виміряти АТ, пульс.
· Давати по одній таблетці нітрогліцерину під язик кожні 10—15 хе протягом 1—1,5 год.
· Це сприятиме обмеженню зони некрозу в міокарді.
· З метою знеболення за призначенням лікаря внутрішньовенно ввести:
• у разі помірного болю — суміш, яка складається з анальгетика, спазмолітика та антигістамінного засобу (див. вище);
• у разі кардіогенного шоку — наркотичний анальгетик.
· За призначенням лікаря з метою розсмоктування тромбу у вінцевій артерії внутрішньовенно ввести тромболік (стрептокіназа, стрептодеказа) за схемою.
· Організувати госпіталізацію хворого в кардіологічне відділення після купірування болю.
· Хворого не можна перевдягати.
· Транспортувати хворого на ношах у горизонтальному положенні машиною швидкої допомоги.
Проблема Різке падіння систолічного артеріального тиску нижче 80 мм рт. ст. (у гіпертоніків
— нижче 120 мм рт. ст.), пульсового тиску — нижче ЗО мм рт. ст. Колір шкіри
сірувато-блідий, вона вкрита липким потом. Хворий загальмований, кількість сечі
менше ніж 20—30 мл/год
Причина Інфаркт міокарда, що ускладнився кардіогенним шоком.
Мета Ліквідація болю, нормалізація гемодинаміки і мікроцирку-ляції серця.
Діїмедичної сестри
· Покласти хворого в ліжко, заспокоїти.
· Негайно викликати лікаря.
· Виміряти АТ, пульс.
· Налагодити подачу зволоженого кисню.
· Пункція периферійної вени голкою великого діаметра.
· За призначенням лікаря налагодити інфузію рео-поліглюкіну пресорних амінів (дофамін) на ізотонічному розчині (внутрішньовенно повільно).
· З метою підвищити артеріальний тиск внутрішньовенно ввести стероїдні гормони (преднізолон, гідрокортизон).
· На тлі розпочатої інфузії провести знедолення наркотичними анальгетиками (промедол).
· Катетеризація сечового міхура з наступним контролем погодинного діурезу.
· Уразі нормалізації гемодинаміки госпіталізувати хворого в реанімаційний блок кардіологічного відділення.
· Супроводжуючи хворого, стежити за його станом, АТ, пульсом.
Проблема Сильний загруднинний біль, дифузний ціаноз, задишка, прогресуюче падіння АТ
Причина Тромбоемболія легеневої артерії.
Мета Ліквідація болю і нормалізація системи згортання крові.
Дії медичної сестри
· Заспокоїти хворого.
· Надати в ліжку положення з трохи піднятою верхньою сестричастиною тіла.
· Налагодити кисневу інгаляцію.
· Провести за призначенням лікаря знеболення наркотичними анальгетиками, протишокові заходи, ввести внутрішньовенно гепарин по 10—15 тис. ОД.
· Контролювати пульс, АТ
· Записати ЕКГ.
· Після купірування болю, шоку, зменшення гострої дихальної недостатності забезпечити транспортування хворого в горизонтальному положенні з трохи піднятою верхньою частиною тіла в реанімаційний блок кардіологічного відділення.
Проблема Серцебиття
Причина Синусова або пароксизмальна тахікардія.
Мета Зниження частоти серцевих скорочень.
Дії медичної сестри
· Заспокоїти хворого.
· Забезпечити хворому зручне положення в ліжку.
· Викликати лікаря. Записати ЕКГ.
· Провести механічні вагусні проби (проба Вальсальве передбачає сильне натужування пацієнта після глибокого вдиху в положенні сидячи).
· Позитивна проба вказує на лабільність вегетативної системи.
· За призначенням лікаря внутрішньовенно ввести анти-аритмічний препарат та налагодити внутрішньовенне краплинне введення так званої поляризувальної суміші (глюкоза, інсулін та панангін).
· У разі важкої форми аритмії забезпечити переведення хворого в палату інтенсивної терапії.
Проблема Перебої в роботі серця
Причина Екстрасистолічна аритмія.
Мета Нормалізація серцевого ритму.
Дії медичної сестри
· Дії Забезпечити хворому зручне положення в ліжку.
· Заспокоїти хворого.
· Викликати лікаря.
· Підрахувати пульс, виміряти АТ. Записати ЕКГ.
· Якщо екстрасистоли спричиняють погане відчуття у хворого, за призначенням лікаря внутрішньовенно ввести антиаритмічний засіб, налагодити внутрішньовенну інфузію поляризувальної суміші (див. вище).
Проблема Серцебиття, що супроводжується перебоями в роботі серця
Причина Миготлива аритмія.
Мета Нормалізація серцевого ритму.
Дії медичної сестри
· Заспокоїти хворого, забезпечити йому зручне положення в ліжку
· Викликати лікаря.
· Підрахувати пульс, виміряти АТ.
· Записати ЕКГ.
· За призначенням лікаря внутрішньовенно ввести антиаритмічний засіб, налагодити внутрішньовенну інфузію поляризувальної суміші.
· Після покращення стану і зменшення ЧСС до 90—110 за 1 хв транспортувати хворого в кардіологічне відділення.
Проблема Зникнення пульсу, падіння артеріального тиску до 0, смертельна блідість шкіри, стан
непритомності
Причина Тріпотіння і миготіння шлуночків.
Мета Припинення фібриляції шлуночків і відновлення синусного ритму.
Дії медичної сестри
· Негайно викликати лікаря.
· Розпочати серцево-легеневу реанімацію.
· Підготувати дефібрилятор до роботи.
· Після першого електроімпульсу дефібрилятора записати ЕКГ.
Проблема Стан непритомності, відсутність пульсу на великих артеріях, зупинка дихання або