Медсестринський процес при сироватковій хворобі
Самостійна робота
Підготувала:
Студентка ІІІ МС(в)-11
Прохніцька Олеся
Сироваткова хвороба.Медсестринський процес
це симптомокомплекс, що розвивається у відповідь на в/м або в/в введення до організму чужорідної сироватки або інших препаратів ( гетеро логічних або гемолітичних). Відноситься до групи алергозів, що викликані ліками.
Виділяють такі групи медикаментозних алергій:
І. Генералізовані
: - анафілактичний шок;
- сироваткова хвороба;
- синдром Лаєлла.
ІІ. Локалізовані:
- ураження шкіри та слизових оболонок;
- гематологічні ураження;
- вісцеральні ураження.
Клініка. Сироваткова хвороба може виникнути на 7-10 добу, після однократного введення антигену (алергену). Температура тіла може підніматися до 39-40°С. Характерне збільшення лімфовузлів (генералізоване або регіональне), при пальпації вони болючі, не зливаються у конгломерати, м’які. Зміни на шкірі нагадують прояви кропив’янки – еритема у місці ін’єкції, або генералізована із свербіжем. Різноманітні геморагічні прояви (не завжди). Може бути набряк обличчя (30%), набряк суглобів (колінних, ліктьових, гомілкових кистей та стоп). При цій патології часто бувають уражені нирки (як при гломерулонефриті, сеча має темно-червоний колір). Страждає серцево-судинна та дихальна системи: мають місце напади експіраторної задишки (як при бронхіальній астмі), тахікардія, аритмія, ексудативний перикардит (дуже рідко). Збоку шлунково-кишкового тракту пацієнти відчувають дискомфорт, нудоту, може бути діарея. Ураження нервової системи мають прояви поліневритів, гострого мієліту (параліч Ландрі). У крові можуть бути підвищені лейкоцити, ШЗЕ, кількість імунних комплексів. У сечі знаходять еритроцити. Для ідентифікації сироваткової хвороби проводять алергійні шкірні проби з сироватковою з епідермісу шкіри, (вона буде позитивна) та біопсію уражених ділянок шкіри (знаходять зміни, характерні для васкулітів). Ускладненнями сироваткової хвороби можуть бути: анафілактичний шок, хронічна ниркова недостатність, перехід у вузликовий періартеріїт або системний червоний вовчак.
Медсестринський процес при сироватковій хворобі
І етап м/с процесу: медсестринське обстеження
Скарги пацієнта: нездужання; підвищення ț◦ тіла 39◦-40◦; висип на місці ін’єкції або по всьому тілу у вигляді еритеми (червоних плям різної форми та розміру); свербіж; набряк обличчя; набряк суглобів (колінних, ліктьових, кистей та стоп). серцебиття; нудоту. Об′єктивно: загальний стан тяжкий; зливна еритема на тулубі, кінцівках з розчухами; лице та суглоби рук та ніг набряклі; пахвинні та пахвові лімфовузли збільшені, м’які, болючі при пальпації; у легенях везикулярне дихання; тони серця приглушені, ритм правильний, тахікардія, пульс -96 в 1хв., АТ-115/70 мм рт.ст. сеча має темно-червоне забарвлення.
ІІ. Етап м/с процесу – медсестринська діагностика свербіж (через появу висипу на тулубі, кінцівках); неможливість сну, комфортного існування (через постійний свербіж); гарячка; серцебиття; нездужання
ІІІ етап м/с процесу – планування медсестринських втручань Підготовка пацієнта до взяття біологічного матеріалу для лабораторного дослідження біопсії. Підготовка пацієнта до проведення алергійних шкірних проб. Спостереження за пацієнтом та вирішенням його дійсних та супутніх проблем та потреб. Виконання лікарських призначень; Роз’яснення та навчання пацієнта та його родичів самодогляду та взаємодогляду.
ІV етап м/с процесу – реалізація плану медсестринських втручань Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. Взяття загальних аналізів крові (лейкоцитоз, підвищення ШЗЕ, збільшення кількості імунних комплексів, імуноглобулінів Е, М, G. Та сечі (еритроцити). Взяття біотичного матеріалу з уражених ділянок шкіри (при необхідності). Проведення алергійніх шкірних проб з сироваткою з епідерміса коня. (проба буде позитивною). Створення пацієнту належних комфортних умов. Постійний контроль за: загальним станом; пульсом, АТ, ЧДР, t° тіла; кольором сечі; суглобами.
7. Допомога пацієнту в дотриманні правил особистої гігієни: догляд за шкірою; обмивання з милом з ланоліном.
8. Викононня призначень лікаря: якщо можливо – джгут вище місця ін’єкції п/ш обколоти 0,1% розчином адреналіну; в/м, в/в глюкокортикоїдні засоби (доза індивідуальна), преднізолон; антигістамінні препарати (хлористий кальцій, піпольфен, тавегіл, фенкарол, лоратадін) всередину та на уражені ділянки (мазь); негормональні протизапальні засоби (диклофенак); еуфілін (при необхідності); серцеві глікозиди (строфантін) при необхідності; теплі ванни, обтирання 5% ментоловим спиртом.
V етап м/с обстеження – оцінка результатів м/с втручань та їх корекція нормалізація самопочуття та стану пацієнта; відсутність нових елементів висипу; зменшення лімфовузлів; зникнення набряків; нормалізація кольору сечі; зникнення свербежу; покращення якості життя; виявлення та оцінка нових проблем пацієнта (можливість ускладнень: анафілактичний шок, хронічна ниркова недостатність, з відповідною корекцією медсестринських втручань.
Синдром Лейєлла.План вирішення проблем пацієнта
Синдром Лайєлла відноситься до групи бульозних дерматитів. Клінічна картина синдрому Лайєлла подібні з опіком шкіри II ступеня, у зв'язку з чим захворювання називають опіковим шкірним синдромом. Ще одне поширене назву синдрому – злоякісна пухирчатка – обумовлено утворенням на шкірі міхурів, подібних елементів пухирчатки.
Синдром Лайєлла починається з раптового і безпричинного підвищення температури тіла до 39-40 ° С. За кілька годин на шкірі тулуба, кінцівок, обличчя, слизової оболонки ротової порожнини і геніталій з'являються злегка набряклі і болісні еритематозний плями різна розміру. Вони можуть частково зливатися.
Через деякий час (у середньому 12 годин) на ділянках зовні здорової шкіри починає відбуватися відшаровування епідермісу. При цьому утворюються тонкостінні мляві міхури неправильної форми, величина яких варіює від розмірів лісового горіха до 10-15 см в діаметрі. Після розтину бульбашок залишаються великі ерозії, по периферії вони покриті обривками покришок міхурів. Ерозії оточені набряклою і гиперемированной шкірою. Вони виділяють Рясний серозно-кров'янистий ексудат, що є причиною швидкого зневоднення пацієнта. Досить швидко вся шкіра пацієнта з синдромом Лайєлла стає червоною і різко хворобливою при дотику, її зовнішній вигляд нагадує опік окропом II-III ступеня. Спостерігається характерний симптом «змоченого білизни», коли шкіра при дотику до неї легко зсувається і зморщується. В окремих випадках синдрому Лайєлла його основні прояви супроводжуються появою дрібної петехиальной висипки по всьому тілу хворого.
Загальний стан пацієнтів з синдромом Лайєлла прогресивно погіршується і за короткий період часу стає вкрай важким. Болісна спрага, зниження потовиділення і продукції слини є ознаками зневоднення організму. Пацієнти скаржаться на виражену головний біль, втрачають орієнтацію, стають сонливим. Спостерігається випадання волосся і нігтів. Зневоднення призводити до згущення крові і порушення кровопостачання внутрішніх органів. Поряд з токсичним ураженням організму це призводити до порушення роботи печінки, серця, легенів і нирок. Розвивається анурія і гостра ниркова недостатність. Можливо приєднання вторинної інфекції.