несовершеннолетнего участника XVIII городского конкурса
Анкета-заявка
на участие в ХVIII-ом городском конкурсе детского и юношеского творчества
«Золотой микрофон»
Название коллектива (Ф.И. исполнителя)
____________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя (коллектива, исполнителя)
____________________________________________________________________________
Направляющая организация (если есть)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. Номинация, стиль_________________________________________________________
5. Инструмент (для участников инструментальной номинации) ______________________
6. Адрес коллектива (исполнителя), тел. ____________________________________________________________________________
7. Мобильный телефон руководителя (коллектива, исполнителя), ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8.Программа выступления (название номера, автор стихов, ф.и. композитора);
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9.Точное время исполнения ___________________________________________________
10. Возрастная категория: ___________________________________________________
11. Дата рождения (для исполнителей-солистов) _________________________________
12. Всего участников (коллектива):______________________________________________
Юноши __________________________ Девушки __________________________________
(обязательное приложение списком: дата рождения, ф.и.о.)
13. Ф.И.О., номер телефона руководителя направляющей организации
____________________________________________________________________________
Подпись с указанием должности
М.П.
Приложение №2
_____________________________________________________________________________________________
(указать наименование творческого коллектива (при наличии)
Согласия на обработку персональных данных
несовершеннолетнего участника XVIII городского конкурса
детского и юношеского творчества «Золотой микрофон»
Я, ___________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта)
зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:_____________________________________________________________________
(указать вид документа, удостоверяющего личность)
серия __________________ №__________________, выдан ___________________________________________________
(когда и кем выдан)
______________________________________________________________________________________________________,
являясь законным представителем несовершеннолетнего субъекта персональных данных
_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего субъекта)
и действующий от имени субъекта персональных данных на основании _________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам муниципального автономного учреждения города Тюмени «Дом культуры и творчества «Торфяник» (далее - оператор),
расположенного по адресу: город Тюмень, улица Малышева 26
на обработку следующих моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего субъекта:
-фамилия, имя, отчество;
-фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего субъекта;
- паспортные данные/данные свидетельства о рождении несовершеннолетнего субъекта.
Я даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных исключительно в целях:
- участие в конкурсе «Золотой микрофон».
Я согласен с тем, что персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка могут быть использованы для формирования статистической отчетности и подачи иной обязательной информации, предусмотренной законодательством РФ.
Настоящим я даю свое согласие на обработку и размещение в сети Интернет, в СМИ для неограниченного круга пользователей фото и видеоматериалов с участием моего несовершеннолетнего ребенка, полученных в ходе проведения конкурса.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление следующих действий в отношении моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего субъекта, которые необходимы для достижения указанных выше целей: автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Я проинформирован(а), что оператор гарантирует обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего субъекта в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, Положением об обработке персональных данных Оператора.
Я ознакомлен(а) с тем, что:
- настоящее согласие действует с даты его подписания и до 31.12.2017 г.
- настоящее согласие может быть отозвано на основании моего письменного заявления в произвольной форме;
- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Дата начала обработки персональных данных: «____»______________20___г.
(число, месяц, год)
____________________________/_____________________________________
(подпись, расшифровка подписи)