Лабораторні дослідження при госпіталізації
Рекомендації групи:
При госпіталізації хворих CГСН мають бути проведені лабораторні дослідження, в ході яких оцінити зміст:
• Натрію
• Калію
• Глюкози
• Азоту сечовини крові або сечі
• Креатиніну сироватки крові
• Міокардіальної ізоферменту креатинкінази та / або тропоніна T або I
• Клінічний аналіз крові
• Гази в венозної крові, якщо використовується центральний катетер [24].
Наступні аналізи повинні бути проведені при госпіталізації пацієнтів з CS1 або CS2:
• BNP або NT_pro_BNP при їх використанні в стандартній клінічній оцінці допомагають підвищити точність діагностики CГСН і виключити легеневі причини.
У хворого, у якого при надходженні спостерігається диспное, показник BNP <100 пг / мл або NT-pro_BNP <300 пг / мл знижує ймовірність CГСН, тоді як BNP> 500 пг / мл [25] або NT_pro_BNP> 450 пг / мл у хворих до 50 років,> 900 пг / мл у хворих 50-75 років і> 1800 пг / мл, якщо вік перевищує 75 років [26], є вірогідними індикаторами CГСН.
Неінвазивна вентиляція (NIV)
Рекомендації групи:
• NIV необхідно використовувати якомога раніше для всіх хворих з CГСН при наявності диспное, респіраторного дістресс_сіндрома і / або набряку легенів для попередження необхідності проведення інтубації і її подальших ускладнень, а також потенційно для зниження ризику смертельного результату.
• NIV ніколи не слід використовувати, якщо потрібна термінова інтубація.
• Позитивний тиск 5_7, 5 см водяного стовпа і титрування до клінічної реакції - це найбільш виправдана початкова терапія при використанні CPAP.
• Створення CPAP за допомогою маски - це недорогий спосіб, що має мінімальні побічні ефекти і ускладнення. Тому в будь-якому відділенні невідкладної терапії, відділенні інтенсивної терапії, кардіореанімації та палатах кардіологічного профілю повинна бути достатня кількість пристроїв CPAP для забезпечення всіх хворих.
Неінвазивна допоміжна штучна вентиляція легенів при CГСН може бути розпочата на ранньому етапі і забезпечена або за допомогою CPAP, або дворівневої вентиляції (підтримка вдиху і видиху, BiPAP). Всі ці методи допоміжної штучної вентиляції легенів відомі під назвою NIV.
NIV має ряд теоретичних переваг, що робить її привабливим методом для раннього лікування CГСН. Вона підвищує фракцію викиду серця, зменшує постнавантаження на лівий шлуночок, підвищує функціональну залишкову ємність легень і підтримує механіку респіраторної системи, а також може знизити дихальну роботу.
Було проведено 23 клінічних дослідження, в рамках яких порівнювали CPAP і стандартну терапію [27-38], Bi_PAP і стандартну терапію [28, 33, 34, 39_42], а також CPAP і BiPAP [28, 33, 34, 43-49]. Нещодавно було опубліковано два метааналізу цих досліджень, які показали схожі результати. У першому було показано, що як CPAP, так і BiPAP зменшує необхідність в інтубації, проте тільки CPAP знижує смертність пацієнтів з гострим кардіогенним набряком легень [50]. Другий показав, що CPAP зменшує необхідність в механічній вентиляції і знижує смертність у порівнянні зі стандартною терапією [51]. Використання BiPAP призводило до зменшення потреби в механічній вентиляції і до незначного зниження смертності в порівнянні зі стандартною терапією. Подібні результати були отримані в метаанализе Вінка та співавт. [52]. У цьому аналізі CPAP був пов'язаний з 22% зниженням абсолютного ризику потреби в інтубації і 13% зниженням абсолютного ризику смерті. Були описані деякі фактори ризику інтубації у пацієнтів, які отримували традиційну терапію: сильний ацидоз (pH <7,25), гіперкапнія, гострий інфаркт міокарда, низьке ПЕКЛО і значно знижена функція шлуночка [24].
Рис. Пропонований алгоритм догоспітального та раннього госпітального лікування пацієнтів з синдромами гострої серцевої недостатності.
SaO2 - насичення гемоглобіну киснем в артеріальній крові; BNP - мозковий натрійуретичний пептид; NT <proBNP - N <кінцевий попередник BNP;
ЕКГ - електрокардіограма.
Виходячи з цих даних, раннє використання NIV слід розглядати як метод лікування всіх хворих з CГСН. При проведенні NIV потреба у використанні ресурсів медичного персоналу мінімальна, проте необхідно сприяння пацієнта. Застосування морфіну і чіткі інструкції допоможуть пацієнтові адаптуватися до цієї технології. У лікарнях повинно знаходитися достатня кількість готових до використання пристроїв, щоб задовольнити потреби всіх вступників з CГСН пацієнтів. Типовим критерієм для застосування NIV в клінічних дослідженнях є тяжка гостра дихальна недостатність, PaO2/FiO2 <250 мм рт. ст., раптова поява диспное при частоті дихання> 30 за хв, а також типові ознаки набряку легень при фізикальному обстеженні. До критеріїв протипоказання можна віднести нагальну потребу в ендотрахеальної інтубації, кому або важкі сенсорні порушення, шок, шлуночкова екстрасистолія, прогресуючу жізнеугрожающіх гіпоксію (насичення артеріальної крові киснем <80%), пневмоторакс, недавню операцію на органах верхнього відділу травного тракту, клаустрофобію і лицьові деформації .
Діуретики
Рекомендації групи:
• Більшості пацієнтів не потрібна агресивна монотерапія діуретиками.
• Діуретики слід давати тільки при наявності ознак системної перевантаження об'ємом.
• Діуретики не є ідеальною терапією першої лінії для більшості пацієнтів з CS1.
• Діуретики можуть бути корисними в додаток до судинорозширювальним засобам (нітратів) при CS1, однак вони неефективні в якості монотерапії. В цілому спочатку слід ввести нітрати і контролювати об'ємні показники і артеріальний тиск. У пацієнтів, у яких знижується артеріальний тиск на 30_40 мм рт. ст. після відповідної дози нітрату, в цілому спостерігається поліпшення клінічної картини без діуретичної терапії. При наявності об'ємної перевантаження слід давати діуретики. Для визначення обсягу необхідно оцінити тиск у яремній вені.
• Діуретики можна використовувати в якості терапії першої лінії при CS2 і CS5 за наявності ознак поступового розвитку диспное і збільшення маси тіла із_за ймовірного високого тиску наповнення і системного набряку.
Рекомендована початкова доза - 20-40 мг фуросе МЗС внутрішньовенно при госпіталізації. Дозу можна повільно титрувати залежно від функції нирок, САД, а також анамнезу тривалого застосування діуретиків. При цьому високі дози не рекомендуються, оскільки вони можуть бути згубними для функції нирок і знизити переносимість пацієнтом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ).
• При CS2 слід розглянути можливість безперервної інфузії після первісного внутрішньовенного болюсу.
• Пацієнтів, які отримують діуретики, необхідно повторно обстежити через 30 хв-1 год Терапевтичними цілями є: симптоматичне поліпшення, поліпшення об'єктивної клінічної картини та гемодинаміки, насичення крові киснем і діурез. Ставиться завдання домогтися поступового діурезу, а не різкого отримання великого об'єму сечі.
• Необхідно ретельно контролювати вміст електролітів у сироватці крові.
Як показують дослідження, в усьому світі петльові діуретики є засобом першої лінії для лікування хворих c CГСН. Фуросемід є найбільш поширеним петлевим діуретиком, використовуваним в клінічній практиці.
Слід відзначити два важливих моменти, пов'язаних з діуретичної терапією. По-перше, широке використання діуретиків пов'язано з наглядом короткочасних ефектів окремими лікарями біля ліжка хворого. Тільки в дуже небагатьох дослідженнях оцінювали короткострокові і довгострокові клінічні результати. Во_вторих, найбільш частим клінічним сценарієм у пацієнтів, госпіталізованих з CГСН, є CS1. У пацієнтів часто спостерігають системну нормоволемією і гіповолемію через тривалого анамнезу підвищення артеріального тиску і постійного лікування діуретиками, високі дози яких можуть зробити згубний вплив.
Адекватне раннє використання діуретиків може розрізнятися в залежності від характеристик CГСН. Пацієнтів з перерозподілом рідини (CS1) слід диференціювати від хворих з погіршення хронічної перевантаженням рідиною (CS2). Поділ між цими двома профілями не є жорстким, проте воно може допомогти встановити рамки для терапії діуретиками. Ця класифікація може бути проведена на підставі історії хвороби пацієнта, клінічного обстеження (ознак застою), ступеня тяжкості клінічної картини (помірна декомпенсація, набряк легенів або кардіогенний шок), а також артеріального тиску. Патофізіологія та терапевтичні цілі при цих профілях розрізняються. Таким чином, важливо визначити відповідний профіль пацієнта, який допоможе лікарю створити стратегію раннього лікування.
Доцільність призначення діуретиків грунтується переважно на одиничних спостереженнях. Тільки в кількох дослідженнях вивчалася адекватність доз діуретиків та способів введення. Згідно з цими даними фуросемід в малих дозах (20-40 мг або 0,25 _0, 5 мг / кг внутрівенно) є виправданою початковій терапією для більшості пацієнтів [53_55]. Однак хворим з гіпотензією та / або кардіогенний шоком може знадобитися менше агрессівния діуретичний терапія. Пацієнтам з хронічною серцевою недостатністю на високодозової терапії діуретиками (CS2) з переважно правошлуночкової серцевої недостатністю (CS5) або з порушенням функції нирок можуть знадобитися більш високі дози або безперервна інфузія діуретиків. В якості препарату вибору для хворих з порушенням функцііего додатковому синергічного дії на проксимальний каналець [56].
Фактори для корекції терапії діуретиками не були визначені. В цілому слід використовувати мінімальну дозу, що дає бажаний клінічний ефект. При хронічній серцевій недостатності терапія діуретиками тітріруется в залежності від балансу рідини та ознак та симптомів. Ці цілі не завжди точно дозволяють судити про об'ємних показниках протягом початкового періоду лікування CГСН, особливо в гладких пацієнтів або з іншими супутніми захворюваннями.
Протягом перших 30-120 хв після введення діуретика сечовипускання може бути відсутнім, тому діурез не є ідеальною терапевтичною метою. Кращими цілями є диспное, загальний стан хворого, частота дихання, насичення крові киснем, а також необхідність у інтубації, особливо у тяжкохворих. Резистентність до діуретиків і адаптація до діуретиків - це серйозні проблеми у хворих хронічною серцевою недостатністю, однак їх значення при початковому лікуванні пацієнтів з CГСН обмежена. Хворим з резистентністю до діуретиків може знадобитися збільшення їх дози або застосування комбінацій з препаратами іншого механізму дії. Петльові діуретики можуть стимулювати каскад нейрогормональних реакцій, що згубно позначається на хворих серцевою недостатністю [57].
Вазодилататори
Рекомендації групи:
• Терапія нітратами рекомендується при CS1, CS2 і CS4, якщо САД> 110 мм рт. ст. АД, нижче якого не слід використовувати нітрати, варіює у різних пацієнтів і клінічних ситуаціях.
• Рекомендується застосовувати нітрогліцерин під язик (у вигляді аерозолю) перед госпіталізацією (догоспітальний етап) або у відділенні невідкладної терапії.
• Початкова рекомендована доза нітрогліцерину внутрішньовенно становить 10_20 мкг / хв, яка при необхідності може бути збільшена з кроком 5_10 мкг / хв через кожні 3-5 хв.
• Щоб уникнути великого зниження САД, рекомендується виконувати повільне титрування нітратів при їх внутрішньовенному введенні і часто вимірювати артеріальний тиск.
• Для контролю терапії нітратами артеріальна катетеризація не потрібно.
• Вазодилататори не рекомендовані в якості терапії першої лінії при CS3.
• Несірітід може знизити тиск оклюзії легеневої артерії і вираженість диспное при CГСН, проте в даний час він є засобом другої лінії із_за побоювань відносно негативного впливу на функцію нирок і прогноз.
• Антагоністи кальцію не рекомендуються при CГСН протягом перших 0-12 ч.
У відповідності з наявними даними більшість хворих з CГСН мають підвищений тиск наповнення лівого шлуночка і високе або нормальний артеріальний тиск (CS1 і CS2);
лише у незначної їх кількості спостерігається низький артеріальний тиск або кардіогенний шок (CS3) [17, 58, 59]. Пацієнти з CS1 або CS2 є ідеальними кандидатами для раннього початку терапії вазодилататорами. Невідкладна терапія судинорозширювальними засобами може поліпшити як гемодинаміку, так і клінічну картину.
Вазодилататоризазвичай вводять разом з діуретиками, проте основна частина гострого ефекту петльових діуретиків може бути викликана розширенням вен [60]. Згідно одному невеликому рандомізованому дослідженні висока доза нітратів плюс низька доза фуросеміду були більш ефективними, ніж низька доза нітратів плюс висока доза фуросеміду при гострому набряку легенів [53]. До використовуваним в даний час вазодилататором відносять нітрати, нітропрусид і несірітід.
Нітрати представлені нітрогліцерином, ізосорбіду мононітрат і динітрату. Нітрати знижують застій крові в легенях шляхом прямого розширення вен. У більш високих дозах вони викликають розширення коронарної артерії, підвищений колатеральний струм крові і в результаті можуть знизити ішемію, що часто є бажаним ефектом з урахуванням високої частоти ішемічної хвороби серця у пацієнтів з серцевою недостатністю. При CГСН переважно внутрішньовенне введення нітрогліцерину. Початкова рекомендована доза становить 10-20 мкг / хв, яка при необхідності може бути збільшена з кроком 5 мкг / хв через кожні 3-5 хв. Для досягнення необхідних показників без занадто різкого зниження артеріального тиску слід використовувати часте титрування. Часто виникає тахіфілаксія, що потребує підвищення дози. Основними побічними ефектами нітратів є гіпотензія (середній АТ повинно залишатися> 70 мм рт. Ст.) І головний біль.
Нітропрусид- це збалансований артеріоі веноділататор з дуже коротким часом напіввиведення, що полегшує швидке титрування. Зменшення постнавантаження призводить до зниження артеріального тиску і потенційному підвищенню ударного об'єму. Нитропруссид можна застосовувати у пацієнтів, які не реагують на введення нітрогліцерину. Нітропрусид призначають у вигляді безперервної внутрішньовенної інфузії починаючи з 0,1 _0, 2 мкг / кг / хв з підвищенням через кожні 5 хв для досягнення гемодинамічних цілей (контроль АТ або 20_50% зниження тиску оклюзії і / або 20_40% збільшення серцевого викиду). Синдром обкрадання - це проблема у хворих ішемією, тому в них переважним є використання нітрогліцерину. Застосування нітропрусиду зв'язується з підвищеною смертністю пацієнтів, які отримували його протягом перших 9 годин після виникнення гострого інфаркту міокарда [61]. Тому не слід використовувати нітропрусид при CS4. Основним ускладненням терапії нітропрусидом є гіпотензія. Може також виявлятися токсичність через накопичення ціаніду або тіоціанат зазвичай у пацієнтів з нирковою недостатністю, які отримують високі дози протягом ≥ 24 год.
Несірітід- рекомбінантна форма BNP людини - вено_ і артеріоділататор, який може потенціювати дію діуретиків. Застосовується внутрішньовенно у вигляді болюсу 2 мкг / кг, після якого слід інфузія 0,01 мкг / кг / хв. У дослідженні VMAC при застосуванні несірітіда зниження тиску оклюзії легеневої артерії через 3 год було більш виражено, ніж при використанні нітрогліцерину і плацебо внутрішньовенно, також відзначили зменшення вираженості диспное в порівнянні з плацебо [4]. Однак дози нітрогліцерину, досягнуті в дослідженні VMAC, були меншими зазвичай використовуються в клінічній практиці. Хоча несірітід володіє натрійуретичний ефект, він не продемонстрував поліпшення рівня клубочкової фільтрації або нирковий плазмоток [62]. Найчастіший побічний ефект несірітіда-гіпотензія. Крім того, згідно проведений метааналіз даних VMAC та інших досліджень несірітід може погіршити функцію нирок і знизити 30-дневную виживаність в порівнянні з традиційними видами терапії [63, 64]. Для розсіювання цих побоювань слід дочекатися закінчення контрольованих проспективних клінічних досліджень. Зниження концентрації несірітіда в крові після припинення його прийому відбувається не так швидко, як у інших лікарських засобів. На ранньому етапі лікування CГСН не рекомендується вводити внутрішньовенно інгібітори АПФ, особливо пацієнтам з болем у грудній клітці ангінозного характеру [65].