Гиперосмоляльная гипергидратация
Эта форма гипергидратации развивается в случаях, когда избыток электролитов превышает избыток воды во внеклеточной жидкости.
Причины гиперосмоляльной гипергидратации:
¾ введение в организм больших количеств гипертонических растворов (для коррекции КОС, изо- и гипоосмоляльной дегидратации);
¾ в экстремальных условиях вынужденное питье морской воды, например, при кораблекрушении;
¾ гиперальдостеронизм (первичный — при опухолях коры надпочечников — и вторичный, возникающий при сердечной недостаточности, циррозе печени, почечной гипертензии);
¾ длительный прием лекарственных средств, задерживающих натрий в организме — АКТГ, кортикостероиды;
¾ нарушение выделительной функции почек (задержка в организме электролитов).
Увеличение осмоляльности внеклеточной жидкости приводит к выходу из клеток воды во внеклеточное пространство по градиенту осмотического давления. В результате развивается внеклеточная гипергидратация и внутриклеточная дегидратация (рис. 9). Возникающее сочетание гиперосмоляльности плазмы и дегидратации клеток вызывает тяжелое чувство жажды, несмотря на то, что организм буквально наводнен избыточной жидкостью. В этих условиях дополнительный прием воды лишь усугубляет тяжесть состояния больного.
Клинические проявления.
Ведущим синдромом в клинической картине данной формы гипергидратации является гиперволемия, и лишь в тяжелых случаях присоединяются признаки клеточной дегидратации. Гиперволемия ведет к ↑ОЦК, что, в свою очередь, обуславливает развитие ↑СВ, ↑АД, ↑ЦВД и нередко может привести к сердечной недостаточности. Налицо синдром разведения крови — гипопротеинемия, уменьшение гематокрита. Возможно развитие общих и локальных отеков, в частности отека легких и головного мозга. Клеточная дегидратация и отек мозга обуславливают развитие нервно-психических расстройств (делирий, кома) вследствие повреждения мозга, тканевой гипоксии и интоксикации организма. Развиваются мучительное чувство жажды и гипертермия. Возникает гиперосмоляльный синдром.
Лабораторные показатели:
¾ увеличение осмоляльности плазмы и мочи;
¾ высокий уровень натрия в плазме крови (> 147 ммоль/л);
¾ снижение Нt и Hb;
¾ гипопротеинемия;
¾ средний объем эритроцита понижен;
¾ средняя концентрация Hb в эритроцитах повышена;
¾ гиперкалиемия, гиперхлоремия.
Гиперосмоляльный синдром
Выраженное повышение уровня содержания Na (или глюкозы) в сыворотке крови вызывает увеличение осмотического давления плазмы. При повышении осмоляльности плазмы крови выше 300 мосм/кг Н2О развивается гиперосмоляльный синдром (как при дегидратации, так и при гипергидратации организма).
В основе его лежат проявления клеточной дегидратации, возникающей вследствие перемещения воды из клеток во внеклеточное пространство для поддержания изоосмоляльности. Такой процесс опасен для ткани головного мозга. В случае внезапного увеличения осмоляльности плазмы выход воды из клеток головного мозга и развитие их дегидратации приводит к существенному расстройству функций высшей нервной деятельности (чувство тревоги, страха, депрессия и др.). Это обусловлено повреждением клеток мозга вследствие их сморщивания и чревато опасностью смещения мозга в черепной коробке. Примерно через 24 часа клетки мозга адаптируются к гиперосмоляльности окружающей среды путем дополнительного образования осмотически активных веществ и повышения таким образом внутриклеточной осмоляльности. Этот адаптивный механизм необходимо учитывать при коррекции гипернатриемии: если концентрация натрия слишком быстро снижается, вода стремительно перемещается в клетки из-за увеличения внутриклеточной осмоляльности, что может привести к отеку мозга.
