Восстановление адекватного ОЦК (волюмокоррекция)
При кровопотере и плазмопотере для восстановления адекватного ОЦК могут быть использованы инфузионные среды с различным объемным (волемическим) эффектом.
В экстренных ситуациях (при лечении шока, острой кровопотери, острой циркуляторной недостаточности) терапию следует начинать со средств, способных быстро восстановить ОЦК. Использование донорской крови приводит к потере 20–З0 мин времени, необходимого для определения групп крови, проб на совместимость и др. По способности восстановления ОЦК донорская кровь не имеет преимуществ перед коллоидными плазмозаменителями. Кроме того, при шоке и выраженном дефиците ОЦК нарушается микроциркуляция, причинами чего являются увеличение вязкости крови, агрегация форменных элементов и тромбоз, которые усугубляются переливанием донорской крови. В связи с этим, начинать инфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере в экстренных случаях следует с внутривенного введения плазмозаменителей.
Изотонические и изоосмотические электролитные растворы моделируют состав внеклеточной жидкости, они быстро выходят из сосудистого русла в интерстиций и поэтому обладают малым непосредственным волемическим эффектом (в кровеносном русле остается не более 25% от объема введенной среды), но являются предпочтительными при сочетании кровопотери и дегидратации.
Из группы коллоидных кровезаменителей все большее значение придается растворам гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) — инфукол, рефортан, стабизол, ХАЭС-стерил. Они обладают высоким непосредственным волемическим эффектом (100% и более циркулируют в кровеносном русле) и большим периодом полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций.
Широко применяются волюмокорректоры на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, лонгастерил, реомакродекс, неорондекс) и желатина (желатиноль, модежель, гелофузин). Все больше применяется новый препарат на основе полиэтиленгликоля — полиоксидин. В интенсивной терапии для восстановления адекватного ОЦК используются и препараты крови. Однако, как было сказано выше, применение донорской плазмы значительно ограничено (дефицит препарата, побочные реакции, опасность переноса вирусной инфекции и др.).
Имеются данные о преимуществах терапии острого дефицита ОЦК и шока путем низкообъемной гиперосмотической волюмокоррекции (НГВ). Она заключается в последовательном внутривенном введении гипертонического электролитного раствора (например, 7,5% раствора NaCl из расчета 4 мл/кг массы тела больного) с последующей инфузией коллоидного кровезаменителя (например, 250 мл полиглюкина или рефортана) для закрепления эффекта перемещения в сосуды интерстициальной жидкости. Вариантами подобной волюмокоррекции, кроме указанных веществ, могут быть гипертонический раствор смеси хлорида и ацетата натрия, реополиглюкин с добавлением маннитола (реоглюман) или гипертоническая плазма, заготовленная в ходе аппаратного плазмафереза во флаконы с лиофилизированным сорбитолом.
Регидратация и дегидратация
Лечение дегидратации
Сбалансированная инфузионная терапия при дегидратации предусматривает введение электролитных растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточного пространства в кровеносное русло, что приводит к дефициту жидкости в интерстиции. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем тканевой жидкости. Поскольку все солевые кровезамещающие жидкости быстро покидают кровяное русло, то при сопутствующей гиповолемии наиболее целесообразно применение электролитных растворов вместе с коллоидными растворами (гемодез, реополиглюкин, рефортан), которые удлиняют сроки их циркуляции в крови.
Из электролитных растворов для внутривенной регидратации рекомендуется использовать более сбалансированные полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Менее эффективно введение моноионных растворов (гипоосмотичный или изоосмотичный раствор хлорида натрия), 5% раствора глюкозы, а также менее сбалансированных полиионных растворов (раствор Рингера, мафусол, лактасоль).
Все средства для борьбы c дегидратацией можно распределить следующим образом:
¾ раствор 5% глюкозы равномерно распределяется во внутри- и внеклеточном пространстве, используется для коррекции общего дефицита воды в организме;
¾ изотонический раствор натрия хлорида (0,9%) поступает только во внеклеточное пространство, используется для восполнения внутрисосудистой и интерстициальной жидкости;
¾ корректоры изотонической гипогидратации — расворы Рингера, Рингер-ацетата, ионостерила, лактосола, трисоля, хлосоля, квартосоля;
¾ корректоры гипертонической дегидратации — дисоль, ацесоль.
При проведении регидратации можно использовать различные пути введения жидкости:
¾ сосудистый (в условиях функциональной сохранности сердца и легких — лучше внутривенно; при перегрузке правого сердца и синдроме острого легочного повреждения (ОЛП) — предпочтительно использовать внутриаортальный путь); внутривенное введение жидкости безусловно необходимо при тяжелой дегидратации;
¾ подкожный (удобен при невозможности осуществить сосудистый доступ и при транспортировке пострадавших; наиболее эффективен при одновременном использовании препаратов гиалуронидазы, тогда скорость поступления жидкости из подкожного депо не уступает внутривенной инфузии);
¾ энтеральный (целесообразен при невозможности использования стерильных растворов, например, в полевых условиях, при умеренной дегидратации; инфузия проводится через кишечный зонд и, желательно, на фоне применения прокинетиков (церукал, мотилиум); темп поступления жидкости из просвета кишки при сохранении ее функции достаточно большой, поэтому этот способ введения может быть использован не только для регидратации, но и для коррекции ОЦК при кровопотере).
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) рекомендован следующий состав перорального регидратирующего раствора (из расчета на 1 л воды, г): натрия хлорид — 3,5; натрия бикарбонат — 2,5; калия хлорид — 1,5; глюкоза — 20,0. Можно с успехом использовать любой из готовых растворов для оральной регидратации, соответсвующих этим рекомендациям (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит).
Лечение изоосмоляльной дегидратации
Для устранения дегидратации и гиповолемии проводят инфузионную терапию изотоническими растворами, вначале предпочтительно вводить глюкозу 5%, затем физиологический раствор (раствор Рингера, ионостерил, квартасоль и др.). В случае кровопотери переливают кровь или плазмозамещающие растворы.
Лечение гипоосмоляльной дегидратации (внеклеточной)
Для устранения дефицита воды и электролитов вводят солевые (не глюкозу!) изотонические растворы внутривенно или подкожно. При снижении уровня натрия в крови менее 130 ммоль/л необходимо осторожно, в небольшом объеме (100–150 мл), применять гипертонические растворы хлорида натрия. При циркуляторных нарушениях вводят плазмозамещающие растворы (плазма, реополиглюкин и др.), для коррекции ацидоза — раствор бикарбоната Na.
Лечение гиперосмоляльной дегидратации (внутриклеточной)
С целью устранения дефицита внутриклеточной и внеклеточной жидкости и гиперосмоляльности плазмы показано введение такого количества воды, чтобы наступила изоосмоляльность или даже легкая гипоосмоляльность внеклеточной жидкости, после чего вода устремляется в клетки и восстанавливается объем клеточного сектора. Это достигается введением через пищеварительный тракт воды, гипотонического (2,5 %) или изотонического (5%) растворов глюкозы и лишь затем, при сохраняющемся дефиците ОЦК, возможно введение изотонических растворов электролитов (дисоль, ацесоль). В тяжелых случаях растворы вводят внутривенно, подкожно. При необходимости проводится коррекция гипокалиемии (0,42% раствор калия хлорида). Больным противопоказано введение гипертонических растворов солей, глюкозы, коллоидов, т. к. возникает опасность усиления внутриклеточной дегидратации.
Лечение гипергидратации
Лечение изоосмоляльной гипергидратации
У здорового человека в большинстве случаев гипергидратация быстро устраняется компенсаторными реакциями и не требует терапии. При патологии, наряду с лечением основного заболевания, ограничивают поступление воды и натрия в организм. Избыток жидкости и солей выводят путем назначения осмотических или петлевых диуретиков. Можно добиться увеличения потери жидкости через желудочно-кишечный тракт с помощью солевых слабительных, оказывающих осмотическое действие.
Лечение гипоосмоляльной гипергидратации (внутриклеточной)
Лечение больных направлено на восстановление нарушенного клеточного метаболизма и создание отрицательного водного баланса. В первую очередь, показано ограничение приема воды, при признаках дефицита Na — инфузия изотонического или гипертонического раствора хлорида натрия (5,7%); в иных случаях показано введение гипертонического раствора глюкозы (25% или 40%). При сохранении удовлетворительного состояния почек — стимуляция диуреза (быстро и эффективно избыточная жидкость выводится при применении осмотического диуретика маннитола). При белковом дефиците, вызванном усилением катаболизма, примеряют белковые препараты (альбумин, плазма, аминокислоты) и анаболические стероиды. Проводится витаминотерапия и лечение ингибиторами протеолитических ферментов. При необходимости проводят коррекцию ацидоза инфузией раствора бикарбоната натрия, что также способствует ликвидации дефицита Na. Лечение синдрома внутриклеточной гипергидратации требует дополнительного контроля за состоянием больного, т. к. быстрое перемещение жидкости из внутриклеточного во внеклеточное пространство чревато большой опасностью развития отека легких и мозга.
Лечение гиперосмоляльной гипергидратации (внеклеточной)
Лечение направлено на нормализацию осмоляльности и объема жидкости в организме путем полного прекращения или существенного ограничения поступления натрия хлорида. Дополнительно проводят форсированный диурез, — здесь лучше всего себя зарекомендовали петлевые диуретики фуросемид (Лазикс), буметанид (Буфенокс), этакриновая кислота (Урегит), которые, являясь мощными салуретиками, вызывают первичное нарушение реабсорбции хлорида натрия и понижают его уровень в плазме; с целью подавления избыточной секреции альдостерона назначают спиронолактон. Можно осторожно вводить изотонический раствор глюкозы (5%) с добавлением инсулина внутривенно.
Лечение отеков
Лечение отечного синдрома заключается в терапии основного заболевания и рациональном назначении мочегонных средств.
Основные направления рационального применения мочегонных средств.