Профилактика и лечение нейросифилиса

Так как сифилитическое заражение представляет conditio sine qua поп для развития паралича помешанных, то профилактика последнего совпадает до известной степени с профилактикой сифилиса, и все, что говорилось в общей части о предупреждении заражения сифилисом, имеет прямое отношение к профилактике паралича. В особенности большое значение должны иметь все меры, способствующие распространению точных сведений относительно сущности сифилиса, способов заражения им, мер, необходимых для того, чтобы избежать такого заражения, главным образом изменения быта, в котором очень много условий, ведущих к частому внеполовому заражению. Если инфекция уже произошла, очень много можно сделать для того, чтобы она не привела к тяжелым явлениям позднего сифилиса. Прежде всего здесь нужно поставить систематическое лечение, достаточно энергичное и повторяемое в течение долгого времени под контролем исследования крови и спинномозговой жидкости. Чрезвычайно важно было бы, чтобы все случаи инфекции с самого начала получили правильную оценку и брались на учет вендиспансеров или других каких-либо учреждений. В данном случае особенно большое значение имеет, что параличом очень часто заболевают те больные, у которых проявления сифилиса как раз были мало выражены, иногда даже настолько незначительны, что были просмотрены. Естественно, что в большей части этих случаев или совсем не было лечения, или оно было крайне недостаточно; чтобы не заболеть прогрессивным параличом и сухоткой спинного мозга, сифилитик должен лечиться в течение ряда лет настолько энергично, чтобы не только не было никаких проявлений болезни, ни субъективных ни объективных, но и исследование спинномозговой жидкости всегда давало отрицательные результаты. Сифилитик, даже если его можно считать вылеченным, всю свою жизнь должен быть под контролем, причем возвращение р. В. в крови и жидкости, равно как появление плеоцитоза и глобулиновых реакций, должно считаться указанием на необходимость специфического лечения. Вместе с тем нужно помнить, что Сифилитик всегда является угрожаемым, даже если он лечился с той полнотой и систематичностью, каких только можно требовать при современном состоянии знакомства с патологией сифилиса. По статистике различных- исследователей 4 % всех сифилитиков делаются впоследствии паралитиками или табиками, причем это относится не только к больным, плохо или совсем не лечившимся, но и к таким, которые лечились во всех отношениях безупречно. Это делает необходимым сугубую заботливость в смысле устранения из жизни и работы сифилитика всего того, что способствует развитию паралича: большого физического и умственного напряжения, различного рода излишеств и прежде всего алкоголизма. При всем том врачи не могут похвалиться, что в их руках имеются надежные и наверняка действующие средства предупреждения паралича. При самом тщательном лечении и самом заботливом оберегании больного от вредных моментов нельзя считать его гарантированным от развития паралича. Это лучше всего говорит о том, что помимо наследственности и может быть особенной диспозиции мозга имеются еще иные условия, которые пока остаются неизвестными.

Что касается собственно лечения, то успешность его главным образом зависит от времени распознавания. Чем раньше выяснен истинный характер болезни и чем больше в картине болезни симптомов раздражения, а не разрушения нервных центров, тем больше шансов если не на выздоровление, то на более или менее глубокую ремиссию. Основным в лечении различных форм нейросифилиса нужно считать, что теперь не приходится делать такого глубокого различия между ранним и поздним заболеванием (паралич и сухотка), которое проводилось раньше, когда считали, что специфическое лечение при так называемом метасифилисе противопоказано. Может быть такой взгляд имел свои основания в прежнее время, когда, с одной стороны, лечебные средства ограничивались только ртутью и йодом и, с другой—умели ставить диагноз только в резко выраженных случаях. И теперь остается справедливым, что специфическое лечение не только не приносит особенной пользы в запущенных случаях, но может оказаться даже вредным. Но в руках врачей теперь имеются такие ценные диагностические средства, как р. В., серологическое и цитологическое исследования спинномозговой жидкости, что возможно очень раннее и точное распознавание болезни. Если паралич помешанных рассматривается не с прежней точки зрения, как что-то законченное и стойкое, зависящее от деструктивных изменений, а под углом зрения новых данных, заставляющих смотреть на характерные для него психические явления как на реакцию психики в ответ на изменения в нервной системе преимущественно с характером раздражения, то запрет со специфического лечения должен быть снят. В этом отношении, как и в других, стираются границы между различными формами нейросифилиса. и при лечении паралича, как и сифилиса мозга в собственном смысле, врач не может обойтись без йода, ртути, сальварсана, биохинола и некоторых других средств. При сифилисе мозга лечение может вестись более энергично и смело, тогда как при параличе требуется все же известная осторожность. Что касается выбора того или другого средства, то здесь имеет значение характер наблюдаемых изменений, их тяжесть, давность болезни. Сальварсан действует более быстро, почему в совсем свежих случаях сифилиса может применяться для абортивного лечения. Если есть основания спешить, чтобы скорее получить успех от лечения, значительные преимущества имеются за сальварсаном. Он в особенности может быть полезен при поражении наиболее важных органов или центров, расстройства которых могут быть опасны для жизни, например при заболеваниях глаз, грозящих слепотой, при поражениях центров продолговатого мозга. В более хронических случаях заслуживает внимания и ртуть, будут ли то впрыскивания сулемы (Hydr. bichlor. corrosivi, Natrii chlorati aa 0,3, Aq. destill. 15,0 no 1 г под кожу или в мышцы ягодицы, 12—15 впрыскиваний на курс) или втирания серой мази (Ung. hydr. cinerei cum resorbino par от 2 до 5 г на втирание, ежедневно в течение месяца). При сифилитических заболеваниях нервной системы старые врачи наиболее ценным считали ртутные втирания, как особенно пригодные для предупреждения рецидивов. При ослаблении питания полезным оказывается лечение комбинированными препаратами ртути и мышьяка. За последние годы рекомендуют для лечения сифилиса нервной системы препараты висмута—средство, которое применялось еще в старое время. Из препаратов его особенно часто применяется биохинол, в состав которого входит также иод. Препарат отпускается в флаконах и применяется в виде внутримышечных впрыскиваний по 2,0, всего 15 впрыскиваний. Те же средства с большей или меньшей пользой могут применяться и при лечении паралича. Не особенно большая успешность специфического лечения зависит не только от того, что лечение обычно начинается поздно, когда налицо имеются уже явления разрушения, но и от малой доступности нервной системы и всего субдурального пространства, в котором она находится, для лекарственных веществ, вводимых через кровь. Хотя функции так называемого гематоэнцефалического барьера при параличе бывают понижены, все эти лекарства, в частности ртуть и сальварсан, с трудом проникают в субдуральное пространство, почему и не проявляют того терапевтического эффекта, который сравнительно легко удается получить при заболевании других органов. Из этого затруднения пытались выйти самыми различными способами, в том числе и такими героическими, как трепанация черепа и промывание субдурального пространства раствором сулемы. Применяется иногда эндолюмбальное введение сальварсана, раствор которого вводится в спинномозговой канал с помощью того же аппарата, которым выпускается 10—15 см3 жидкости, и непосредственно после этого выпускания, так что оба эти действия представляют два момента одной и той же операции. К этому же сводится метод, рекомендованный еще в довоенное время Свифтом и Эллисом и заключающийся в введении в спинномозговой канал 10 см3 сыворотки больных, леченных сальварсаном, после предварительного выпускания такого же или несколько меньшего количества спинномозговой жидкости.

Малая успешность специфического лечения вполне выраженных форм паралича была причиной исканий каких-либо других методов, могущих быть полезными при лечении этой тяжелой и все же большей частью остающейся совершенно неизлечимой болезни. В этих исканиях научная мысль шла различными путями. Обеднение организма фосфором привело к методу лечения лецитином, нуклеиновокислым натрием и другими аналогичными средствами. Одно время особенно часто применялось впрыскивание 2 % раствора нуклеиновокислого натрия или 10 % раствора нуклеиновой Кислоты. Здесь, правда, действует не только фосфор как таковой, но имеет значение и парентеральное введение инородного белка. По существу это лечение вместе с подкожными впрыскиваниями молока, туберкулина (Alttuberculin Koch), нормальной лошадиной сыворотки относится к так называемой протеиновой терапии, стремящейся путем повышения температуры или раздражением костного мозга повысить защитные реакции организма. Известный эффект от этой Reizkцrpertherapie можно видеть и при параличе.

В центре внимания в проблеме паралича в настоящее время однако стоит не протеиновая терапия, а так называемый гипертермический метод, комбинируемый часто со специфическим лечением. Он имеет свою Длинную и сложную историю. Толчком к его возникновению и разработке послужили наблюдения старых психиатров, что различные случайные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры, например рожа или нагноение, нередко дают в течении паралича более или менее выраженные ремиссии. Для нас имеет значение, что еще в 80-х годах прошлого столетия одесский врач Розенблюм привил 10 душевнобольным возвратный тиф в надежде получить терапевтический эффект. Это был едва ли не самый первый опыт гипертермического лечения. В современном его виде последнее связано с именем венского психиатра Вагнера фон Яурегг, отчасти с гамбургским психиатром Вейгандтом и гейдельбергским психиатром Штейнером. Вагнер разрабатывал свой метод в течение более 30 лет и к мысли о малярии пришел после того, как испытал ряд других способов, исходящих из принципов гипертермии и протеиновой терапии. Метод заключается в том, что паралитику прививается малярия tertiana путем впрыскивания под кожу или введения в вену 5 см3 крови или того количества сыворотки, которое может получиться из этой крови. В первом случае через 1—2 недели, во втором—обыкновенно уже через несколько дней начинаются приступы малярии. После того как больной проделает 10—12 приступов со значительным повышением температуры, малярию прерывают путем назначения препаратов хины, даваемых за 5—6 часов до начала приступа. Применяется обычно малярия tertiana, и притом берут свежие и по возможности нелеченные случаи. Это делается для того, чтобы скорее можно было купировать малярию, так как в старых случаях при наличии в крови гамет вылечить малярию бывает не так легко. Особенно избегают прививать тропическую малярию, которая может оказаться очень опасной и даже смертельной. Если приступа малярии не наступает, пробуют вызвать его электризацией области селезенки, введением маленьких провокационных доз хины или введением парентерально инородного белка (например стерильного молока). При безуспешности этих мер прививают малярию 2-й и 3-й раз. Вследствие затруднений, которые приходится испытывать при отыскивании свежего и нелеченного случая определенного вида малярии, в психиатрических больницах пользуются обыкновенно прививкой крови от одного паралитика к другому. У Вагнера в Вене имеются малярийные штаммы, которые проделали более 100 пассажей, т. е. последовательно прошли более чем через 100 больных. Лечение не может считаться совершенно безопасным, почему прежде всего должны подбираться подходящие больные не только в смысле периода болезни, который должен быть возможно более ранним, но и в смысле возраста, отсутствия заболеваний сердца, сосудов и легких. Ослабление деятельности сердца во время приступа может быть настолько велико, что бывают неоднократные случаи смертельного исхода. Последний может наступить также в результате психического возбуждения с галлюцинациями и бредовыми идеями, которые развиваются в связи с приступом в некоторых, правда довольно редких, случаях. При должном учете противопоказаний в громадном большинстве случаев лечение удается благополучно довести до конца, и во всяком случае не следует преувеличивать опасность малярийного лечения, тем более что при угрожающей слабости сердечной деятельности оно почти всегда может быть прервано хинином. Нужно иметь в виду, что во время самой малярии может быть некоторое ухудшение как психического состояния, так и неврологических симптомов; оно однако является временным и не должно смущать, так как само по себе не представляет никакой опасности.

Особое положение занимают сравнительно редкие случаи, которые впервые описал Герстман как своеобразное изменение клинической картины паралича под влиянием малярийного лечения; вместе с повышением температуры развивается состояние резко выраженного возбуждения с галлюцинациями и бредовыми идеями; при большой тяжести явлений дело может закончиться летально. В таких случаях показано купирование малярии. Ухудшение может наступить также в тех случаях, когда имеется где-нибудь местный воспалительный процесс, в особенности с нагноением, так как малярии свойственно вообще обострять местные изменения, и это относится не только к мозгу, но и другим органам. В одном случае гнойный процесс в ухе дал под влиянием малярии обострение, приведшее к смерти при явлениях anginae Ludowici. Были случаи выявления малярией скрытых инфекций, так что получалась смешанная инфекция с очень тяжелыми явлениями. Тщательное исследование во всех отношениях больного перед малярийным лечением может помочь свести до минимума число таких, в общем не частых, случаев.

Улучшение, если оно вообще наблюдается, становится заметно непосредственно после того, как больной оправляется от слабости, вызванной малярией. Чаще всего оно развивается в течение ближайших 2—3 месяцев, но иногда обнаруживается значительно позднее. Результаты малярийного лечения расцениваются не одинаково различными исследователями, что объясняется неодинаковыми принципами, которыми руководствуются при выборе больных для лечения, и неодинаковым пониманием обозначений: «выздоровление», «глубокая или незначительная ремиссия». Что этот метод может принести пользу, не подлежит никакому сомнению. Целесообразно малярийную терапию комбинировать с последующим сальварсанным лечением. В психиатрической клинике II ММИ после малярии делается 6 обычных вливаний сальварсана по 0,6 с предварительным выпусканием 10—15 см3 спинномозговой жидкости. В результате большого опыта ряда как заграничных, так и наших учреждений можно сказать, что если малярия и не вылечивает паралича, то повышает процент ремиссий, которые иногда бывают так глубоки и продолжительны, что граничат с полным выздоровлением. Рисунок 94 представляет результаты малярийного лечения паралича по данным психиатрической клиники II ММИ. Процент ремиссий при малярийном лечении значительно выше, чем без него. Из таблицы видно также, что ремиссии чаще бывают при маниакальной и ажитированной форме паралича, при которых они сравнительно нередко наступают и самопроизвольно. Глубина ремиссий не всегда бывает одинакова. Возможно вместе с исчезновением как будто бы всех болезненных явлений полное возвращение работоспособности, причем такая ремиссия может продолжаться ряд лет. Вагнер на съезде в Вене в 1927 г. демонстрировал 3 больных из числа 10 паралитиков, которым в 1917 г. была привита малярия, и которые настолько поправились, что до последнего времени сохранили свою работоспособность. В настоящее время он располагает случаями, в которых такая ремиссия продолжается более 12 лет. Русские врачи позже начали применение гипертермического метода, почему не могут указать пациентов с ремиссиями такой большой продолжительности, но случаи, когда паралитик после малярийного лечения в течение 6—8 лет не представляет каких — либо болезненных явлений в психике и оказывается в состоянии выполнять свои прежние обязанности, не представляют редкости. Нужно иметь в виду однако, что даже в наиболее благоприятно окончившиеся случаях нельзя говорить о выздоровлении. Внимательное исследование обнаруживает в психическом функционировании те или другие недочеты, особенно ясные при сравнении с тем, что больной представлял в прошлом. Физические признаки вообще держатся более упорно, особенно это относится к зрачковым симптомам. На состояние р. В. малярия также обыкновенно не влияет. Схематически можно сказать, что малярия может дать исчезновение явлений раздражения и приостановить дальнейшее развитие болезни на той стадии, в которой начато лечение.

Рис. 94. V—экспансивная форма, V1—депрессивная форма, V2—циркулярная форма, V3—неопределенная, V4—параноидная, V5—дементная.

Особенно тщательное описание психического состояния паралитиков с картиной ремиссии после малярийного лечения дано Пенитцом. В части случаев он считает возможным говорить о выздоровлении, так как если и есть изменения, то они очень ничтожны. Больные могут заниматься своей прежней работой и нести очень ответственный труд. Например один больной Флека продолжал заниматься стенографией и мог записывать до 350 слов в минуту. Таким больным не хватает все-таки инициативы, самостоятельности в суждениях, способности уйти от шаблонов, давать дифференцированную реакцию на внешние раздражения. Изменения этого рода могут быть подмечены в особенности у одаренных, отмеченных каким-либо специальным талантом. Практически такие больные могут считаться здоровыми. По отношению к ним Пенитц говорит о симптомах не дефекта, а о симптомах, связанных с Рубцовыми изменениями.

Случаи собственно излечения с дефектом (defecktgeheilt) Пенитц делит на две группы, в одной из которых акцент им ставится на слово «дефект», а в другом—на слово «излечен». В первом случае речь идет главным образом о соматическом улучшении, и больные должны оставаться в больнице, во втором случае они могут быть дома и заниматься своей профессией. У них наблюдается своеобразная картина слабоумия, отличающаяся вообще от того, что считается характерным для паралича, в частности для начальных стадий. Специальное психологическое исследование обнаруживает некоторые недочеты, но больные сохранили свои школьные сведения и профессиональные навыки. Понижение высших способностей сказывается в ослаблении инициативы, например они очень склонны идти во всем на помочах у врача и предоставлять событиям идти своим путем, они всем довольны, ничего не желают, всегда хорошо настроены. Они в особенности способны к выполнению механической работы, и бывают случаи, когда в этом отношении после болезни ими бывали более довольны, чем раньше, но в результате все же— дефект, ясный для того, кто хорошо знал больного раньше. Про одного такого больного жена говорила: «Ему не хватает жизни, его нужно теперь понукать, и вообще он уже не настоящий мужчина».

Что малярия может устранить явления раздражения, зависящие от воспалительных изменений, в особенности видно на примере сухотки спинного мозга, при которой после такого лечения обычно смягчаются или совершенно исчезают стреляющие боли. Если после нескольких месяцев или лет ремиссии вновь наступает ухудшение, малярия может быть привита вторично, но с меньшим успехом.

Таковы же теоретические обоснования и результаты лечения паралича возвратным тифом—метода, особенно пропагандируемого гейдельбергским психиатром Штейнером. Технически его труднее проводить, так как ввиду опасности распространения инфекции приходится организовывать специальное заразное отделение в психиатрической больнице или переводить паралитиков в инфекционную больницу. После 1—2 приступов возвратного тифа делают вливание сальварсана. В последнее время для лечения паралича применяют заражение особой легко проникающей инфекцией—содоку. Работа с ней требует лабораторной обстановки, так как прививать приходится не от человека к человеку, а от мыши, зараженной этой болезнью. Ее преимущества—более легкое течение инфекции, а потому меньшая опасность для больного. По той же причине, нужно думать, этот метод лечения сравнительно с малярией менее эффективен. П. Б. Посвянский в московской психиатрической больнице им. Кащенко получил от содоку хорошие результаты. Целесообразно, но в наших условиях затруднительно, так как вирус приходится получать из-за границы, применение так называемого африканского возвратного тифа, вызываемого спирилой Дуттона, для сохранения которой и передачи больному пользуются белыми мышами. При этом вирус однако обычно очень ослабляется, и не всегда получается достаточное количество приступов с хорошим повышением температуры. Гипертермия применяется также в форме впрыскивания культур сапрофитных микробов, так называемых сапровитана и перифера, дающих достаточное повышение температуры и притом не связанных с возможностью каких-либо осложнений. В конечном результате гипертермия представляет при лечении паралича ценный метод, который нельзя однако считать радикальным. Вопрос о коренном лечении этой болезни должен решаться вместе с проблемой патологии и терапии сифилиса вообще.

Симптоматическое лечение при параличе не представляет большой сложности. Инсульты не требуют каких-либо вмешательств, кроме покойного положения и холодного компресса на голову. В случаях сильной гиперемии лица с продолжительной потерей сознания полезно кровопускание. При состоянии возбуждения полезны постельное лежание, ванны, препараты йода и брома, маленькие дозы снотворных. Для купирования приступов большого возбуждения может принести пользу подкожное впрыскивание морфия. В некоторых случаях возбуждение стихает после пункции с выпусканием 10—15 см3 жидкости. Большое внимание приходится обращать на поддержание чистоты и элементарных правил гигиены. Особенно нужно заботиться о регулярных отправлениях кишечника и мочевого пузыря, водить больных через известные промежутки времени в уборную и сажать на судно. В качестве предупредительной меры против неопрятности полезны очистительные клизмы. Нужно помнить также, что у слабых паралитиков вследствие паретичности мускулатуры пузыря часто наблюдаются колоссальные растяжения его, причем несмотря на недержание мочи пузырь все же остается растянутым. В этих случаях нельзя обойтись без катетера. Большая заботливость требуется также при кормлении слабых паралитиков. Пища должна быть мягкой и размельченной, причем для того, чтобы больные не могли подавиться, их кормят из рук. Принимаются также все меры к тому, чтобы не развились пролежни и в случае их появления не образовалось нагноения и других осложнений. В периоде нерезко выраженного слабоумия и при достаточном сохранении физических сил полезны полевые и огородные работы, занятия в мастерских. При наступлении ремиссии требуется большая осторожность в разрешении приступить к прежним занятиям. Как бы ни была глубока ремиссия, все же нужно помнить, что мозг пациента является до известной степени инвалидным и без риска краха не может вынести большой нагрузки.

Приводим историю болезни одного случая, давшего очень продолжительную ремиссию.

Б. К., 32 лет, журналист, женат, имеет 1 ребенка, окончил Киевский коммерческий институт и юридический факультет в Москве. Больной родился слабеньким ребенком, в возрасте 3—6 лет перенес корь, дифтерит, скарлатину, воспаление легких, после скарлатины был перикардит. По характеру всегда живой, общительный, охотно и хорошо учился, любил веселую компанию, выпивал, имел случайные половые связи. 18 лет — сифилис; получил 36 втираний ртути, затем мало об этом беспокоился и продолжал вести прежний образ жизни. Окончив 2 высшие учебные заведения, он после некоторого интервала поступил юрисконсультом в частную контору и одновременно занимался журналистикой; последние годы сотрудничал в редакции одной газеты — вел отдел профессионального движения. Всегда работал с увлечением, очень интенсивно, считался способным человеком, был «на все руки мастер». 26 лет женился, предварительно сделав себе исследование кропи; реакция Вассермана дала отрицательный результат. Семьянином оказался хорошим, заботливым; у жены было 2 выкидыша— 1-м и 3-м ребенком, 2-й ребенок жив, 3 лет, нервный и слабый. В марте 1922 г. больной, всегда полный кипучей энергии, сразу стал вялым и индифферентным к семье и работе, начал жаловаться на сильную слабость, утомляемость, и, не справляясь со своей большой нагрузкой, прекратил работу в редакции, оставаясь еще юрисконсультом в конторе, но уже в мае при нарастании этих явлений оставил и эту службу, уехал под Москву на дачу, где быстро поправился, окреп, стал живее и в августе взялся снова за свои прежние занятия, работал очень интенсивно, сильно расстрачивал свое психофизическое здоровье, мало отдыхал, ел кое-как. 28/1Х 1923 г. у него в редакции сразу закружилась голова, ослаб, было сердцебиение. В таком состоянии его привезли домой, где 2 дня он пролежал в постели, затем стали нарастать речевое и двигательное возбуждение, вскакивал, порывался идти на работу, появилась большая говорливость, причем слова произносил недостаточно отчетливо; вскоре речь стала несвязной, перескакивал с одной темы на другую, строил различные комбинации и планы, наблюдалась повышенная самооценка. В таком состоянии был доставлен в клинику.

Больной маленького роста, худощав, бледен, астенического телосложения, со слабо выраженной мускулатурой, пульс учащен: 100—110 ударов в 1 минуту, очень лабилен, правая носогубная складка слегка сглажена: правый зрачок уже левого, на свет с обеих сторон реакция совсем отсутствует, резко повышены все сухожильные рефлексы, толчкообразный тремор языка с мелкими фибрилярными подергиваниями, симптом Ромберга. Сон плохой, много ярких калейдоскопических снов. Больной не всегда отчетливо ориентируется в месте, иногда считает, что он дома; во времени тоже ориентировка нарушена, год называет 1902, заболел он 3 дня назад от переутомления; чрезвычайно говорлив, эйфоричен, самооценка повышена, бурное проявление аффектов; критического отношения к своей болезни нет, полагает, что он нервнобольной, следит за своим пульсом, причем считает его по стенным часам, суетлив, большое двигательное возбуждение — то собирается ехать в редакцию, то в оперетку, хочет писать большую статью; ярко выраженный бред величия: себя считает крупным дельцом, приятелем всех комиссаров, требует разговора с ними по телефону, хочет вызвать автомобиль для отъезда в различные учреждения для выполнения своих коммерческих дел, оперирует миллионами, сотнями миллиардов.

Память резко расстроена, не может припомнить самых важных событий как из своей личной жизни, так и из общественной, путает даты, не запоминает имен окружающих, часто переспрашивает по нескольку раз одно и то же.

Давление спинномозговой жидкости повышено, и все реакции резко положительны; плеоцитоз — 68 клеток в 1 мм3. Больному был проведен курс лечения инъекциями молока и неосальварсана с предварительным выпусканием спинномозговой жидкости до 20—30 см3, причем каждый раз после пункции наступало заметное успокоение; постепенно он стал менее возбужден, правильно расценивал свое состояние. Был выписан и некоторое время достаточно справлялся с работой, затем начались небольшие перебои, часто менялось настроение, бывал взвинчен, плохо спал 28 мая 1925 г. ему была привита malaria tertiana, 6 июня у него начались приступы; всего их проведено было 10; больной каждый раз переносил их с большими жалобами на дурное самочувствие, был раздражителен, придирчив, требователен, опасался за свое сердце, предлагал «на всякий случай» сделать инъекцию камфоры, часто во время повышения температуры ему казалось, что ноги его грызут какие-то насекомые, зверьки; на высоте 8-го приступа наблюдались зрительные галлюцинации—видел, как к соседям по койкам приходили посторонние люди и ложились на их кровать. Почти все приступы сопровождались обильным потоотделением. Тяготясь все время больничной обстановкой, он выписался раньше намеченного срока и хинное лечение проделал дома; на инъекции неосальварсана согласия не дал, так как считал, что сердце его «не выдержит». Дома опасения постепенно сгладились, стал уравновешенным, мог лучше сосредоточиться и снова приступил к работе, которую РЫПОЛНЯЛ хорошо; на этот раз старался беречь свои силы, и, находясь все время под клиническим контролем, выполнял все врачебные предписания. В третий раз был принят в клинику через год—исключительно для пункции. Первый статус остался прежний, со стороны психики были небольшая эйфория и быстрая истощаемость внимания.

Исследование спинномозговой жидкости дало прежнюю картину, но с уменьшением интенсивности глобулиновых реакций и снижением плеоцитоза до 26 клеток в 1 мм3.

С работой больной все последующее время (наблюдение велось до лета 1930 г.) вполне справлялся, изредка только бывали головные боли.

27. ДРУГИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Психиатрия В.А. Гиляровский        

 

Рассеянный склероз

В настоящее время нозологическое положение рассеянного склероза остается не вполне ясным. Зимерлинг открыл при нем особую спирохету. Штейнер высказывает мнение, что она тожественна с бледной спирохетой. Еще раньше Фишер указал на сходство рассеянного склероза с прогрессивным параличом в анатомическом отношении. Представляя по своему существу анатомический процесс, склероз en plaque должен сопровождаться и психическими изменениями. Они однако не всегда одинаково выражены и представляют по своему характеру довольно пеструю картину. В этом нет ничего удивительного, если принять во внимание, что количество отдельных очагов (бляшек) процесса и их локализация очень различны и что не всегда поражается кора полушарий. Общим для всех случаев является ослабление интеллекта; при исследовании по методу Россолимо больше всего оказываются пораженными психический тонус и высшие процессы, тогда как память страдает сравнительно мало. Характерным также нужно считать эмоциональную неустойчивость и иногда выраженную эйфорию. Довольно часто наблюдаются также своеобразные изменения всей психической личности, напоминающие картины инфантилизма, которые наблюдаются у молодых субъектов после инфекционных болезней, в особенности эпидемического энцефалита. Здесь, правда, нет свойственных метэнцефалическим психопатиям антисоциальных черт, но резко бросается в глаза инфантильность поведения, иногда с оттенком дурашливости, с наклонностью употреблять уменьшительные, ласкательные имена. Например 25-летний милиционер по-детски радуется раскрашенным картинкам при экспериментально психологическом исследовании и при виде изображения ботинок заявляет: «У меня нет сапожек на ножках». Как и при других органических заболеваниях, нередко наблюдается насильственный смех или плач. Очень интересно отметить также частую наклонность к истероидным явлениям. Иногда наблюдаются вполне выраженные истерические припадки, и притом в начале болезни, когда и неврологические симптомы не выражены еще с достаточной ясностью. По отношению к некоторым случаям можно думать, что в данном случае, как и в ряде других, мозговое заболевание создает физическую готовность для истерических реакций.

При инфекционной хорее, встречаемой чаще всего у детей и подростков, вместе с характерными клиническими судорогами, усиливающимися при волнении, наблюдаются и своеобразные психические изменения неспособность сосредоточивать внимание, повышенная утомляемость, плохой сон, реже галлюцинаторные состояния с возбуждением, носящие характер особых психозов.

Чрезвычайно бурную картину представляют психические изменения при собачьем бешенстве. Они наступают через 2—3 недели, иногда через 1,5—2 месяца после укуса бешеными животными, чаще всего собаками, иногда кошками, изредка волками. Появляются боли в разных местах, в особенности в области рубца, оставшегося после укуса – настроение делается подавленным, наблюдаются головокружение, тошнота, исчезает аппетит. Самое заболевание сопровождается повышением температуры, гиперестезией органов чувств, сухостью в горле; появляются спазмы дыхательной и глотательной мускулатуры, возникающие в особенности при попытках глотания; отсюда и другое название болезни—водобоязнь (гидрофобия). К этому присоединяются устрашающие галлюцинации и бредовые идеи, спутанность и очень большое возбуждение, причем появляются хореатические подергивания, судороги всего тела, расстройство речи, параличи, и через 3—4 дня наступает смерть. В головном мозгу наблюдаются изменения преимущественно воспалительного характера — инфильтрация периваскулярных пространств и самого вещества мозга лимфоцитами и плазматическими клетками, образование особых скоплений из клеток в виде узелков (tubercula rabica) и перерождение нервных элементов.

Ввиду того что терапия в данном случае бесполезна, все внимание нужно обратить на профилактику, которая тем больше имеет значения, что в СССР ежегодно бешеными собаками бывает искусано большое количество людей. Предупредительными мерами являются уничтожение беспризорных собак, регистрация всех собак, принадлежащих кому-либо, содержание их в намордниках. Чрезвычайно важно, что заражение может иметь место при укусе собакой, не обнаруживающей видимых признаков беспокойства и находящейся в периоде инкубации. Поэтому рекомендуют при укусе собакой или другим животным держать его под наблюдением в течение недели; если животное после этого срока оказывается здоровым, можно никаких дальнейших мер не принимать. При укусе животным, которое убежало и не может быть ни исследовано, ни подвергнуто наблюдению. Обязательны пастеровские прививки на одной из пастеровских станций, количество которых в СССР чрезвычайно велико.

Эпидемический энцефалит

Как показывает название, заболевание распространяется эпидемически. Нередко заболевают члены одной семьи, вспыхивает несколько случаев в одном доме и т. д. Эпидемии этого заболевания наблюдались по-видимому и раньше, но массовый характер носила эпидемия 1918—1920 гг. В этот период заболевание описано Экономо, почему и называется именем этого ученого.

Возбудитель эпидемического энцефалита не открыт. Отожествление его с возбудителем гриппа не подтвердилась. Вирус относится к фильтрующимся и распространяется через спинномозговую жидкость, в которой в начале заболевания наблюдаются определенные изменения. Входные ворота для инфекции по-видимому те же, что при цереброспинальном менингите и полиомиелитах.

Введение спинномозговой жидкости больного эпидемическим энцефалитом в спинномозговой канал кролика вызывает у последнего заболевание, заканчивающееся смертью со сходными анатомическими изменениями в мозгу.

Эпидемический энцефалит не сопровождается сколько-нибудь типичной картиной психоза. Значительное число случаев протекает вообще без резких патологических явлений со стороны психики как в начале заболевания, так и в его исходных состояниях. Но в огромной массе случаев заболевание ведет к различным изменениям в характере и течении психических процессов как у детей, так и у взрослых—вплоть до психической инвалидности личности или ее асоциальности. Помимо вытекающего отсюда очевидного клинического значения эпидемический энцефалит представляет для психиатрии огромную теоретическую ценность. Именно это заболевание с его определенной локализацией и доступной в современных условиях изучения патологоанатомической картиной помогло подойти ближе к разрешению ряда проблем и дало ключ к пониманию многих спорных в психиатрии и неврологии явлений. Например только со времени массовых заболеваний эпидемическим энцефалитом более отчетливо выявились роль подкорковой зоны и ее взаимоотношения с другими отделами центральной нервной системы.

Учение о локализациях в мозгу получило значительные сдвиги. Понятие о «функциональном» и «органическом» подверглось радикальному пересмотру; такого рода «функциональные» расстройства, как невротические тики, тремор, хорея и т. д., представились в ином освещении как выявление скрытой подкорковой недостаточности; своеобразные психопатические изменения характера главным образом в детском возрасте в результате перенесенного эпидемического энцефалита дали новую установку в оценке психопатий вообще. И особенно богатый материал дал эпидемический энцефалит для изучения моторики.

Для заболевания эпидемическим энцефалитом наследственность видимо не имеет большого значения. Тяжелые формы наблюдались у лиц, совершенно не отягощенных в наследственном отношении и индивидуально крепких и здоровых. Патологические конституциональные особенности личности небезразличны и по многим авторам часто выявляются энцефалитом, который в этих случаях играет роль провоцирующего фактора. Но это положение не имеет абсолютного значения (например в наблюдениях Лефлера у отягощенного шизофренией—никаких признаков этой болезни в течение энцефалита; в другом случае у типичного шизоида заболевание протекает с картиной истерии). Наиболее подверженным заболеванию является молодой возраст. В младенческом возрасте и у стариков заболевание наблюдается редко. Что касается пола, то в этом отношении не наблюдается различий ни по течению заболевания ни в смысле частоты.

Ослабляющие моменты—переутомление, напряжение, голодание и даже психические травмы—по-видимому не лишены значения, так как нередко фигурируют в анамнезе энцефалитиков перед вспышкой болезни.

Локализация болезненного процесса весьма типична: он разыгрывается в межуточном мозгу с преимущественным поражением с. striatis. nigrae Soemeringi, затем—thalami и прилежащих отделов.

Началу заболевания обычно предшествует короткий период предвестников: недомогание, головная боль, тяжесть век, шум в ушах, невралгические, иногда очень резкие боли в мышцах, особенно затылка и плеч. Наблюдаются изменчивость настроения, ипохондричность, легкие истерические явления, чувство усталости. Реже заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья, большей частью острой головной болью со рвотой, быстро развивающимися хореатическими и другими гиперкинетическими явлениями; или же появляются судороги, расстройство сознания, спутанность с возбуждением, бредом, галлюцинациями и страхами. В единичных случаях развивается состояние, совершенно сходное со status epilepticus, и больные через короткое время погибают.

Наряду с остро начинающимися и бурно протекающими формами наблюдаются такие, где начало заболевания проходит незамеченным (абортивные формы). Диагноз ставится много спустя, ретроспективно, по клинической картине, типичной для исходных состояний эпидемического энцефалита. При этом больные и их близкие совершенно не могут локализовать во времени начало болезни или же могут указать отдельные расстройства, которым они в свое время не придавали серьезного значения (чаще всего диплопия и бессонница). Иногда начало заболевания напоминает грип. Это и дало повод к сближению эпидемического энцефалита с энцефалитами после грипа. Заболевание обычно вначале сопровождается повышением температуры в пределах 37,5—38,5°, редко выше.

Первая вспышка заканчивается постепенным падением температуры. В дальнейшем повторные вспышки сопровождаются большей частью очень небольшим повышением температуры.

Наиболее важным и постоянным для эпидемического энцефалита симптомом является расстройство сна, которое фигурирует и в исходных состояниях.

В некоторых случаях упорная бессонница долго остается доминирующим, а иногда и единственным признаком начавшегося заболевания. Вольные спят днем и совершенно теряют способность ко сну ночью, лежат с широко открытыми глазами, не испытывая ни малейшей потребности или склонности ко сну. Но особенно характерным для эпидемического энцефалита является развитие особой сонливости, переходящей в настоящую спячку, напоминающую отчасти летаргический сон (отсюда название: «летаргический», или «сонный», энцефалит). Это расстройство по наблюдениям большинства авторов встречается не чаще, чем потеря способности засыпать, но имеет важное диагностическое значение. Больные засыпают в любом положении. Лишь на короткое время их можно вывести из этого состояния,—и тотчас же они снова засыпают. Если их не кормить, сами они не в силах об этом позаботиться. Физиологические процессы при этом слегка замедлены, спячка длится по нескольку суток, иногда недель. По миновании острого периода, при так называемом «волнообразном» течении энцефалита, сонливость появляется всякий раз в период ухудшения, по большей части не в такой резкой степени, как при начале заболевания.

Очень типично для эпидемического энцефалита нарушение нормальной смены сна и бодрствования, извращение обычного порядка: сонливость днем, бессонница или беспокойство ночью. Уже к вечеру больные освобождаются от сонливого состояния, оживляются, начинают больше говорить, двигаться. Даже в случаях с двигательной скованностью больные по ночам несколько растормаживаются.

Ночью нередко, особенно в острой стадии, развивается двигательное беспокойство, доходящее до значительного возбуждения. При этом часто появляются галлюцинации, легкая спутанность, страхи, иногда эйфория—состояния, напоминающие маниакальные. Но возбуждение обычно непродуктивно, нет стремления к деятельности, движения обильны, но носят механический характер.

При ночном беспокойстве обычно усиливаются имеющиеся в зачатке гиперкинезы; подергивания, тремор, хореиформные движения. Резче выступают и вегетативные расстройства, например расстройство дыхания и др.

Уже в самом начале заболевания появляются органические расстройства. Ввиду сходства психических картин при энцефалите с некоторыми видами душевных заболеваний (депрессивные формы, инфекционные и алкогольные делирии и особенно шизофрения) эти признаки имеют важное диагностическое значение. Они выступают с различной интенсивностью то в виде серии симптомов то единично. К наиболее ранним относятся так называемые «глазные симптомы», чаще всего диплопия. Наблюдаются параличи и парезы в различных мышцах, часто—птозис, спазм аккомодации, слабость конвергенции, косоглазие, нередко—нистагм. Зрачки расширены, иногда наблюдается анизокория, реакция на свет понижена до полной рефлекторной неподвижности в отдельных случаях. Часто уже в остром периоде болезни намечаются признаки изменения мышечного тонуса, начало акинезии. Тонкая мимическая игра в лице исчезает; лицо начинает приобретать характерное застывшее выражение (рис. 95); наблюдается редкое мигание, устремленный взгляд; содружественность автоматических движений нарушается.

Рис. 95. Поза и лицо больной с энцефалитическим паркинсонизмом.

 

Например, отсутствие качательных движений руками при ходьбе относится к довольно ранним симптомам. Наблюдается невозможность быстрого переключения движений (пронация и супинация, сгибание — разгибание, так называемый адиадохокинезис). Иногда появляются судорожное подергивание век при их медленном закрывании (феномен Розенбаха) и судорожное мигание при поднесении близко к открытым глазам вытянутых пальцев (феномен Зильбарласта). Коленные рефлексы большей частью повышаются, но при некоторых формах (особенно коматозно-эпилептических) они исчезают. Брюшные большей частью отсутствуют, рефлексы со склеры и конъюнктивы сохранены.

Легкие паретические явления в веточках лицевого нерва наблюдаются также, но не часто.

Пирамидных симптомов как правило не бывает. Иногда наблюдается дорсальная флексия большого пальца, но большей частью удается убедиться, что она носит судорожный характер и встречается вместе с другими явлениями этого порядка. Со стороны чувствительности нередко наблюдается гиперестезия.

Одним из ранних физических признаков болезни является изменение спинномозговой жидкости. Давление в спинномозговом канале некоторое время повышено, в жидкости увеличение белка, положительная реакция Нонне-Аппельта, лимфоцитоз. Последний никогда не достигает величин, наблюдающихся при сифилисе и эпидемическом менингите, что важно для раннего диагноза. Количество клеток в 1 мм3—26—20. Вассермановская реакция в спинномозговой жидкости (если нет сопутствующего специфического заболевания)—отрицательна. Иногда наблюдается повышенное содержание сахара в спинномозговой жидкости, количество сахара в крови также повышается. Иногда появляется сахар в моче. Эндокринные расстройства характерны главным образом для исходных состояний.

Вегетативные расстройства при эпидемическом энцефалите наблюдаются и в остром периоде, но сложный вегетативный синдром развивается главным образом параллельно с полной картиной болезни.

Очевидно болезненным процессом нарушается нормальная деятельность заложенных в межуточном мозгу вегетативных центров. В некоторых случаях с начала болезни наблюдается резкое похудание. Реже развивается общее ожирение. Усиливается секреция сальных желез; кожа больных имеет характерный лоснящийся вид. Изменяется слезная секреция, усиливается потение, появляется обильная саливация. Пульс нередко остается учащенным и после падения температуры. Появляются вазомоторные расстройства, иногда асимметричные; развивается легкая сердечная аритмия. В дальнейшем нарушается солевой обмен, водный и сахарный. Описан ряд трофических расстройств общего и местного характера: фурункулы, различные сыпи, выпадение волос, ломкость костей.

Со стороны психику взрослых и в острой стадии и в исходных состояниях энцефалита наблюдаются не менее серьезные расстройства, чем в детском возрасте.

Французскими авторами описаны и для взрослых изменения характера с психопатическим уклоном, как это наблюдается преимущественно в детском возрасте. Но это касается главным образом молодых субъектов, и чем моложе возраст, тем сдвиги значительнее. В более зрелом возрасте (старше 25 лет) резкие изменения личности сравнительно редки, но все же встречаются. Возможно развитие на этой почве наклонности к таким правонарушениям, как воровство и оскорбление действием. В остром периоде болезни, когда еще не может быть речи о стойких изменениях в центральной системе, но имеют место явления острого токсикоза, изменения кровообращения и внутричерепного давления, психические расстройства должны иметь некоторые особенности по сравнению с далеко зашедшими случаями. Накопление в острой стадии делириозных форм является вполне понятным. При этом наблюдаются:

1. Делириозные состояния, ближе всего стоящие к инфекционным делириям. Иногда делирии напоминают алкогольные: видение мелких насекомых, эйфорическое настроение, юмор. При сочетании с тремором состояние чрезвычайно сходно с белой горячкой. Делириозные состояния обычно комбинируются с различными гиперкинезами. Зрительные галлюцинации часто оказываются движущимися.

2. Формы, где на первом плане—изменение настроения то в виде депрессивных состояний с вялостью, ипохондрическими жалобами, истероидными явлениями, иногда мыслями о самоубийстве, то с картиной, напоминающей гипоманиакальные состояния. В этих последних превалирует гипертимическое поведение без стремления к деятельности. Легкое, обычно непродуктивное возбуждение. Наблюдаются гиперкинезы.

3. Неблагоприятно протекающие формы с оглушенностью, судорожными явлениями или с острым бредом и быстрым летальным исходом.

4. Формы с акинезиями: рано появляются скованность, затруднение осмышления, апатия и вялость, каталепсия, не наблюдается обычно спячки.

5. В некоторых случаях развивается бред. Бред обыкновенно связан с изменением органических ощущений—катестетический по терминологии психиатрической клиники II ММИ. Характерный случай этого рода описан Р. С. Повицкой. Можно выделять вообще как особую группу метэнцефалитические психозы, представляющие иногда большое сходство с параноидной формой шизофрении.

Первая острая вспышка болезни обычно заканчивается падением температуры и смягчением болезненных расстройств с полным исчезновением некоторых из них. Больные чувствуют себя нередко выздоровевшими и даже возвращаются к прежнему образу жизни.

Однако болезненный процесс медленно, но неукоснительно развивается. Заболевание переходит в хроническое с постепенным нарастанием болезненных расстройств.

Психические расстройства у энцефалитиков стоят в теснейшей связи с глубокими нарушениями некоторых важных для психической жизни органических функций. Огромное значение в этом смысле имеют моторные расстройства, главным образом так называемые акинезии. Выключение произвольного пользования моторным аппаратом лишает психику этих больных ее главного выразительного средства. Таким образом слагается сомато-психический синдром, известный под названием амиостатического или паркинсонического, связанного главным образом с заболеваниями pallidi. Совершенно другой отпечаток на психику накладывают органические расстройства с характером гиперкинезий, связанных с нарушениями в других отделах полосатого тела.

Но помимо регулирующей и управляющей роли для моторной деятельности центрам межуточного мозга в настоящее время приписывается огромная роль в генезе влечений и эмоций. В межуточном мозгу видят центр примитивной психической жизни. Учитывая роль межуточного мозга; легче представить сложность механизмов, участвующих в том или ином расстройстве, и разнообразие этих последних в исходных состояниях эпидемического энцефалита.

В исходных состояниях эпидемического энцефалита большинство авторов выделяет две формы—гипокинетическую, или паркинсонизм, и гиперкинетическую — с тремором, атетозом и хореей. Тинель кроме того различает у взрослых:

1. Случаи, протекающие с характером невротических расстройств: с повышенной утомляемостью, нервностью, лабильностью настроения, ипохондрическими установками, развитием фобий и навязчивых состояний. Отдельные симптомы отличаются непостоянством; в некоторых случаях развиваются истерические состояния с припадками без потери сознания.

2. Случаи с изменением личности в сторону психопатий у более молодых субъектов. Доминируют: настойчивость, неуживчивость, аморальные наклонности, раздражительность, легкомыслие, импульсивность.

Гиперкинетический синдром при эпидемическом энцефалите наблюдается при тяжелых нарушениях striati, когда pallidum лишается корригирующего центра, вследствие чего и деятельность его протекает бесконтрольно и беспорядочно.

Психические картины исходных состояний этих форм протекают главным образом с характером навязчивых явлений и психопатий—неустойчивых и аморальных. Псевдоневрастенические состояния могут давать и легкие, рудиментарные формы энцефалита.

Наиболее тяжелый комплекс сомато-психических расстройств встречается в случаях с паркинсонизмом. В основе—нарушение мышечного тонуса с резким повышением его как для агонистов, так и для антагонистов.

В результате создается тяжелое напряжение, ригидность мускулатуры, доходящая до состояния оцепенения, из которого зачастую больные не в состоянии выйти. Начать какое-либо движение самостоятельно они иногда не могут за отсутствием необходимого импульса. Если этот импульс сообщается больному извне,—движение совершается правильно.

При неравномерном напряжении агонистов и антагонистов наблюдается при попытке к движениям падение вперед или назад, propulsio и retropulsio. В первом случае, чтобы сохранить равновесие, больные бегут до опоры. Вследствие скованности все движения крайне медлительны, затруднены. Больные часто застывают на каком-нибудь моменте движения.

В инстинктивно-автоматических движениях наблюдаются совершенно неожиданные для больного перерывы речи. Лишь после некоторой паузы больные получают способность совершать это движение. Наблюдается стремление к автоматическим движениям при крайнем ограничении произвольных. Например больные с тяжелой скованностью легко бегают, танцуют или играют на рояле. Сильное эмоциональное напряжение или другое, идущее извне повышение психического тонуса ведет к растормаживанию. Например скованные паркинсоники при сильном душевном волнении начинают хорошо говорить и выполняют движения, которые в обычном состоянии для них невозможны. С трудной задачей справляются легче, чем с легкой.

В некоторых случаях выпадает импульс к прекращению движения. Тогда наблюдаются так называемые паликинезы. Например какое-нибудь слово или фразу, которые надо произнести, больной вынужден повторять несколько раз—до истощения начавшегося с момента произнесения возбуждения (палилалия). К этого же рода расстройствам относятся некоторые виды расстройства дыхания. Значительным усилием воли по данному приказанию больные могут удержаться от повторения.

Близко к этим расстройствам примыкают насильственные плач и смех.

С выпадением торможения связаны импульсивные явления у паркинсоников, которые иногда принимают навязчивый характер, например судорожное выкрикивание слов, бессмысленных слогов и ругательств. Наблюдаются также навязчивые идеи и влечения со всеми особенностями таковых. Один наш пациент испытывает непреодолимое влечение переиначивать слова, переставлять в них слоги; другая больная испытывала навязчивое стремление убить кого-либо из окружающих.

Со стороны психики с паркинсонизмом связано резкое падение инициативы, расстройство внимания и памяти, заторможенность мышления. Отсутствие стимулов и заторможенность делают больных своеобразно замкнутыми, недоступными, так как они не в силах рассказать о себе. На более легких случаях нетрудно убедиться, что больные живо чувствуют, мыслят, у них нет негативизма.

Но с внешней стороны паркинсоники сильно напоминают кататоников. Это сходство, простирающееся иногда довольно далеко, заставило многих авторов искать объяснения кататонических явлений при шизофрении с точки зрения стриальных расстройств и весь шизофренический процесс переносить от коры к подкорковой зоне. Например в 1922 г. Штейнер рассматривал кататонический ступор как «экстрапирамидальную ригидность». Но в позднейших работах подобных взглядов не встречается. В работе Штертца 1925 г. стриальные и кататонические расстройства строго разграничиваются. Автор не только против идентификации этих явлений, но и против допущения субкортикальной локализации шизофрении. Анализируя характер психических расстройств при эпидемическом энцефалите, нетрудно однако убедиться в их ином происхождении и структуре, чем при шизофрении. Кататонический ступор и паркинсоническая скованность имеют слишком мало общего. В первом случае больные не хотят при полной органической возможности расторможения. Паркинсоники не могут хотеть и не имеют возможности полного расторможения.

Просматривая клинику психических расстройств при эпидемическом энцефалите, всюду нетрудно за ними видеть органический субстрат в узком смысле этого слова. Выше упоминалось о значении в этом смысле моторных расстройств.

Течение заболевания—медленное, прогрессирующее, с нарастанием болезненных расстройств, с неожиданными обострениями.

Прогноз в общем неблагоприятный. Полного выздоровления и даже значительного улучшения до сих пор не наблюдалось. Многие больные погибают в остром периоде болезни. Пережившие его зачастую погибают в течение ближайших лет от истощения или присоединившихся заболеваний. И только для более легких случаев как будто можно поставить благоприятный прогноз.

Но заболевание это является еще недостаточно изученным.

Особого описания заслуживает эпидемический энцефалит у детей. Изучение его у детей с точки зрения его влияния на психику имеет большое значение во многих отношениях. Прежде всего это мозговое заболевание, как и всякое другое, оказывает резко затормаживающее действие на развитие нервной системы. Роль энцефалита в этом отношении особенно велика потому, что он может поразить ребенка в очень ранние периоды и даже в грудном возрасте. Имеет значение также то, что у детей он очень часто протекает чрезвычайно атипически. Хотя здесь возможны характерные картины паркинсонизма такого же типа, какие обычны для взрослых, но гораздо чаще наблюдаются более разнообразные и пестрые картины в зависимости от того, что процесс в своей локализации не ограничивается подкорковыми узлами, а гораздо чаще, чем то наблюдается у взрослых, распространяется и на другие отделы, в частности пирамидные пути и кору. Благодаря этому в клинической картине нередки гемипарезы, хореические подергивания, судорожные припадки и симптомы, указывающие на большую затронутость коры. Так как из всего обилия неврологических симптомов, которые вообще могут наблюдаться при энцефалите у детей, в каждом отдельном случае налицо обычно оказывается очень немного, иногда один—два, то распознавание почти всегда представляет значительные трудности тем более, что энцефалитом нередко заболевают вскоре после какой-нибудь другой инфекции—гриппа, кори, оспы и часто во время одной из детских эпидемий. Естественно поэтому, что энцефалит, как таковой, очень часто не диагносцируется и принимается за осложнение одной из обычных детских инфекций. При таких условиях приобретает особенно большое значение точный учет психических изменений, которые хотя тоже отличаются известным полиморфизмом, но все же представляют большую определенность. Здесь нужно отметить главным образом три типа изменений. К первому нужно отнести метэнцефалитические психозы того же типа, что и у взрослых, с затемнением сознания, с галлюцинациями и отрывочными бредовыми идеями. Картины этого рода встречаются сравнительно не так часто и главным образом у детей более старшего возраста.

У них же можно констатировать картины психического инфантилизма, но последние особенно часты у энцефалитиков в юношеском возрасте. При этом личность ребенка в смысле интересов, манеры поведения и всех психических установок представляет возврат к более ранним периодам развития, причем ребенок 12— 13 лет, достигший уже значительного интеллектуального уровня и обладающий большим кругозором и разносторонними интересами, как бы совершенно лишается приобретений последних лет, ничем не может заниматься, как только играми с совсем маленькими детьми, начинает лепетать, как ребенок и т. п.

К третьему типу нужно отнести своеобразные психопатии, развивающиеся в связи с эпидемическим энцефалитом. Они представляют и большой теоретический интерес, так как много дают если не для разрешения, то для постановки вопроса о генезе психопатических характеров. Впервые на возможность таких случаев указали Бострем, Димиц, Лейзер, но в смысле накопления фактического материала много сделано и русскими исследователями. Прежде всего заслуживает внимания, что изменение личности ребенка обычно отмечается окружающими не непосредственно после болезни, а спустя более или менее значительное время—несколько недель или месяцев после тех, не всегда определенных явлений, которые можно считать началом энцефалита. Ввиду того, что последнему очень свойственно протекать с большими колебаниями и давать неожиданные вспышки после длительного промежутка, в течение которого все болезненные явления казались затихшими, можно предположить, что изменение характера спустя долгое время после начала болезни соответствует новому ее рецидиву. Изменения характера в таких случаях бывают не всегда одинаковы, но все же в них можно отметить несколько главных моментов, каждый из которых в отдельном случае выдвигается на первое место, благодаря чему можно выделить несколько не резко отграниченных типов. Одним из самых существенных симптомов является повышение возбудимости и более или менее значительное общее возбуждение, которое касается двигательной, отчасти эмоциональной стороны. Ребенок становится суетливым, не может сидеть спокойно на месте, хватается за различные предметы, подбегает к другим детям или взрослым; вместе с тем он делается грубым, дерзким, часто обнаруживает агрессивные наклонности; в последнем случае нередко обнаруживается неудержимое стремление кусаться, царапаться, иногда плеваться. В некоторых случаях отмечается нечто вроде прилипания: ребенок, ухватив кого-либо из других детей, иногда при этом укусив его, как бы застывает в судороге, так что стоит значительного усилия его отнять. При этом чрезвычайно часто наблюдается значительное эротическое возбуждение. У детей более старшего возраста оно выражается в попытках к половым сношениям, к обнажению половых органов. В эту же группу явлений относится большой цинизм, стремление говорить на эротические темы, совершенно не стесняясь выражениями. У маленьких детей чаще всего эротизм выражается в упорной мастурбации. У девочек более старшего возраста и подростков половое возбуждение этого рода делает их очень легким объектом совращения.

В других случаях при более умеренных степенях возбуждения на первый план выдвигается вместе с некоторой говорливостью стремление говорить неправду, обманывать других. Нельзя собственно говорить о живости фантазии и продуктивном творчестве. В основе по-видимому нужно предполагать словесную гиперпродукцию, которая не зависит от обилия образов и переживаний, требующих того, чтобы их высказали, а представляет своего рода судорогу речевого аппарата. Дети часто высказывают все то, что им приходит в голову из инстинктивной потребности говорить, не разбираясь в том, что соответствует действительности, что нет, часто в своих не соответствующих действительности продукциях обнаруживают известную целевую установку, например желают скрыть допущенные ими отступления от принятых правил добрего поведения, зная, что их поступок не будет одобрен старшими. Вместе с перечисленными симптомами или в качестве чего-то самостоятельного наблюдается также наклонность брать чужое, большей частью сласти, карандаши, картинки, вообще предметы, представляющие в глазах детей большую или меньшую ценность, но иногда и совершенно не нужные и не интересные и в их глазах вещи.

Описанные изменения в личности не могут быть понимаемы, как проявления психического инфантилизма, развивающегося иногда, как мы говорили выше, в связи с эпидемическим энцефалитом. Здесь не просто возврат к прошлому, но определенный сдвиг в психических механизмах. Нужно сказать, что у очень маленьких детей вместе с большой подвижностью, говорливостью наблюдается наклонность говорить неправду не потому, что они хотят кого-нибудь обмануть, а просто потому, что они не отличают действительности от своих фантазий и от содержания сновидении. Термины «ложь», «неправда» совершенно не подходящи для характеристики их речевых продукций. Точно так же не подходит обозначение «воровство» для их поведения, когда они хватают все, что привлекает их внимание. И в случаях постэнцефалитических психопатий несомненно многое может быть понято как нарушение взаимоотношений между деятельностью подкорковых узлов и корковыми механизмами, причем первые освобождаются от тормозящего действия коры и дают картину возбуждения с преобладанием низших стремлений и инстинктивных влечений. Но получающиеся сдвиги не могут считаться простым возвратом в период раннего детства. Интеллектуальные достижения, как таковые, сохраняются в более или менее полной неприкосновенности, хотя ребенок и не пользуется ими в должной мере. Другими словами, корковые механизмы сохраняются, но страдает управление ими. Ребенок, говоря неправду, знает, что нарушает некоторые установленные правила, но не может удержаться от того, чтобы не говорить лишнего и несоответствующего действительности. Точно так же он знает, что берет чужое, но не может противостоять стремлению. В основе, как нужно думать, лежит ослабление задерживающих центров. В этом отличие от психопатий в собственном смысле, при которых в личности наблюдаются более глубокие изменения, в частности в области этических представлений. У детей же с постэнцефалитическими изменениями характера расстраивается главным образом поведение, в области которого наблюдается своеобразная атаксия.