Конституциональная или эндогенная нервность

В некоторых случаях на почве врожденной недостаточности наблюдается своеобразный комплекс нервных явлений, выражающихся в ряде различных неприятных ощущений и еще более в недостаточности, неполноте психической продуктивности, благодаря чему личность нередко оказывается не на высоте положения и мучительно переживает это. Неполноценность в своей основе носит характер физической слабости и недостаточности, с чем находится в связи и особый соматический тип таких личностей. Обычно это люди с астеническим или инфантильно-астеническим сложением, нередко с теми или другими чертами психастенического характера.

Помимо обычных черт, свойственных астеническому типу, худощавой фигуры с тонкими костями, вялой мускулатуры нередко наблюдается недостаточность сердечно-сосудистой системы, маленькое, иногда капельное сердце, энтероптоз, возбудимость вегетативной системы, тахикардия (иногда ортостатическая тахикардия), наклонность к вазомоторным расстройствам с покраснением или побледнением лица, похолоданием и синевой конечностей, повышенная мышечная возбудимость. Субъекты этого типа благодаря инфантильности обычно кажутся моложе своих лет. Эти черты ясно сказываются на сексуальной сфере, которая часто оказывается недоразвитой и дает право говорить о том, что Кронфельд называет психосексуальным инфантилизмом. Перечисленные явления образуют то, что можно назвать объективными признаками рассматриваемого болезненного состояния. С психической стороны прежде всего следует отметить ряд более грубых расстройств, соответствующих обычным представлениям о неврастеническом симптомокомплексе,—головные боли, головокружения, бессонница, повышенная возбудимость и утомляемость. Головные боли носят характер преимущественно тяжести, напряжения. Что касается головокружений, то речь идет обычно только о субъективном ощущении головокружения без переживания такового в той форме, как это свойственно больным с органическими поражениями. Наиболее существенным в данном случае однако нужно считать психические симптомы в собственном смысле и прежде всего неуверенность в себе, в собственной ценности и в то же время стремление к утверждению» своего «я», чувство напряжения, а также неровность, дисгармоничность в реакциях на окружающее и нередкие внутренние противоречия. Бонгеффер особенно характерным считает большую лабильность в сознании своего «я», благодаря чему возникают особого рода состояния с отрешенностью от окружающего, как бы состояния грез наяву. Иногда наблюдаются приступы сумеречного затемнения сознания. Со стороны интеллекта в большинстве случаев не наблюдается дефектов; иногда налицо даже известная одаренность, правда, большей частью односторонняя. Но эти способности остаются обычно только потенциальными и редко выявляются в полной мере, так что при решении практических задач такого рода субъекты очень часто оказываются не на высоте положения. Они не умеют устроиться в жизни и в зависимости от этого часто меняют место и характер работы. Особенно трудно им дается разрешение проблемы сексуальной жизни и брака. Этому способствует более или менее значительная общая неустойчивость и колебания настроения, иногда трудно отличимые от циклотимических. Все характерные для эндогенной нервности особенности наблюдаются уже в самые первые годы жизни, хотя в более ясной форме выступают в период полового созревания и в ближайшие затем периоды, когда личность должна проявить себя как социальная ценность.

Эндогенная нервность представляет врожденное болезненное состояние, имеющее до известной степени характер чего-то самостоятельного. Случаи этого рода наблюдаются довольно часто, причем на первый план выдвигаются то одни черты, то другие, так что можно говорить о различных типах этого состояния, образующих одну группу.

Еще больше однако с эндогенной нервностью приходится считаться: как с своего рода материнской основой, на которой вырастают другие болезненные состояния с признаками, не входящими прямо в картину врожденной нервности, но представляющими как бы логическое развитие отдельных ее сторон. Недостаточность отдельных органов и систем и возбудимость тех и других отделов вегетативной нервной системы могут дать особые картины, в которых доминирующее значение приобретают симптомы, приуроченные к определенным органам и которые получили поэтому название неврозов органов. Естественно, что на фоне конституциональной нервности развиваются такие картины, как бронхиальная астма, неврозы сердца, неврозы желудка, невроз солнечного сплетения. В последнем случае могут развиться очень значительные отклонения в двигательной и секреторной функциях желудочно-кишечного канала, дающие ясную реакцию со стороны психики, а иногда бурная картина, симулирующая язву желудка и даже перфорацию его. Как известно, фиксирование внимания на том или другом органе у больного, страдающего невротическими реакциями, может развиться чисто психическим путем, но возможно, что иногда в основе нервных явлений, затрагивающих деятельность-сердца, желудка или другого какого-либо органа, лежат вегетативные расстройства как проявление врожденной недостаточности определенных систем, характерной для эндогенной нервности.

Чувство собственной неполноценности, иногда в связи с недостаточностью того или друго органа—кардинальные признаки конституциональной нервности—вообще представлет очень благоприятные условия для развития невротических состояний. Последние, как известно, обычно развиваются в процессе изживания этого чувства собственной недостаточности, причем самый невроз является своего рода защитным приспособлением, дающим возможность не чувствовать своей неполноценности. Поскольку невротическим реакциям свойственны вообще целевые установки и сами они могут быть рассматриваемы как своего рода бегство в болезнь от жизненной ситуации, которой невротик не может одолеть, постольку понятно, что именно эндогенная нервность представляет очень благоприятную почву для развития таких картин. Таким средством изживания собственной неполноценности может быть «бегство в работу». Характерно в этом отношении выражение, которое иногда приходится слышать от невротиков: «Работа—это мой опиум» (Marcinowsky). Естественно также, что на фоне конституциональной нервности легко могут развиться навязчивые состояния и сексуальные извращения, из последних особенно приходится считаться с мастурбацией.

Что конституциональная нервность часто играет роль фона, на котором развиваются другие болезненные состояния, видно по нашему мнению особенно из того обстоятельства, что ее гораздо чаще приходится констатировать в детском возрасте. Понятно, что большому количеству разнообразных и дифференцированных в том или другом направлении форм у взрослых соответствует более однородный и как бы аморфный фон эндогенной нервности у детей. Возможно, что на фоне этой недифференцированной matrix детского возраста впоследствии развиваются иногда также и психозы.

В генезе конституциональной нервности естественно более всего приходится придавать значение врожденным моментам и притом не столько наследственному отягощению как таковому, сколько различным факторам, носящим характер поражения зачатка. В этом отношении особенно большое значение приходится придавать болезням обмена и эндокринным расстройствам родителей, пожилому их возрасту, интоксикациям и инфекциям, в частности сифилису. Отграничение конституциональной нервности ввиду разнообразия симптомов и возможности наслоений, не обязательных, но связанных с основными ее моментами, может иногда представить немалые трудности. От неврастенического симптомокомплекса как реакции на переутомление, эндогенная нервность отличается ранним выявлением своих основных симптомов и притом без всякой связи с истощением и вообще экзогенией. Смешение возможно иногда с картинами нервных явлений, в основе которых лежат хронические соматические заболевания, например латентно протекающие заболевания почек и сосудов. От психастении, с которой она близка по внешним проявлениям, эндогенная нервность отличается отсутствием характерного для последней основного психического фона, большей грубостью и пестротой симптоматики; акцент при ней ставится на симптомах, стоящих в прямой связи с органической недостаточностью сложения, тогда как при психастении речь идет о том, что не используются все имеющиеся налицо возможности благодаря причинам преимущественно психического порядка.

Основные принципы терапии конституциональной нервности определяются ее сущностью и генезом основных симптомов. Наибольшее значение имеет физическое укрепление с особенным обращением внимания на наиболее недостаточные органы. Поскольку основные черты этого болезненного состояния намечаются еще в детстве, громадное значение имеет правильное воспитание, физкультура, причем особенности нужно помнить о необходимости индивидуального подхода. Более одаренные дети должны вестись в отдельных от общей массы группах. Профилактика здесь совпадает с профилактикой вообще.

Психастения

В некоторых случаях, которые нужно тоже относить к врожденным болезненным состояниям, в клинической картине доминируют не различные нервные симптомы, как при эндогенной нервности, а явления своеобразной психической слабости и недостаточности. Больные этого рода всегда нерешительны, неуверены в себе и своих силах; они постоянно колеблются, полны сомнений, их пугает каждая новая ситуация; трудности, которые нужно преодолеть, чтобы оказаться на высоте положения, кажутся чересчур огромными, превосходящими их силы. Они долго колеблются, прежде чем принять решение, часто передумывают, но нередко, решив что-нибудь, тотчас же стремятся привести задуманное в исполнение именно для того, чтобы закрыть себе дорогу для нового раздумывания и перерешения. С этим стоит в связи то, что они постоянно должны проверять правильность своих действий, не доверяют своей памяти, должны делать различные заметки, наводить разного рода справки; к врачу они идут обыкновенно с большим. количеством различного рода записок, в которых они перечисляют свои жалобы, чтобы не упустить чего-либо важного. Всякий интеллектуальный процесс, даже если он не относится к числу более сложных, для них необычайно затруднителен именно потому, что они ни к чему не могут отнестись просто, не раздумывая особенно над мелочами, а проявляют очень большую скрупулезность, серьезность и добросовестность в таких вещах, которые не требуют особого раздумывания. То, что обыкновенно решается и делается людьми просто, без раздумывания, почти автоматически, психастенику дается ценой долгих и мучительных размышлений (психастеническая деавтоматизация). Малая интеллектуальная продуктивность психастеника очень ясно выступает и при экспериментально-психологическом исследовании; при исследовании условных рефлексов А. Г. Иванов-Смоленский нашел, что для воспитания последних у психастеника требуется гораздо большее число повторений, точно так же отмечается, что раз образовавшиеся рефлексы при отсутствии подкрепления сравнительно легко разрушаются. П. Жанэ, вообще очень много сделавший для разработки учения о психастении, характеризовал особенности психастенического мышления термином умственной жвачки. Ему же принадлежит несколько других замечаний, дающих очень ясное представление о некоторых существенных сторонах психастенического мышления. Характерно для него общее понижение психического уровня, понимая это выражение в смысле психического тонуса, а также неполнота, незавершенность, сознание чего переживается психастеником и субъективно, притом иногда и очень мучительно; большое значение имеет также чувство внутреннего напряжения и несвободы. Все эти особенности свидетельствуют, с одной стороны, о гипертрофии интеллектуальных моментов в психастенической психологии, с другой стороны,—о ее известной эгоцентричности; интеллектуальное функционирование не находит, как то бывает у здоровых людей, адекватного выражения в двигательных актах и вообще не выявляет себя во вне и остается самодовлеющим, ограниченным в каком-то замкнутом кругу. В связи с этим стоит очень характерное для психастеника явление—утрата чувства реального. Окружающая действительность воспринимается им в форме бледных, лишенных плоти и крови образов.

Только что приведенная характеристика говорит об особом типе мышления и всего психического функционирования с ясным уклоном в патологию в смысле слабости, малой стеничности. Понятно поэтому, что некоторые психопатологи, например Ясперс, думают, что психастения—прежде всего общепатологическое понятие и что, говоря более конкретно, она не что иное как так называемая астеническая конституция патологов, рассматриваемая со стороны психических ее компонентов. Но несомненно, что психастения больше, чем конституция, и что существуют все основания рассматривать ее как особую форму врожденных болезненных изменений. Особую определенность получают ее явления, если оказываются очень сильно развитыми элементы навязчивости. Эти случаи дают некоторым авторам основание говорить о неврозе навязчивых состояний как об особой клинической форме. Но несомненно, что наклонность к ним вообще относится к самому существу психастении. Этому в особенности способствует чувство внутренней несвободы и напряжения, отсутствие четкости мышления, вращающегося в каком-то заколдованном кругу. Сам П. Жанэ весь генез навязчивых идей сводил к первичной слабости мышления, характерной именно для психастении. Хотя нельзя считать установленным, что именно таков генез навязчивых состояний, но факт пышного их развития на фоне психастенического склада слишком част, чтобы не видеть между явлениями того и другого порядка интимной связи. В очень многих случаях элементы навязчивости настолько заполняют собой всю клиническую картину, что является вполне естественным говорить о болезненном состоянии sui generis, хотя и развивающемся на фоне психастенического склада, но производящем впечатление чего-то своеобразного. Мы здесь имеем в виду все те явления, описанные в общей части, для которых подходит определение Кронфельда, что в момент появления они кажутся чем-то чуждым, не принадлежащим «я» больного. На первом плане нужно поставить навязчивые представления в собственном смысле навязчивые воспоминания, но в особенности болезненные сомнения, неуверенность в правильности своих действий вместе с постоянным стремлением себя проверять, причем в тяжелых случаях дело доходит до полной невозможности заниматься чем бы то ни было. Большую роль играют также навязчивые стремления и различные страхи. Но даже в случаях с не особенно выраженными навязчивыми явлениями клиническая характеристика психастении сама по себе достаточно определенна. В этом отношении особого внимания заслуживает следующее: интеллект по существу как правило не оказывается пониженным и очень часто даже высоким, но даже и при наличии определенной одаренности она обычно имеется только в потенции, не всегда и не в полной мере выражается в какой-либо форме творчества, иными словами остается непродуктивной. Помимо того, что сказано выше о психологии больных этого рода, здесь особенно приходится считаться с их робостью, недостатком энергии, слабостью воли и с пониженным самочувствием. Настроение психастеника характеризуется не столько тоскливостью, депрессией в собственном смысле, сколько общим пониженным уровнем в связи с малой активностью, недостаточностью жизненного тонуса. Это изменение настроения ни в какой мере не носит характера какого-то эмоциального притупления; наоборот, больные сохраняют в полной мере эмоциональную живость и способность тонко чувствовать и глубоко переживать различные явления. Как вообще при врожденных состояниях, равно как у больных с невротическими реакциями и у психопатов, нередко наблюдаются колебания настроения, иногда настолько значительные, что некоторые авторы (Ю. В. Каннабих) выдвигают вопрос о родстве психастении вообще с депрессиями циркулярного ряда. Но нам думается, что устранение самого понятия психастении или невроза навязчивых состояний и замена его понятием психопатии того же названия едва ли можно считать обоснованным. Здесь опять приходится коснуться положения психастении как особой болезненной формы и генеза относящихся к ней явлений. В ряде новых руководств, например Блейлера, Бумке, нет совсем описания психастении как отдельной формы, а говорится о неврозе навязчивых состояний, С другой стороны, Э. Кан в монографии о психопатических личностях, не говоря о психастении, заявляет, что он лишь в виде исключения говорит о навязчивых невротиках и целую главу посвящает психопатам с навязчивыми представлениями или, как он их называет, заимствуя этот термин у Доната и К. Шнейдера, о психопатах-ананкастах (от греч.—ананке—необходимость). Такое решение вопроса несомненно имеет за собой известные основания, но во всяком случае оно возможно только при недостаточно оправданном расширении понятия психопатии. Мы думаем, что здесь основным и решающим нужно считать вопрос о наличии прирожденного психического склада при психопатии. Часто бывают случаи, когда роль эмоциональных переживаний несомненна и в то же время не приходится говорить о каких-либо явлениях отщепления и конверсиях в смысле Фрейда. Сильное, аффективное переживание может быть причиной того, что становится навязчивым какое-нибудь случайное представление, бывшее в сознании одновременно с волнующим переживанием и как бы зафиксированное им. В особенности это может иметь место в детском возрасте, когда эмоциональная сфера вообще более чувствительна. Во время испуга, связанного с пожаром, нападением бандитов и тому подобное, одно какое-нибудь мелкое впечатление, являющееся только незначительным атрибутом во всем переживании, может зафиксироваться и стать навязчивым. Похороны близкого человека могут дать толчок к тому, что навязчивыми могут сделаться звуки траурного марша или запах крематория. Особенно легко таким образом могут возникнуть навязчивые страхи. Нередко цитируют случай М. Пренса—навязчивый страх церковных колоколен и колоколов у женщины 40 лет, которая в свое время очень тяжело перенесла смерть своей матери; во время похорон звонили колокола, гудение которых особенно напряженно действовало на больную; возникший впоследствии навязчивый страх колоколов несомненно находился в связи с этим переживанием. В приведенном случае едва ли можно говорить о сексуальном характере переживаний, послуживших исходным толчком для возникновения навязчивых представлений и страхов, и несомненны только эмоциональные моменты.

Но возможны иные механизмы развития навязчивых состояний, с которыми нас в особенности познакомило наблюдение над эпидемическим энцефалитом. При этой болезни наряду с неврологическими явлениями, в частности симптомами паркинсонизма, нередко наблюдаются навязчивые мысли и в особенности навязчивые стремления. Одна наша пациентка с резко выраженными явлениями энцефалита страдала навязчивыми мыслями циничного содержания; она сознавала их болезненный характер, очень мучилась ими, но не могла от них отделаться; у нее были также навязчивые стремления душить себя и других. Другой больной—энцефалитик—должен был под влиянием своей навязчивости постоянно мысленно переставлять слоги и буквы в различных словах, которые он слышал вокруг или которые приходили ему в голову. Явление навязчивости при эпидемическом энцефалите можно расценивать как результат возбуждения, идущего из подкорковой зоны. Здесь естественно не приходится говорить ни о роли сексуальных травм, ни вообще эмоциональных моментов. Такой же генез видимо могут иметь навязчивые мысли и стремления шизофреников и шизоидных психопатов.

Как ясно можно усмотреть из приведенных данных, психические механизмы, ведущие к навязчивым состояниям при одном и том же содержании навязчивых мыслей или влечений и при наличии кардинальных признаков таких состояний—сознании их насильственности и болезненности,—очень различны. Ввиду этого наличие комплекса навязчивых переживаний, одно, само по себе, не может быть положено в основу выделения какой-либо болезненной формы и в частности особого невроза навязчивых состояний или психопатов-ананкастов. Навязчивые явления—только признак, правда очень характерный, который не всегда развивается на фоне каких-либо врожденных особенностей психики. В вполне развитой и особенно устойчивой форме он чаще всего развивается на фоне психастении. В последней в конце концов нужно видеть особый тип врожденного болезненного состояния с своеобразными изменениями глубинной личности. С этой точки зрения она может быть вполне приравнена к эндогенной, также называемой иногда конституциональной, нервности.

Описанным особенностям психики, которые по существу являются врожденными, соответствуют и черты своеобразного соматического сложения, которые до известной степени аналогичны с тем, что наблюдается при эндогенной нервности, но здесь еще меньше можно говорить о каком-нибудь определенном типе. Обычно в сложении преобладают астенические, иногда диспластические черты. Очень часто обращает на себя внимание недостаточно развитая моторика. Вместе с непропорциональным, негармоническим сложением приходится констатировать неуклюжесть, неловкость движений. В добавление к тому, что можно считать более или менее установленным в этом отношении, мы хотели бы обратить внимание на некоторые особенности речи, очень ясно выступающие у многих психастеников. Более или менее известны психические особенности построения речи психастеников, ее неровность, частые остановки, отсутствие закругленности и грамматической правильности с нередко наблюдающимся несоответствием конца фразы с ее началом. Все эти особенности ясно выступают в состоянии смущения, которое очень легко появляется у психастеника, особенно когда он должен выступать публично. Но очень часто этому соответствует и известная недостаточность развития речевого аппарата в целом, начиная с соответствующих центров и кончая недостаточно ясной и отчетливой дикцией, слабым голосом и не вполне совершенной артикуляцией. Несомненно, что эти двигательные компоненты всего склада личности находятся в определенных корреляциях с такими психическими моментами, как робость, неуверенность, проявляющимися преимущественно тогда, когда психастенику приходится вступать

в общение с окружающими, средства для которого до известной степени ограничены. Что это так, еще более ясно видно на детях, страдающих недостатком речи и в особенности запоздалым развитием ее, как частичным проявлением, общим недоразвитием моторики, свойственной так называемой Hцrstummheit. Такие дети всегда бывают робки, застенчивы. Возможно, что в дальнейшем они дают вообще большой процент психастеников.

Обособление психастении как особого типа врожденного болезненного состояния находится в соответствии с данными генеалогического изучения. В этом отношении самым существенным фактом является указание на частоту аналогичных состояний у ближайших родственников. Пильч наблюдал семью, в которой психастенический склад психики можно было наблюдать в течение трех поколений. Аналогичные наблюдения имеются у Меггендорфера. Вообще наследственное отягощение психастеника оказывается очень высоким. Если исходным пунктом генеалогического изучения взять навязчивые состояния как таковые, то естественно получаются менее определенные данные именно потому, что структура и генез их не всегда бывают одинаковы. Штеккер приводит несколько семей, прослеженных в ряде поколений, с большим количеством случаев маниакально-депрессивного психоза и навязчивых состояний. Гюбнер также нередко констатировал навязчивые состояния среди потомков маниакально-депрессивных больных. Аналогичные данные имеются у Рейсса. Это дает некоторым авторам основание помимо данных клинического характера, о чем говорится выше, выводить возникновение навязчивых идей из депрессивного состояния, тем более что вообще в депрессивных стадиях вполне выраженного циркулярного психоза они представляют нередкое явление. С другой стороны, существуют несомненные наследственные взаимоотношения с шизофренией. Левенфельд указывает, что наследственное отягощение в этих случаях нередко бывает шизофреническим. Ряд случаев с шизофреническим отягощением приводит в своих работах Гофман. Ввиду нередкого наличия в наследственности психастеников шизофренических и циркулярных ген Гофман предполагает, что в возникновении навязчивых состояний играет роль смешение обоих наследственных предрасположений. Несомненные корреляции существуют и с сексуальными извращениями. Нередко может быть отмечен тот психосексуальный инфантилизм, на почве которого особенно легко возникают различные сексуальные аберрации. Черты инфантильности нередко можно констатировать и в других отношениях. Следует вспомнить, что Крепелин указывал на некоторое родство навязчивых состояний с элементами навязчивости, свойственной детям известного возраста. На психастению таким образом можно смотреть как на психику, остановившуюся на известной стадии своего развития.

Тяжелое наследственное отягощение, являющееся правилом при психастении, делает понятным, что в основе последней лежит нарушение глубинных психических аппаратов. Сущность патологических явлений сводится к стойким изменениям в более глубоких психических слоях, чем то имеет место в случае невротических реакций. Если последние с точки зрения физиологических процессов могут быть приравнены к условным рефлексам, то здесь нужно предполагать более глубокие и стойкие изменения, касающиеся самой структуры психических механизмов и их возбудимости.

Считаем целесообразным привести краткое описание одного случая.

Больная Л. 44 лет, кустарь-косметик, поступила в психиатрическую клинику II ММИ с жалобами на различные навязчивые явления, которые совершенно парализовали ее волю. Так больная до 500 раз повторяет одно и то же действие, испытывает непреодолимое влечение к собиранию ненужных вещей, окурков, бумажек и т. п., не выходит из-за страха смерти одна из дома, не ест многих продуктов. Значительное наследственное отягощение. Происходит из состоятельной семьи, окончила институт. По характеру общительная, чувствительная, впечатлительная, честная, уступчивая, застенчивая. В юности много тяжелых переживаний: вышла замуж за своего учителя, в то время как сильно нравился один художник. Много страдала от своей раздвоенности. Дважды была замужем, имеет дочь от первого брака и дочь и сына — от второго. В первом замужестве целый ряд психических травм. Училась изготовлению косметики в Париже. В годы войны и революции много тяжелых переживаний. Начиная с 1914 г. вспыхивают эпизодически страх смерти, стремление повторять одно и то же действие, влечение к собиранию ненужных вещей, но все эти явления сравнительно быстро проходят. С 1922 г. резкое ухудшение. Страх смерти, навязчивые повторения, собирание совершенно ненужных вещей сделали ее совершенно нетрудоспособной. Во всей ее навязчивости красной нитью проходит боязнь, что определенное действие или вещь могут кончиться, пропасть. Больная очень доступна, эмоционально жива. Состояние большой тревоги. Больная не ест многие продукты и если по настоянию врача и съест что-нибудь, то испытывает большое беспокойство из-за того, что нельзя вернуть съеденного. Собирает в саду, в палате много ненужных вещей— окурки, бумажки, остатки пищи, хранит их под подушкой, бывает сильно обеспокоена, когда их выбрасывают. Завязывает и развязывает носовой платок 500 раз, много раз одевается и раздевается, расшнуровывает и снова зашнуровывает ботинки, умывается по 70 раз и т. д. Вся во власти своей навязчивости. Страх смерти. Деликатна, корректна, смущается в разговоре с врачом. Личность вполне сохранена. Под влиянием рациональной психотерапии, соединенной с трудовым режимом, в состоянии больной произошло настолько значительное улучшение, что она была выписана и жила после своим трудом.

О течении психастении говорить в сущности не приходится, так как это врожденное состояние, выявляющееся, правда, постепенно под влиянием жизненных впечатлений, но возможны значительные колебания в общем самочувствии. Навязчивые состояния обычно очень упорны. Во многих случаях больные до известной степени приспособляются к своим особенностям. Так как все новое требует для овладения им большого психического напряжения, которое для психастеника очень тягостно, то он старается упростить свою жизнь, внести в нее размеренность и строго определенный порядок: дело доходит до образования особого ритуала, который должен соблюдаться во всех действиях пациента, касающихся как процесса одевания, еды, так и работы. Благодаря полной сохранности своей интеллектуальной одаренности и сильно выраженному чувству долга они нередко оказываются недурными работниками. Хотя всякое напряжение дается им ценой больших усилий, испытываемые ими мучения обычно незаметны для окружающих, что еще больше ухудшает самочувствие, так как больных, как им думается, могут считать симулянтами. Что здесь дело только в крайнем ослаблении воли, не позволяющем использовать свои в сущности очень большие возможности, видно из того, что психастеник может очень подтянуться при наличии энергичных стимулов со стороны. После войны и революции немало наблюдалось таких случаев, когда психастеники, которые долгие годы ничего не могли делать из-за своей нерешительности и целые годы проводили в бездействии, не имея возможности решить, какой костюм им идет, под давлением нужды принимались за работу и до известной степени освобождались от своих сомнений и нерешительности.

Диагноз психастении и отграничение ее от других состояний в типических случаях не должны представить затруднений. Заключение должно основываться на выяснении развития болезненных явлений и анализе структуры личности. Большое значение имеет также изучение особенностей навязчивых явлений. При психастении они характеризуются своей большой стойкостью и упорством. При депрессиях циркулярного ряда всегда можно отметить большую их зависимость от настроения: обычно они появляются и исчезают вместе с тоскливостью. Навязчивые состояния и у психопатов характеризуются иным основным психическим фоном, а также преобладанием расстройств в области влечений, с нередкой примесью импульсивности, иногда истерических реакций. Больше всего опасности в смысле смешения представляют шизоидные психопаты, в особенности шизоидные невротики и больные в начальных стадиях медленно развивающейся шизофрении. Препсихотические состояния шизофреников нередко представляют большое сходство с психастенией (рsychasthenie prechizophrenique французских авторов). Решающее значение имеют наличие в этих случаях нарастания явлений без связи с психическими моментами и изменение личности. Большое значение имеют профилактические меры, в особенности если они будут проводиться с детства, как только достаточно выяснены основные черты психастенического склада. Здесь большое значение имеют физические упражнения, физкультура, стремление к развитию моторики. При лечении помимо физического укрепления путем гимнастики, ритмики больше всего успеха можно ожидать от рациональной психотерапии, имеющей целью поднять в больном доверие к себе и своим силам, укрепить ему волю путем работы над собой, с преодолением различных затруднений, которые выдвигает ослабленная воля психастеника. Громадную роль играет лечебный трудовой режим с точным распорядком дня и занятий. По той же причине не следует без вполне определенных показаний, в особенности надолго, снимать с работы, так как продолжительный отдых в атмосфере ничегонеделанья может принести несомненный вред. Это находится в полном соответствии с данными Иванова-Смоленского, по которым тормозящие влияния, очень затрудняющие выработку условных рефлексов, у психастеника лишь отчасти и не всегда устраняются отдыхом.

34. ПСИХОПАТИИ

Психиатрия В.А. Гиляровский

 

К психопатическим личностям относится очень большое количество случаев с чрезвычайно разнообразной симптоматикой и с не всегда одинаковым генезом болезненных изменений. Общим для них является более или менее значительная дисгармония всей психической личности с расстройствами не столько в интеллектуальной сфере, сколько в эмоциональной и волевой. Это люди, которые по выражению К. Шнейдера благодаря своим психическим особенностям страдают сами или заставляют страдать других. Именно последнее обстоятельство в связи с тем, что психопаты численно— одна из самых больших групп, рассматриваемых в психиатрии, повышает социальное значение ее. В то же время пестрота проявлений, трудность отграничения отдельных форм и сложность проблемы генеза, затрагивающей ряд основных вопросов психопатологии и потому могущей быть разрешенной удовлетворительно только вместе с ними, делают эту область наиболее запутанной и самой неясной в психиатрии.

Характер подхода к изучению сущности психопатий в различные периоды развития психиатрии менялся именно в зависимости от того, как разрешалась основная проблема о сущности психоза. Во времена расцвета учения французской школы о вырождении эти дисгармонические натуры, вариации психической личности с крайне выдающейся индивидуальностью, благодаря которой они резко выделяются из общей массы, выходя за условные границы так называемой нормы, считались дегенерантами. Крепелин в своих работах по переустройству учения о психозах много внимания уделял и психопатам. Он смотрел на них как на неудавшиеся личности, развитие которых нарушено неблагоприятными наследственными моментами, повреждением зачатка или другими рано обнаруживающими свое действие тормозами. Для него психопаты были страдающими отчасти психическими задержками развития, отчасти начальными стадиями и легкими формами психозов. В дальнейшем, когда при изучении сущности психоза стали учитывать не столько симптомы, прямо относящиеся к болезненному процессу, но и изменения, вызываемые им в личности, иначе стали подходить и к пониманию психопатий. Если появилась тенденция самые психозы трактовать как болезни личности, то еще яснее это направление определилось при изучении психопатов. Стали обращать большее внимание на изменение темперамента, характерологические особенности. На такой точке зрения стоит одна из новых работ по этому вопросу, именно К. Шнейдера. Он, равно как и Крепелин, шел по пути накопления клинического материала, подробного описания отдельных форм психопатий, выделяемых по одному какому-нибудь выдающемуся признаку. Таковы по крепелиновской классификации возбудимые и неустойчивые психопаты, психопаты с импульсивными влечениями, сварливые, лжецы и мошенники, враги общества и некоторые другие формы. К. Шнейдер увеличил количество отдельных форм, ввел отчасти новую терминологию. Но при этом уже ясно обозначилось, что, ограничиваясь все тем же методом описания новых форм и группирования их по отдельным наиболее бросающимся в глаза признакам, изучение психопатий остановилось на какой-то мертвой точке, перейти которую оказывается невозможным. Выяснилось также, что уже выделенные формы трудно сравнивать и сопоставлять ввиду того, что обособление их шло по чисто внешним признакам и не основывалось на каких-нибудь имеющих отношение к существу болезненных изменений признаках. Э. Кан, автор специальной работы о психопатических личностях, сделал попытку подойти к изучению психопатий с точки зрения структуры личности и дать такое разделение клинических форм, которое могло бы претендовать на название рационального. Психопаты в его определении—это такие личности, которые характеризуются количественными особенностями в психических слоях, соответствующих влечениям, темпераменту и характеру, и которые в утверждении себя, направленном к определенной цели, обнаруживают дефекты в оценке себя и других. Соответственно этому он различает всего четыре группы психопатов: в первой— имеются расстройства со стороны влечения, во второй—темперамента, в третьей—характера и в четвертой они имеются во всех этих отношениях. В результате получилось очень большое количество отдельных форм психопатий, которые все укладываются в общую схему и могут быть сравнимы между собой, но они мало жизненны и чересчур отвлеченны, если не совпадают с теми более или менее определенными типами, которые можно считать установленными со времени Крепелина. Близко к крепелиновской классификации стоит разделение, приводимое П. Б. Ганнушкиным в его книге о психопатиях; он внес в нее однако некоторые поправки и дополнения. Разделение на основные группы у В. А. Внукова по исходной точке зрения близко стоит к тому, что имеется у Кана. В. А. Внуков отличает в психопатиях три основные синдрома: 1) Sp—гиперестетической личности с характером сенситивного развития, сюда же относятся тревожно-мнительные характеры, 2) Mp —здесь объединяются брутальность, анестетичность, холодность вместе с взрывчатостью, вязкостью, педантизмом, в общем характеры с переходами от анестетического шизоида до выраженного эпилептоида, 3) Tp — характеризуется более изменениями темпа, тонуса, чем определенной структурой; этот синдром не представляет чего-либо самостоятельного сравнительно с первыми двумя и постоянно переплетается с ними. В общем работа по разделению психопатий на какие-либо обособленные формы мало продуктивна. Если распределение вполне сложившихся психозов по отдельным классификационным группам нередко является укладыванием на прокрустово ложе, то еще больше это относится к психопатиям. Разделение их на отдельные единицы, если это нужно считать необходимым из практических соображений, может проводиться только по случайным признакам и само по себе нисколько не приближает к пониманию их сущности. Все психопаты, вместе взятые, образуют одну группу случаев, если и очень различных по своим проявлениям, то все-таки объединяемых некоторыми общими основными признаками, до известной степени и одинаковым генезом. Всю группу психопатов в классификационном отношении можно считать одной единицей и приравнять их в этом отношении к группе маниакально-депрессивного психоза или шизофрении. По этим соображениям мы не будем следовать обычному приему более или менее подробного описания отдельных форм и, изложив симптоматику психопатий вообще, акцент поставим на более общих вопросах генеза, социального значения и лечебно-профилактических мероприятий. Описание разнообразных проявлений психопатий в качестве чего-то единого, где отдельные формы имеют значение только наиболее ярких симптомов, может дать более верное представление о рассматриваемой группе.

Клиника психопатий

На фоне общей дисгармонии психической личности, непропорционального развития отдельных ее сторон на первый план выступают отклонения в эмоциональной и волевой сфере. Интеллектуальное функционирование, хотя представляет известные особенности, не является чем-либо типическим для психопатий. В интеллекте может не быть каких-либо формальных дефектов, он может быть даже высок, хотя одаренность носит всегда несколько односторонний характер; но возможна более или менее значительная ограниченность и даже дебильность. Несомненно и в случаях резко выраженного врожденного слабоумия нередко наблюдаются такие особенности в эмоциональной и волевой сфере, которые по существу являются тождественными с некоторыми чертами психопатов, например с импульсивностью, эксплозивностью, черствостью, эгоизмом. Они не относятся однако к психопатиям в собственном смысле, так как главным определяющим моментом при них является слабоумие. Очень много изменений наблюдается в эмоциональной жизни психопатов. Здесь возможны различные вариации, причем на одном полюсе будет крайняя сенситивность, на другом—флегматическое равнодушие и тупость. Преобладающей особенностью здесь является неустойчивость настроения, зависимость его от впечатлений окружающего, но иногда на первый план выдвигается настолько значительная повышенная возбудимость, что получается впечатление как бы самостоятельного типа (возбудимые психопаты—Affektmensehen Крепелина). Характерно при этом помимо собственно повышенной возбудимости, что реакция на внешние раздражения оказывается несоразмерной по своей интенсивности, возникает под влиянием самых ничтожных поводов. Поведение такого психопата определяется главным образом повышенной аффективностью, часто оно бессмысленно, необоснованно и не соответствует мировоззрению самого психопата и его социальным установкам в спокойном состоянии. Обычны при этом такие явления, как приступы ярости и гневного неистовства, агрессивность по отношению к окружающим, нередки попытки на самоубийство. Опьянение сильно повышает возбудимость у таких субъектов и делает особенно легким совершение различных актов насилия. По окончании гневной вспышки и вообще в промежутках между приступами психопаты этого рода бывают корректны, благодушны и общительны, сознают неправильность своего поведения и не прочь загладить свою вину перед потерпевшими от их болезненной возбудимости. Если не выделять, как мы это склонны делать, о чем говорилось в главе об эпилепсии, эпилептоидных психопатов в особую группу, а говорить только об эпилептоидных реакциях, возникших вообще на фоне каких-либо основных болезненных состояний, можно сказать, что они нередко наблюдаются именно у возбудимых психопатов. Э. Кан считает, что эксплозивные психопаты его классификации, соответствующие эпилептоидным психопатам, могут быть рассматриваемы или как самостоятельная группа или как подвид возбудимых. Для некоторых случаев типичным нужно считать не столько наклонность к приступам очень большого возбуждения сравнительно с хорошим самочувствием между ними, сколько общий недовольный, раздраженный фон в настроении (раздражительные психопат ы). Если основным является повышенное самочувствие с большой активностью, стремлением к деятельности при значительной в то же время неуравновешенности, то можно говорить о психопатах гипертимиках (К. Шнейдер). Иногда преобладающим моментом в настроении является тоскливость, боязливость, полная апатия и равнодушие или же колебания настроения более длительного характера, причем полосы хорошего самочувствия с веселостью и оживлением сменяются периодами апатии и вялости. От колебаний настроения, свойственных циклотимикам, эти случаи отличаются отсутствием правильности в смене фаз, цикличности в собственном смысле. Чтобы оттенить это различие от циклотимии таких случаев, Э. Кан предлагает для них новое название «пойкилотимики». Несомненно, что психопатиям вообще, как и некоторым другим болезненным состояниям, свойственны более или менее значительные колебания настроения, и не каждое из них указывает непременно на циклотимию. Но, с другой стороны, прав Э. Кан, когда говорит, что при современном состоянии наших знаний никто не может сказать, на каком месте заканчивается круг заболеваний, принадлежащих маниакально-депрессивному психозу. Если справедливо, что этому кругу относятся те состояния, которые Клейстом обозначаются как реактивно-лабильная конституция, то вполне возможно, что так же нужно расценивать иногда и так называемую пойкилотимию, равно как и некоторые случаи веселых, светлых темпераментов, на принадлежность которых к маниакально-депрессивному психозу было указано еще Крепелином.

Еще больше расстройств наблюдается у психопатов в волевой сфере, причем в некоторых случаях они настолько выражены, что дают право на выделение особых типов. В этом смысле должна быть оценена импульсивность, свойственная очень многим случаям психопатии. В прежнее время, а иногда такой взгляд высказывается и теперь, считали возможным говорить об особом импульсивном помешательстве, но в согласии с Э. Каном мы более правильным считаем говорить об импульсивных психопатах. Самое существенное здесь заключается в возникновении внезапных побуждений, противостоять которым оказывается невозможным. От навязчивых влечений они отличаются своей неожиданностью, отсутствием предшествующей более или менее продолжительной стадии борьбы с влечением; кроме того при навязчивых состояниях как таковых дело ограничивается обычно собственно влечением, которое не всегда, а главное не сразу претворяется в действие. Другое существенное отличие заключается в неодинаковой структуре и разной биологической сущности навязчивых влечений и импульсивных действий. Навязчивые действия, как и навязчивые мысли, связаны с различными переживаниями прошлого и имеют в смысле своего содержания известное психологическое основание. Как мы видели, возникновение их вполне соответствует механизму условного рефлекса. Импульсивные же действия относятся к явлениям, протекающим в более ранних в онтогенетическом отношении психических слоях и ближе стоят к инстинктивным движениям и безусловным рефлексам. Таково импульсивное влечение к поджогам (пиромания), воровству (клептомания), к блужданию с одного места на другое (дромомания). Наиболее типические случаи расстройств этого рода даже при наличии психопатической почвы особенно часто развиваются во время таких состояний, как менструации, беременность. Мы уже обращали внимание на то, что при заболевании психозом, например шизофренией, в психике очень часто наблюдаются ясно выраженные архаические тенденции, причем возникновение некоторых явлений можно объяснить как возвращение к давно забытым переживаниям первобытной психики. Таковыми именно являются блуждание, воровство, поджоги (древнее поклонение огню) и даже убийство, которые были нормальными действиями в известном периоде филогенетического развития, но были вытеснены вместе с культурным развитием в область архаических механизмов, выявляемых к жизни только в исключительные моменты, во время сильного аффекта или вообще болезненных состояний. Имея в виду, что и в болезненных переживаниях проявляется только то, что уже заложено в психике, можно думать, что именно по отношению к импульсивным психопатам справедливо указание Крепелина, что психопатические личности в части случаев—это аномалии развития, причем иногда имеются все основания говорить об атавизме. Может быть иногда в этом отношении приходится считаться с тенденциями, которые особенно бывают подчеркнуты у психопатической личности, именно с стремлением утверждению собственной значительности и к признанию ее другими. Так можно расценивать иногда импульсивное стремление к поджогу, причем пожар как стихийное явление и переполох, который он производить вокруг, могут доставить удовлетворение указанным тенденциям в личности поджигателя; так же можно рассматривать импульсивное стремление к убийству, отравлению, писанию анонимных писем неприятного содержания. Имеет значение, что возникшее стремление обычно не находит себе достаточного противодействия ввиду того, что психика находится не вполне на высоте или вследствие общего недоразвития или вследствие временного болезненного состояния, как например бывает в переходные периоды. Так стремление к поджогам преимущественно наблюдается у подростков и молодых субъектов, так же дело обстоит с импульсивным стремлением убивать детей, доверенных их попечению, у молодых нянек. В этом случае приходится считаться и с экзогенными, в частности психическими, моментами, утомлением, связанным с бессонными ночами, часто с профессиональным переутомлением, на почве которого возникает ненависть к ребенку, иногда тоска по родине, естественная у девушки-подростка, оторванной от своей семьи и деревенской обстановки и перенесенной в чуждую атмосферу.

Соблазны большого города играют известную роль и в происхождении некоторых случаев краж товаров, разложенных на прилавках больших магазинов и иногда совершенно ненужных похитителю или похитительнице. Импульсивным является иногда стремление к пьянству или вообще употреблению наркотических средств. В основе импульсивных действий иногда лежат сексуальные моменты, но здесь мы переходим к другой группе явлений, характерной для психопатов, особенно для некоторых. Расстройства сексуального порядка играют чрезвычайно большую, можно сказать исключительную роль у психопатов. Это прежде всего объясняется особенным развитием у них вообще жизни инстинктов, в частности полового. Для психопатов характерна не только общая дисгармония всей психической жизни во вполне развитом ее состоянии, но и значительные нарушения в порядке развития отдельных сторон. Сексуальные влечения у психопатов нередко проявляются необычайно рано, но это раннее их появление далеко не всегда может считаться указанием на имеющую впоследствии обнаружиться большую сексуальную активность; как и в других случаях ранних развитии, оно нередко как раз является симптомом не силы, а слабости. Половое влечение как таковое у психопатов всегда достаточно сильно, чтобы направить внимание на эту область. Можно сказать даже, что внимание их в этом отношении особенно обострено, в связи с чем психопаты обычно очень переоценивают значение всех моментов, имеющих отношение к этой области, но обострение внимания не соответствует достаточно активной сексуальности в собственном смысле, причем нередко наблюдается несомненная слабость чисто физиологического порядка. Для психопатов типичным нужно считать вообще незрелость, неполное развитие сексуальной жизни, остановку ее развития на известных инфантильных периодах. Сексуальная слабость сама по себе представляет благоприятную почву для различного рода уклонений в этой области. Слабо выраженная и недостаточно оформления в смысле направления к своей прямой цели — деторождению — сексуальность может очень легко пойти по пути различных извращений. Прежде всего нужно иметь в виду, что недостаточно сильное влечение для того, чтобы достичь необходимой для совершения полового акта силы, нуждается в более сильных раздражениях, а последние имеются налицо в извращениях. Это видно на том факте, что извращения нередко возникают не только на почве врожденных, но и приобретенных болезненных состояний, сопровождающихся половой слабостью, например старческого слабоумия, прогрессивного паралича, хронического алкоголизма. Можно считать, что в этом отношении так называемая педофилия психопатов—половое влечение, направленное на детей,—явление одного порядка с частыми попытками половых насилий слабоумных стариков над детьми и малолетними. До известной степени так нужно смотреть и на явления садизма и мазохизма, объединяемые по предложению Эйленбурга под общим именем алголагнии, хотя здесь, в особенности по отношению к первому, особенно ясно выступает, что половое извращение, как и вообще может быть проявление психопатии, представляет непропорциональное и чрезмерное развитие одной какой-нибудь стороны, свойственной и нормальной психике. Акты жестокости, совершаемые сексуальным психопатом над своим партнером в половом акте (садизм), равно как и достижение полового удовлетворения только при получении от другой стороны физической боли (мазохизм) несомненно имеют свои прообразы и в нормальном половом акте. К садистам нужно отнести и так называемых подкалывателей, наносящих для получения сексуального удовлетворения каким-нибудь острым предметом болезненные уколы женщинам, встречаемым на улицах, обыкновенно в такой обстановке, когда не к кому обратиться за помощью или хотя бы для того, чтобы призвать в качестве свидетеля. В дореволюционный период садистические тенденции находили себе выход иногда в применении с особенной жестокостью телесных наказаний, как бывало при отбывании солдатчины или очень часто в школах. Особую форму садизма в смысле получения сексуального удовлетворения путем душевного мучительства можно было видеть у некоторых дореформенных педагогов, прославившихся своей жестокостью, связанной с издевательствами над своими жертвами на экзаменах. Интересный случай этого рода был описан Н. В. Краинским. Слабостью нормального полового влечения нужно до известной степени объяснять и такие извращения, как геронтофилию (влечение к субъектам пожилого возраста), некрофилию (половые акты над трупами) и скотоложство; в последнем случае нередко приходится считаться с более или менее резким слабоумием.

В значительной части случаев развитие сексуальных извращений можно рассматривать как задержку сексуальности на ранних стадиях с гипертрофией некоторых чисто инфантильных сторон. Сюда нужно отнести нарциссизм, гомосексуальные наклонности и в особенности половое стремление, направленное на ближайших родственников. В первом случае речь идет об аутоэротизме—половом влечении, направленном на самого себя и выражающемся главным образом в любовании собственным телом. Близко к этому стоит эксгибиционизм—стремление обнажать для получения полового удовлетворения свои половые органы в присутствии лиц другого пола. Аутоэротизмом является и мастурбация, выполняемая иногда путем раздражения половых органов, иногда только при помощи фантазии, выбывания в своем воображении сексуальных картин (психический онанизм). Слабость нормального полового влечения можно видеть и в основе гомосексуализма, при котором оно направлено на субъектов того же пола (педерастия у мужчин, лесбийская любовь и нимфомания у женщин). Патологией в собственном смысле нужно считать только те случаи, когда половое влечение может найти удовлетворение исключительно таким ненормальным путем при возможности нормальных половых отношений. Явлением того же порядка до известной степени является влечение к актам кровосмешения (и н-ц е с т), элементы которого имеются в инфантильном влечении сына к матери и дочери к отцу (Mutter-Vaterkomplex).

В некоторых случаях гомосексуальные наклонности выражаются не в стремлении к сексуальному сближению с лицами того же пола, а исключительно в наклонности одеваться несоответственно своему полу, например иногда попадаются молодые люди, которые с детства любят наряжаться в женские платья, равно как и девушки, предпочитающие носить мужской костюм; нередко в последнем случае в основе лежит просто предпочтение более простой мужской одежды и притом гораздо более удобной при некоторых условиях работы, но очень часто такая тенденция к переодеванию указывает на аномалию сексуальных влечений. При этом она иногда наблюдается вместе с гомосексуальными наклонностями как таковыми, иногда же представляет самостоятельную аномалию, при которой переодевание является самоцелью, и в таких случаях носит название трансвестизма (от vestis—одежда). До известной степени родственен рассматриваемому явлению так называемый фетишизм, когда сексуальное влечение (речь идет обыкновенно о мужчинах) направляется на фартуки, косынки или другие какие-либо предметы женского туалета. У Мопассана имеется интересное описание одного случая фетишизма, направленного на женские ботинки. Предметы, являющиеся фетишами, служат объектами любования, нежных ласк, в результате которого достигается не только половое возбуждение, но и соответствующее удовлетворение, сопровождаемое эякуляцией, иногда при участии мастурбации. Очень важный момент это то, что сделаться фетишем могут не новые предметы, купленные в магазине, а бывшие в употреблении, причем большую роль по-видимому играют при этом обонятельные ощущения. В одном случае, бывшем под нашим наблюдением, мужчина средних лет, имевший жену и несколько детей, последние годы мог удовлетворять себя в половом отношении только при помощи женских юбок, обязательно бывших в употреблении, в особенности сильно заношенных и пропитанных запахом пота. Так как его жена естественно не давала ему для этой цели предметов своей одежды, то он покупал необходимые ему юбки на базаре; он надевал их на себя, завертывался в них с головой, онанировал и получал полное удовлетворение. Иногда явления фетишизма ведут к своеобразному коллекционированию. К. Пельман в своей монографии «Psychische Grenzzustдnde» приводит историю болезни одного мужчины, для которого фетишем являлись фартучки девочек-школьниц. Увидя фартучек на девочке где-либо на улице, он старался приложить все усилия к тому, чтобы приобщить его к своей коллекции, нередко он покупал фартучки, иногда выманивал хитростью, иногда не останавливался перед насилием. Такое же коллекционирование, носящее характер известного полового извращения, можно видеть у приводимой в той же книге больной, которая составила себе своеобразную коллекцию из ночных горшков, принадлежавших в свое время известным в истории женщинам, как например Марии Стюарт, Монтеспан.

Во многих случаях проявления психопатии легче всего могут быть поняты с точки зрения аномалии характера или вообще как отклонения в сформировании личности. При этом в некоторых случаях симптомы, находящиеся в центре клинической картины, иногда с полным основанием можно рассматривать как зафиксирование и гипертрофирование отдельных сторон, особенно выпукло выступающих в личности маленького ребенка. Известно, какое большое значение имеет для развития личности утверждение своего «я». своего значения, своих интересов. В этом отношении вполне понятны эгоцентризм и эгоизм ребенка, который постоянно повторяет «я сам» и стремится делать все самостоятельно. Эта черта может быть основной в картине психопатии, давая право говорить как об особых типах об эгоцентриках—психопатах, переоценивающих себя. Для утверждения личности необходимо, чтобы ценность ее была признана и другими. Иногда эта особенность настолько доминирует в картине психопатии, что приобретает характер чего-то особенного, давая право говорить как об особом типе о психопатах, ищущих оценки (Geltungsbedьrfige). Иногда средством для достижения цели—утверждения личности и отстаивания ее интересов—является наклонность спорить с окружающими по всякому поводу, нередко самому незначительному. При этом сущность разногласия, из-за которого возник спор или даже ссора, обычно отступает далеко на задний план, так что постоянные споры в конце концов становятся самоцелью. Получается как бы особый тип—психопаты-спорщики и псевдокверулянты. От параноиков-кверулянтов они отличаются отсутствием бредовых интерпретаций. В некоторых случаях основным моментом является то, что психопатичная личность лучше всего себя чувствует в атмосфере борьбы, постоянной войны с окружающими, причем благодаря своей активности нередко оказывается в положении завоевателя. Э. Кан выделяет особый тип активных аутистов. Иногда при этом приходится считаться с тем, что возбуждает и повышает активность до той высоты, при которой личность больше всего может выявить себя, сознание опасности положения, переживания, связанные с риском. Эти черты естественно могут иногда привести к авантюризму, равно как и толкнуть на путь преступлений. Таким же средством если не утверждения, то хотя бы фиктивного сохранения ценности собственной личности является иногда отказ от активной борьбы с жизненными затруднениями и уход в мир грез и фантазий. С этой же точки зрения можно рассматривать наклонность не только к фантазированию, но и к усиленному продуцированию различного рода ложных утверждений, нередко целых несоответствующих действительности историй. Эта pseudologia phantastica, понятие о которой было выдвинуто еще Дельбрюком, возникая из потребности утверждения ценности собственной личности, хотя бы и путем фиктивных построений, нередко усиливается до такой степени, что становится как бы самоцелью, причем псевдологическая продукция ни в какой мере не соответствует интересам психопата, а иногда приносит ему несомненный вред. Характерно при этом, что псевдолог совершенно не имеет в виду обмануть кого-нибудь и искренно убежден в тот момент по крайней мере, когда рассказывает свои небылицы, в их истинности. Несомненно однако, что псевдолог при этом, обманывая прежде всего самого себя, выявляет тенденцию личности увеличить свою значительность, так как его болезненная наклонность нередко дает ему возможность быть в центре внимания. Отсутствием целевых установок в смысле достижения каких-либо материальных выгод псевдолог-фантаст отличается от другого типа психопатов—лжецов и мошенников. В том и другом случае однако имеются общие черты—очень большая живость фантазии и способность к творчеству, дающие возможность настолько реально, ярко и правдоподобно представить известные явления, что у слушателей не возникает сомнений в их истинности. Псевдолог, или мифоман (по терминологии Дюпре), отличается от мошенника по выражению Кронфельда тем, что первый обманывает себя, а второй—других. Если обратиться к литературным образам, то примером первого может служить знаменитый Тартарен из Тараскона Додэ, а второго — гоголевский Хлестаков. Самым ярким примером психопатов второго рода может служить также сделавшийся исторической личностью шарлатан Калиостро.

Характерологическая точка зрения оказывается продуктивной и при изучении тех психопатов, которые могут быть названы истерическими личностями. Когда для более ясного понимания сущности самого психоза определилась необходимость характерологического изучения, одними из первых были описаны особенности истерического характера или, по бывшему одно время в большом употреблении, но менее целесообразному названию, истерической конституции. Самым существенным здесь являются очень большой эгоцентризм и эгоизм, стремление к красивой позе, стремление казаться лучше, интереснее, значительнее, чем позволяет это думать действительность. Здесь в особенности сильно выражена жажда признания ценности своей личности другими, причем этому моменту придается настолько большое значение, что истерическая личность для удовлетворения своего болезненного самолюбия не останавливается ни перед какими средствами. Таковым прежде всего является инстинктивное стремление всегда играть какую-нибудь роль, выставить себя перед другими в качестве особенно интересной, талантливой личности, которую не понимают и не умеют ценить другие, стремление выставить себя как глубоко чувствующую и тонкую натуру, которая при попытках осуществить свои высокие стремления наталкивается на грубость окружающих, причем очень часто оказывается в положении жертвы. Средством для привлечения внимания являются также различные фантастические истории, на которые оказываются очень способными психопаты этого рода благодаря своей живой фантазии; при этом дело нередко доходит до обманов и симуляции различных болезненных явлений. Каждому психиатру, имеющему более или менее значительный опыт, известны случаи, когда больные этого рода устраивают себе искусственное повышение температуры, кровавую рвоту или рвоту фекальными массами, заявляют о полном отсутствии аппетита, о возможности для себя обходиться без пищи, питаясь в то же время тайком от окружающих. Типична также в данном случае вместе с крайним эгоцентризмом значительная узость сознания, благодаря которой из окружающего воспринимаются только те впечатления, которые соответствуют внутренним ожиданиям Сольного; для всего же того, что не соответствует их психическим установкам, они оказываются как бы слепыми и глухими; так же услужливыми оказываются их воспоминания. Благодаря всему этому их представления об окружающем и в особенности рассказы о различных событиях, в которых они более или менее заинтересованы, обычно полны вопиющих противоречий с действительностью. Нужно иметь в виду, что при этом всегда играет большую роль и значительная примесь сознательных вымыслов. С последними тем больше приходится считаться, что они обычно построены со свойственной таким больным живой фантазией и нередко сопровождаются талантливой инсценировкой. Для характеристики истерической личности могут служить также очень большая внушаемость и самовнушаемость, живая эмоциональность и резко выраженная наклонность реагировать на впечатления окружающего, затрагивающие в особенности их интересы, бурными вспышками эмоциональности, по своей интенсивности совершенно не соответствующими вызывающим их обстоятельствам. Основным в этой группе является по К. Ясперсу стремление казаться больше, чем это есть на самом деле. К. Шнейдер не считает целесообразным говорить об истерическом характере или истерических личностях и относит личности с описанными особенностями в группу психопатов, ищущих оценки.

Многим психопатическим личностям помимо их эгоцентризма свойственно в большой степени безразличие к интересам других, делающее их в известном смысле морально тупыми и антисоциальными. Эти особенности однако не носят характера активности и не связаны с тенденцией сознательно причинять зло другим; они носят как бы характер особых пассивных защитных механизмов неполноценной личности, не могущей справиться с жизненными затруднениями, не прибегая к каким-либо особым средствам. Но есть довольно большая группа психопатов, в которой этот анэтический симптомокомплекс не только выражен очень резко, но и носит характер большой активности и действенности, являясь источником очень большой социальной опасности. Что этот признак может быть очень выпуклым и основным в структуре личности, видно из того, что на него было обращено внимание еще в середине прошлого столетия. Этот период времени, как было указано в соответствующем месте общей части, характеризовался тем, что отдельные ярко бросающиеся в глаза признаки нередко возводились до степени болезни. Естественно, что к таким болезням, как мания самоубийства, клептомания, гнев, Притчард присоединил свое известное нравственное помешательство (moral insanity).