Алгоритм исключения диагноза 0 ч/3 ч по диагностике ОКСбпST с использованием анализов на определение вчТI.
Примечание:aΔ — высоко нормальныйвчТ обозначает 5 кратное увеличение выше нормального уровня.
Сокращения:вчТ — высокочувствительный сердечный тропонин, ВГН — верхняя граница нормы, 99 процентиль нормального референсного значения.
Алгоритм постановки и исключения диагноза 0 ч/1 ч с использованием анализов на определение вчТI у пациентов с подозрением на ИМбпST, поступивших в отделение неотложной помощи.
Примечание:0 ч и 1 ч относятся ко времени первого забора крови на анализы. Диагноз ИМбпST может быть исключен при поступлении, если уровень вчТ очень низкий. ИМбпST может также исключаться при сочетании очень низкого исходного уровня вчТ и его недостаточном нарастании в течение 1 часа. Пациенты имеют высокую вероятность ИМбпST, если при поступлении уровень вчТ умеренно повышен или наблюдается значимое его увеличение в первый час. Уровни среза для дальнейших анализов на определение вчТ в данный момент в разработке. Сокращение:вчТ — высокочувствительный сердечный тропонинI.
Таблица 6. Клиническое значение анализа на высокочувствительный сердечный тропонин.
| Высокочувствительный анализ по сравнению со стандартным анализом на сердечный тропонин |
| Имеет большую отрицательную прогностическую ценность для ИМ |
| Сокращает “слепой” интервал для определения тропонина, что ведет к более ранней диагностике острого ИМ |
| Приводит к увеличению диагностики ИМ 1 типа на ~4% в абсолютном выражении и на ~20% в относительном выражении и соответствующему снижению диагностики нестабильной стенокардии |
| Связан с 2-кратным увеличением диагностики ИМ типа 2 |
| Показатель высокочувствительного сердечного тропонина следует интерпретировать как количественный маркеров повреждения кардиомиоцитов (чем выше показатель, тем больше вероятность ИМ) |
| 5-ти кратное превышение верхней границы референсного значения имеет высокую (>90%) положительную предсказательную ценность для ИМ типа 1. |
| 3-х кратное превышение верхней границы референсного значения имеет ограниченную (50-60%) положительную предсказательную ценность для ИМ и может быть связано с широким спектром заболеваний. |
| Сердечный тропонин может выявляться у здоровых лиц. |
| Нарастающий и/или снижающийся уровень сердечного тропонина позволяет дифференцировать острое повреждение кардиомиоцитов от хронического (чем более выражены изменения, тем больше вероятность острого ИМ). |
Таблица 7. Состояния помимо острого ИМ 1 типа, связанные с повышением сердечных тропонинов.
| Тахиаритмии |
| Сердечная недостаточность |
| Гипертонические кризы |
| Критические состояния (шок/сепсис/ожоги) |
| Миокардитыa |
| Кардиомиопатия такоцубо |
| Структурная болезнь сердца (аортальный стеноз) |
| Расслоение аорты |
| Легочная эмболия, легочная гипертензия |
| Почечная дисфункция и ассоциированное поражение сердца |
| Коронарный спазм |
| Острое неврологическое событие (инсульт или субарахноидальное кровотечение) |
| Ушиб сердца или сердечные процедуры (АКШ, ЧКВ, аблация, кардиостимуляция, кардиоверсия или эндомиокардиальная биопсия) |
| Гипо- и гипертиреоз |
| Инфильтративные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия) |
| Миокардиальная интоксикация препаратами или отравления (доксорубицин, 5-флуороурацил, герсептин, яды змей) |
| Экстремальная физическая нагрузка |
| Рабдомиолиз |
Примечание:a — включает миокардиальное растяжение при эндокардите
и перикардите. Жирным выделены наиболее часто встречаемые состояния.
4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Стресс-тест у пациентов с низким ишемическим риском развития (стресс ЭкоКГ с добутамином или дипиридамолом, (при отсутствии возможности проведения стресс-ЭхоКГ возможно проведение стресс-ЭКГ).
2. Магнитно-резонансная томография сердца с перфузией
3. Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (может быть обсуждена в качестве диагностического теста (вместо инвазивной коронарографии) у пациентов с низким или промежуточным риском, когда данные ЭКГ и биомаркеров не информативны).
4. ФГДС (по показаниям).
5. СМ ЭКГ (по показаниям при наличии нарушений ритма и проводимости).
6. Обзорная ренттгенография легких при наличии симптомов.