Подкожная электрическая нервная стимуляция.
У нас в клинике применяется один из видов электроанелгезии, подкожная электрическая нервная стимуляция (Transcutaneous Electric Nervous Stimulation - TENS). Этот метод не агрессивный. Он щадящий и его можно быстро прервать. Ранее этот метод обычно использовался в качестве болеутоляющего, который назначался в послеоперационный период и при различных хронических болях. Теперь метод подкожной электрической нервной стимуляции нашёл своё применение и в родах. Под кожей проходит электрический ток низкого напряжения от накладываемых непосредственно на кожу электродов. Электроды помещаются на поясницу роженицы. Считается, что такой ток возбуждает нервы, которые вырабатывают натуральное обезболивающее - эндорфин. Именно эндорфин помогает роженице справиться с болезненными схватками. Ни одно исследование при использовании подкожной электрической стимуляции не обнаружило побочного неблагоприятного влияния на здоровье пациенток. Сравнение прямого эффекта от использования подкожной электрической нервной стимуляции и от использования петидина (промедола, наркотика - моё примечание) ни в одном из проверенных случаев не выявило отличий. Использование подкожной электрической нервной стимуляции не вызывало потребность в дальнейшем применении других аналгетиков. Английским женщинам теперь рекомендуют в качестве профилактики неприятных ощущений использовать этот метод в последние недели беременности.
Применение дыхательных упражнений и других видов релаксации.
Другие методы нелекарственного обезболивания, используемые в процессе родов - это внимательный уход и гипноз. Система подготовки к родам включает в себя определённые дыхательные упражнения и упражнения на расслабление (релаксацию), которые эффективны во время родов и очень ценятся женщинами как хорошие обезболивающие. Гипноз же за последние годы потерял своё былое значение по причине изменения практики ухода за роженицами, которая позволяет им теперь иметь больше свободы и удобств во время родов.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.
Фармакологический контроль над болью имеет долгую историю. Использование наркотических препаратов было отмечено ещё в ранних китайских рукописях. Питьё вина и коньяка было обычным средством самолечения в Европе в Средние века. В течение столетий разнообразные отвары и варева использовались в качестве болеутоляющих снадобий. В результате они нашли широкое применение в современной практике родовспоможения.
Ингаляционный метод.
Это самый обычный метод обезболивания для многих женщин в родах. Его преимущество заключается в том, что роженица находится в полном сознании и способна самостоятельно контролировать величину местного обезболивания. При этом она не теряет способности подтуживаться на схватках, то есть сохраняется нормальная родовая деятельность. К тому же ингаляция не влияет на эффективность работы матки. Отсутствуют какие бы то ни было сообщения о побочных действиях ингаляции на роженицу или плод. Обычный состав применяемого для ингаляции газа энтонокс - 50% закиси азота и 50% кислорода. Увеличение закиси азота с 50% до 70% не показало значительной разницы в уменьшении боли при обычных родах.
Применение наркотиков.
Петидин (он же промедол - прим. перев.) всё ещё является широко распространённым стандартным наркотиком в родильных домах Англии. И это несмотря на многочисленные данные о его неудовлетворительном действии в качестве обезболивающего и о том ущербе, который он приносит плоду. Новорождённые, появившиеся от матерей, подвергавшихся действию этого наркотика, имеют больше шансов погибнуть во время родов. В дальнейшем у них возникают проблемы с сосанием материнской груди. Всё это происходит вследствие депрессивного действия, оказываемого опиатными наркотиками на дыхательные пути новорождённого. Апиоиды задерживают опорожнение кишечника роженицы. Это является дополнительным фактором риска в случае, если роженице требуется срочная общая анестезия.
Синдром Мендельсона всё ещё убивает рожениц. Новый опыт показывает, что наркотики удлиняют второй этап родов, и я лично не раз сталкивалась с женщинами, которым было очень трудно сконцентрироваться на потугах. У таких женщин часто оставались негативные впечатления о родах, что, в свою очередь, плохо влияло на выработку чувства привязанности к своему ребёнку. Мы активно выступаем против применения наркотиков у себя в клинике Джона РАДКЛИФФА.
Местная анестезия.
За последние 20 лет техника местной анестезии стала доминирующим подходом к проблемам обезболивания в акушерстве, не только для обычных родов, но и для случаев с хирургическим вмешательством, а также при кесаревых сечениях. Причины популярности местного обезболивания весьма многообразны. Наиболее существенная причина заключается в том, что такая анестезия более эффективна как обезболивающее. При этом роженица остаётся в сознании.
Эпидуральная аналгезия.
Метод эпидуральной аналгезии, она же перидуральная анестезия или аналгезия через спинной мозг. (Принцип действия эпидуральной аналгезии в родах заключается в том, что анестетик вводится в эпидуральное пространство и блокирует субдуральные нервы в сегментах с Т10 по L1 - прим. перев.) Блокирование эпидурального участка спинного мозга даёт лучшее и более продолжительное обезболивание, хотя для некоторых женщин этот метод не срабатывает. Существует тенденция увеличения продолжительности первого этапа родов, что может в свою очередь повлечь за собой применение гормональных препаратов (окситоцин). Если продолжать блокировать чувствительность спинного мозга и после окончания первого этапа родов, то это будет приводить к удлинению второго этапа родов, что в свою очередь вызывает предрасположенность к неправильному положению плода и увеличивает вероятность оперативных родоразрешений. Опытные данные указывают на увеличение риска применения кесарева сечения. Недавнее исследование указывает причину этого в непрогрессирующей родовой деятельности. Дискоординированная родовая деятельность приводит к дистоции шейки матки (плохое раскрытие шейки - примеч. перев.).
Время начала проведения эпидуральной аналгезии может оказаться важным, так как отрицательные эффекты были обнаружены только в случаях ранней блокировки. Тут необходимы дальнейшие исследования. Эпидуральная анестезия может осуществляться либо посредством непрерывного введения анестетика через эпидуральный катетер (постоянная эпидуральная инфузионная аналгезия), либо путём прерывистого введения избыточных доз через встроенную эпидуральную иглу. Необходимо постоянно следить за положением шкалы на устройстве для дозированного введения медикаментов. Доза анестетика, используемая при эпидуральной анестезии, меняется от клиники к клинике. Величина дозы может сказываться на возникновении спинального блока, и опять же увеличивает вероятность проведения необходимого оперативного вмешательства. Предварительное инфузирование (введение) внутривенных кристаллоидных растворов суммарным объёмом 500-1000 мл является эффективной мерой, уменьшающей случаи возникновения слабой родовой деятельности и величину часто случающейся гипотензии. Из-за отсутствия клинических исследований отдалённые отрицательные последствия эпидуральной аналгезии на мать и плод остаются до сих пор неизученными.
Сообщалось лишь о ряде случаев осложнений при эпидуральной аналгезии, наибольшее значение среди которых имеет пост пункционный болевой синдром, который включает в себя продолжительную головную боль, гипотензию, краткосрочную боль в спине, лихорадку, гипертермию в родах, увеличение продолжительности самих родов и увеличение процента хирургического вмешательства.
В этой области применения эпидуральной анестезии необходимы более серьёзные исследования.
Из-за факторов риска, присутствующих при эпидуральном обезболивании, роженица нуждается в постоянной помощи со стороны акушерки.
Факторы риска при эпидуральной анестезии:
1.Вынужденная неподвижность, вызванная блокированием нервов тазовой области.
2.Необходимость применения кардиотокографии для оценки влияния лекарств на плод. При этом возрастает необходимость применения гормональных препаратов для усиления потуг. Происходит снижение маточной активности вследствие снижения аортокавальной компрессии. 80% женщин при этом нуждаются в таких гормональных препаратах. Но их необходимо тщательно дозировать, чтобы избежать перенапряжение матки.
3.Скопление избыточного количества жидкости в организме. Это является фактором риска. При обезболивании второго периода родов превентивное болюсное внутривенное введение жидкости должно быть увеличено до 1000-1500 мл. При этом гормональные препараты так же задерживают отделение мочи. При этом также существует потребность в дополнительной жидкости, чтобы сбалансировать эффекты гипотонии.
4.Увеличение продолжительности родов.
5.Необходимость контроля за наполнением мочевого пузыря, так как роженица не ощущает нижнюю часть своего тела. Всё это приводит к гипотонии мочевого пузыря. Очень важно выпускать мочу катетером регулярно, чтобы избежать травм мочевого пузыря и следующих за этим послеродовых проблем.
Акушерки, ухаживающие за роженицами с эпидуральной аналгезии, должны быть весьма умелыми и искусными. Для интересующихся у меня имеется копия инструкций для акушерок. («Отрицательное отношение к данному методу обусловлено тем, что некоторые врачи не владеют техникой или необходимыми знаниями для его применения.» стр. 62 и «Персонал родильного зала может спутать магистрали для эпидурального введения с теми, через которые проводится внутривенная инфузия. Это особенно опасно в тех учреждениях, где дозирующие устройства используются и для инфузии окситоцина.» стр. 68 книги В.И.КУЛАКОВ, В.Н.СЕРОВ, А.М.АБУБАКИРОВА, Т.А.ФЁДОРОВА, И.И.БАРАНОВ «Обезболивание родов», Москва, издательство «Триада-Х», 1998 год - прим. перев.)
Роды являются психологическим событием. Если роженица, её родные и новорождённый получают профессиональный и искусный уход. При этом чувствуя к себе особое отношение, они будут лучше подготовлены к тому, чтобы стать хорошими родителями.
Уход за ребёнком во время родов.
На протяжении всех родов цель наблюдения за плодом заключается в скорейшем распознании его проблем, которые при отсутствии необходимого вмешательства могут привести к его гибели или ранней смерти. При своевременном вмешательстве возможно, по крайней мере теоретически, предотвратить нежелательный исход. В различных экспериментах были испробованы различные методы контроля. Испытания рисуют непротиворечивую картину эффективности различных методов контроля. Но вопрос о том, как осуществлять сам контроль и как реагировать в случае угрозы нежелательного исхода и прогноза родов, всё ещё остаётся спорным.