Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при АС у больных ИМ
| Цели лечения и этапы действий | Мероприятия неотложной помощи (средства действий) | Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий |
| 1. Устранение болевого синдрома, воздействия симпатической стимуляции и воздействия стрессовой ситуации. 2. Устранение артериальной гипоксемии (при насыщении крови кислородом <90 % по результатам пульсовой оксиметрии), уменьшение признаков ишемии миокарда и застоя в легких. | Наркотические анальгетики: - морфин 1 мл 1% р-ра с 20 мл физ. р-ра – вводить в/в дробно по 4-6 мл (2-3 мг морфина) каждые 5-10 мин до купирования боли или появления осложнений, но не более 20 мг суммарно. Кислородотерапиясо скоростью потока 2-4 л/мин. | Клинические критерии: прекращение болевых ощущений, беспокойства, тревоги; устранение вегетативных реакций. Осложнения от введения морфина устраняются в/в введением атропина 0,5-1,0 мл 0,1% р-ра – при гипотонии и брадикардии, метоклопрамида 2 мл – при рвоте, налоксона 1 мл – при угнетении дыхания. Не следует стремиться к высокой концентрации кислорода. |
| 3. Предотвращение повторных эпизодов боли, ишемии миокарда, ограничение зоны некроза. 4. Ограничение роста тромба в инфаркт-связанной коронарной артерии в проксимальную сторону и профилактика тромбоэмболических осложнений. 5. Восстановление кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии и уменьшение размеров ИМ с подъемом сегмента ST (соответствует Q-ИМ): - тромболитическая терапия (ТЛТ) при отсутствии противопоказаний или - реваскуляризация миокарда (при наличии условий). 6. Лечение ИМ без стойкого подъема сегмента ST (соответствует не-Q-ИМ). 7. Уменьшение ремоделирования миокарда, снижение смертности. 8. Профилактика осложнений. 9. Неотложное лечение жизнеугрожающих осложнений: - ОСН, - КШ, - ЖТ, - брадиаритмии – АВ-бло-када II ст. с гипотонией и ОСН и/или АВ-блокада III ст. | Нитраты: - нитроглицерин по 0,5 мг под язык каждые 5 мин или - нитроспрей по 0,4 мг каждые 5 мин (до 3 приемов) - нитроглицерин в виде в/в инфузии 1 мл 1% р-ра нитроглицерина в 100 мл физ. р-ра (в 1 мл р-ра содержится 100 мкг нитроглицерина, в 1 капле – 5 мкг); начальная скорость инфузии 2-4 кап/мин (10 мкг); каждые 5 мин доза увеличивается на 5-10 мкг до эффективной. b-блокаторы: - пропранолол 5 мл 0,1% р-ра со скоростью не более 1 мг/ мин; возможно введение по 1/3 указанной дозы препаратакаждые 5-10 мин или - метопролол по 5 мг в/в болюсом каждые 5 мин до общей дозы 15 мг или - эсмолол 250 мкг/кг/мин в/в болюс, затем со скоростью 25-50 мкг/кг/мин в/в инфузия; последующее назначение внутрь одного из β-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности на неопределенно продолжительное время. Антитромбоцитарные препараты: - ацетилсалициловая кислота (АСК) в начальной дозе 250-500 мг внутрь (первую дозу препарата разжевать) и последующий ежедневный прием 75-150 мг и/или клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг с последующим ежедневным приемом 75 мг. Антитромбины (гепарины): - НФГ(гепарин) 4000 ЕД в/в болюсом, затем инфузия со скоростью не более 1000 МЕ/ч (12 МЕ/кг/ч) в течение 48 часов или НМГ( эноксапарин) 30 мг в/в болюсом, через 15 мин – 1 мг/кг п/к живота, а далее - 2 раза в сутки в этой же дозе до 8-го дня болезни. Тромболитики: - стрептокиназа 1,5 млн ЕД растворить в 100 мл физ. р-ра и вводить в/в инфузионно в течение 60 мин или - альтеплаза 100 мг (в/в болюсом 15 мг, далее 50 мг в/в инфузия в течение 30 мин и 35 мг в течение 60 мин) или - тенектоплаза 30-50 мг (0,5 мг/кг) в/в болюсом однократно или - пуролаза в/в болюсом 2000000 МЕ и последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 60 мин. Доставка больного в центр, где возможно выполнение первичной (без предшествующей ТЛТ) транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА) КА и ее стентирования. 1. АСК. 2. b-блокаторы, нитраты. 3. Морфин в/в (при неэффективности предыдущих этапов) 4. Антитромбины (НФГ или НМГ). Ингибиторы АПФ: - каптоприл 6,25-25 мг 3 р/сут, - лизиноприл 5-40 мг/сут, - эналаприл 2,5-20 мг 2 р/сут, - зофеноприл 7,5-30 мг 2р/сут. Антагонисты рецепторов ангиотензина II: валсартан 20-160 мг 2 р/сут. Полное и своевременное выполнение мероприятий предыдущих этапов лечения. См. соответствующий раздел. См. соответствующий раздел. Лидокаин и ЭИТ – для купирования ЖТ; b-блокаторы и амиодарон – для последующего лечения и профилактики. Начальная тактика – атропин 0,3-0,5 мг в/в болюсом. Вре-менная (или постоянная) электрокардиостимуляция. | Клинические критерии: потенцирование обезболивающего эффекта опиатов (особенно при сохраняющейся или рецидивирующей боли); уровень АДсист. не ниже 100 мм рт. ст.; отсутствие тахикардии и головной боли. Начать инфузию нитроглицерина следует при первой возможности (в условиях поликлиники или на этапе СМП). При неосложненном течении ИМ продолжительность лечения нитратами ограничивается 6-12 часами. b-блокаторы рекомендуется вводить в/в всем больным, не имеющим противопоказаний. Клинические критерии: ЧСС не менее 55-60 в 1 мин, АДсист не ниже 100 мм рт. ст., отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности. ЭКГ-критерии (желателен мониторный контроль): продолжительность интервала PQ не более 0,24 с, отсутствие признаков АВ-блокады II-III степени. АСК назначается всем больным при отсутствии явных противопоказаний. Контрольные исследования не проводятся. Клопидогрель назначается при непереносимости АСК; комбинация их наиболее целесообразна у больных с высоким риском ВС. Гепаринотерапия рекомендуется всем больным при отсутствии противопоказаний. Контрольные критерии: увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой; определение АЧТВ выполняется через 3, 6, 12 и 24 ч после начала лечения; в основном применяется после тромболитической терапии и при высоком риске тромбоэмболических осложнений. Гепарины отменяются при снижении количества тромбоцитов < 100Г/л; определение АЧТВ необязательно при лечении НМГ. Клинические критерии: стабильные показатели гемодинамики, отсутствие признаков кровотечения. ЭКГ-критерии: нет дальнейшего подъема сегмента ST и формирования «новых» зубцов Q. ТЛТ проводится всем больным ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ, если время от начала ИМ не превышает 12 часов (оптимально 1-3 часа) и отсутствуют противопоказания. При возможности мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии, ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе (бригадой СМП). Выбор препарата осуществляется по принципу «что доступно». Клинические критерии: стабильные показатели гемодинамики, отсутствие признаков кровотечения. ЭКГ-критерии эффективности ТЛТ через 90 и 180 мин после ее начала: снижение сегмента ST на 50 % и более в отведении, где был максимальный его подъем. ТБА показана в первые 12 часов после начала ИМ. Необходимые условия: наличие учреждения, где может быть выполнена ТБА, противопоказания для проведения ТЛТ, время, прошедшее после начала ИМ, более 3-х часов (в первые 3 часа после начала ИМ эффективность ТЛТ и ТБА сопоставима!), неуспешная ТЛТ, осложнения ИМ - кардиогенный шок, острая СН, угрожающие жизни аритмии. При ТБА проводится сопутствующая антитромботическая терапия АСК, клопидогрелем, НФГ (см. выше). См. п.3. См. п.2. См. п.1. См. п.3. Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (при непереносимости иАПФ) снижают смертность больных со сниженной (< 40%) и нормальной ФВ ЛЖ. При отсутствии противопоказаний назначаются с первых суток заболевания на неопределенно длительное время. Стабильное состояние больного, отсутствие угрожающих жизни аритмий при мониторном наблюдении ЭКГ. См. соответствующий раздел. См. соответствующий раздел. Профилактическое назначение лидокаина и антиаритмиков I класса не рекомендуется. Целесообразно поддерживать уровень калия в крови >4 ммоль/л, магния >1 ммоль/л. При необходимости введение атропина можно повторить с интервалом 10 мин (суммарно до 1,5-2 мг/сут). |
| · Время от поступления больного в стационар до начала тромболизиса не должно превы-шать 30 мин, а подготовка к проведению интракоронарного вмешательства – 1 ч. |
ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ
1. Определение. Стенокардия (СТ) – клинический синдром, проявляющийся приступами кратковременных (от 1 до 15 мин) болезненных ощущений сжимающего, давящего, жгучего характера, наиболее часто локализующихся за грудиной и обусловленных преходящей ишемией миокарда вследствие несоответствия возможностей коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда. Боль провоцируется фиической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или после приема нитроглицерина в течение нескольких минут.
2. Основные диагностические признаки СТ.
А) Клинические:
- загрудинная локализация стереотипных для каждого больного приступообразных болезненных ощущений сжимающего, давящего, жгучего характера (характер болезненных ощущений субъективен и не имеет существенного диагностического значения);
- наиболее часто возникают во время физических нагрузок, значительно реже – в покое;
- продолжительность приступов ограничена во времени (обычно от 3-х до 5-ти мин) и не превышает 15 мин;
- боль прекращается в покое или после сублингвального приема нитроглицерина в течение от нескольких секунд до 3-5 мин;
- ИБС в анамнезе и/или наличие факторов ее риска (стенокардия встречается преимущественно при атеросклеротическом сужении коронарных артерий).
Б) Инструментальные:
- признаки преходящей ишемии миокарда во время приступа стенокардии или при выполнении физической нагрузки.
В) Лабораторные:
- выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности и др.), установление сопутствующих состояний, провоцирующих (усугубляющих) ишемию миокарда (анемия, гипоксемия, гипертиреоз и др.).
3. Заболевания, проявляющиеся сходными симптомами.
СТ является клинической формой ИБС, обусловленной атеросклерозом коронарных артерий, стенозированием их просвета (не менее 50-70%) и/или развитием коронароспазма. В отсутствие коронарного атеросклероза приступами СТ клинически могут проявляться аортальный стеноз, гипертоническое сердце, гипертрофическая кардиомиопатия, коронарииты при системных васкулитах и ревматизме, коронарный синдром Х. Боль в грудной клетке, похожая на СТ, может возникать при заболеваниях сердца, аорты, легких, пищевода, костно-мышечного и нервного аппарата грудной клетки (см. табл. 6).
Таблица 6