Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при КШ
| Цели лечения и последовательность действий | Мероприятия неотложной помощи (средства действий) | Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий |
| 1. Первоочередные мероприятия неотложной помощи: - увеличение наполнения желудочков кровью и уменьшение периферической гипоперфузии; - обеспечение адекватной преднагрузки; - обеспечение адекватной оксигенации тканей (при наличии одышки); - купирование болевого синдрома (например, при ИМ и ОКС); - увеличение СВ и устранение артериальной гипотонии: • устранение артериальной гипотонии (АДсист от 70 до 100 мм рт. ст.) без признаков шока; • устранение артериальной гипотонии (АДсист от 70 до 100 мм рт. ст.) с симптомами шока; 2. Мероприятия по устранению причины КШ и предупреждению его рецидивов, включая хирургические методы лечения. 3. Нефармакологическая инотропная поддержка. | Немедикаментозные мероприятия: придание больному горизонтального положения. В/в инфузия 200 мл физ. р-ра за 10 мин. Ингаляция газовой смеси, содержащей 40-60% кислорода, с помощью плотно прилегающей к лицу маски (рекомендуется режим дыхательной поддержки под постоянным положительным давлением) с начальной скоростью 2-4 л/мин, затем скорость м.б. увеличена до 6-8 л/мин. Морфин в/в дробно по 3-5 мг (1 мл 1% р-ра морфина с 20 мл физ. р-ра – вводить по 6-10 мл каждые 5 мин) до получения эффекта или появления осложнений; не рекомендуется суммарная доза более 20 мг. Инотропные препараты: Добутамин 250 мг (1 ампулу 50 мл растворяют в 500 мл 5% р-ра глюкозы; 1 мл р-ра содержит 0,5 мг препарата, а 1 капля – 25 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 2-3 мкг/кг/мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 15 мкг/кг/мин; - допамин 200 мг (5 мл 4% р-ра в 400 мл 5% р-ра глюкозы; 1 мл р-ра содержит 0,5 мг препарата, а 1 капля – 25 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 3-5 мкг/кг/мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 10-15 мкг/кг/мин; - норэпинефрин 40 мг (2 мл 0,2% р-ра в 400 мл 5% р-ра глюкозы; 1 мл р-ра содержит 10 мкг препарата, а 1 капля – 0,5 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 2 мкг/ мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 16 мкг/кг/мин. Выполняются с учетом рекомендаций по лечению соответствующей патологии (см. причины КШ в п.2 табл. 10). При отсутствии эффекта от инотропных средств и наличии условий необходимо рассмотреть вопрос об использовании внутриаоральной баллонной контрпульсации. | Горизонтальное положение способствует увеличению венозного возврата и СВ, повышению АД, уменьшению признаков периферической гипоперфузии; выполняется при отсутствии застоя в легких (одышки и хрипов над легкими). Выполняется при отсутствии застоя в легких; - во время инфузии необходимо проводить аускультацию легких и при отсутствии хрипов возможно повторное введение 200 мл физ. р-ра; - увеличение СВ, повышение АД, если шок вызван гиповолемией, устранение или уменьшение признаков периферической гипоперфузии. Клинические критерии: уменьшение гипоксемии, предупреждение полиорганной недостаточности. Лабораторные критерии: повышение сатурации венозной крови О2 на 2-3%; поддержание оптимального уровня сатурации О2 (95-98%). Клинические критерии: купирование боли, беспокойства, тревоги. Осложнения от введения морфина устраняются в/в введением атропина 0,5-1,0 мл 0,1% р-ра, метоклопрамида 2 мл и налоксона 1 мл. Инотропные препараты используются при неэффективности предыдущих мероприятий. Предпочтителен при необходимости избежать тахикардии; - увеличение СВ (положительное инотропное действие) способствует повышению АД, а снижение ПСС (рефлекторная вазодилатация) уменьшает признаки периферической гипоперфузии. Увеличение СВ при артериальной гипотонии, повышение АД, увеличение диуреза, устранение симптомов шока; - при признаках застоя в легких рационально совместное применение допамина с нитроглицерином. При титровании скорости введения инотропных препаратов следует ориентироваться не только на уровень АД, но и на отсутствие тахикардии, наджелудочковых и желудочковых аритмий, нарастания ишемии миокарда и гипоперфузии тканей. Устранение причины КШ не всегда возможно. При наличии условий и возможности ЛПУ. |
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
1. Определение. Гипертонический криз (ГК) – выраженное внезапное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов, требующее быстрого контролируемого снижения АД (необязательно до нормы) для предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней. ГК делят на осложненные и неосложненные.
Осложненный ГК (жизнеугрожающий, экстренный, emergency)– состояние, при котором требуется экстренная терапия (снижение АД в течение первых минут и часов) и которое сопровождается появлением или усугублением признаков поражения органов-мишеней. Осложненные ГК развиваются на фоне эссенциальной АГ доброкачественного или злокачественного течения и приводят к развитию состояний, угрожающих жизни: острой гипертонической энцефалопатии, нестабильной СТ, ИМ, инсультов, субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, острой левожелудочковой недостаточности, ОПН, острого расслоения аорты, отека диска зрительного нерва, тяжелой ретинопатии, артериальных кровотечениях и эклампсии во время беременности. Осложненными ГК считаются также ургентные состояния с поражением органов-мишеней при вторичных АГ: кризы при феохромоцитоме, системных васкулитах, тяжелой черепно-мозговой травме и обширных ожогах.
Неосложненный ГК (нежизнеугрожающий, неотложный, urgency) – состояние, при котором требуется снижение АД в течение нескольких часов и не наблюдается поражение органов-мишеней. Неосложненные ГК развиваются на фоне стабильной или тяжелой (злокачественной) АГ, не приводят к развитию угрожающих жизни состояний и могут возникать в пред- и послеоперационный период, при синдроме отмены антигипертензивных средств, лекарственно-индуцированные, при остром гломерулонефрите и склеродермии.
Причины ГК.
К развитию ГК могут привести: неадекватная гипотензивная терапия, стресс, операция, травма, ожоги, кровотечения, нарушение водно-солевого режима, ятрогении, колебания уровня гормонов, метеорологические факторы, абстинентный синдром.
Лекарственно-обусловленные причины ГК: прием эритропэтина, циклоспорина, метоклопрамида, НПВП, наркотиков (кокаин, амфетамин, героин), синдром отмены гипотензивных средств (клонидин, β-блокаторы, метилдопа), потенциально опасные взаимодействия – тирамин (содержится в сыре и бананах) + ингибиторы МАО или ТАД + ингибиторы МАО.
3. Ведущие клинические синдромы:
· артериальная гипертония – повышение АДдиаст выше 120 мм рт. ст. является традиционным критерием ГК. Однако, с позиции современной трактовки понятия «гипертонический криз», уровень повышения АД не играет существенной роли, и ГК может развиться при относительно невысоких цифрах АД. Решающее значение имеет наличие или отсутствие клинических симптомов поражения органов-мишеней;
· синдромы, связанные с поражением органов-мишеней – церебральный, ОКС, ОСН, почечный, респираторный, судорожный, расстройство зрения.
4. Диагностика ГК.
Таблица 14