Факторы риска развития ТГВ и ТЭЛА

Классификация.

В зависимости от тяжести течения заболевания ТЭЛА делят на массивную и немассивную (Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2000). Массивная ТЭЛА–при развитии шока и гипотонии (снижение АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, не связанные с аритмией, гиповолемией и сепсисом).Немассивная ТЭЛА–при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков правожелудочковой недостаточности (по данным ЭхоКГ). Кроме того, при немассивной выделяют субмассивную ТЭЛА–при развитии острой правожелудочковой недостаточности (по данным ЭхоКГ).

Клиника.

Клиника ТЭЛА неспецифична и крайне вариабельна – от внезапной смерти и острой правожелудочковой недостаточности до мало- или бессимптомного течения. В подавляющем большинстве случаев (около 90% случаев) ТЭЛА манифестирует с одышки, боли в грудной клетке и синкопальных нарушений сознаний.

Одышка (вплоть до удушья) – возникает внезапно, не имеет клинических особенностей заболеваний, которые также могли бы вызвать этот синдром (пневмония, ИМ, БА, ОСН и др.). Усиление одышки у больных с хроническими заболеваниями сердца и легких иногда может быть единственным признаком развития ТЭЛА.

Боли в грудной клеткеносят разнообразный характер. При массивной ТЭЛА боли носят ангинозный характер и связаны с развитием острой правожелудочковой недостаточности. При немассивной ТЭЛА боли чаще связаны с развитием плеврита, преимущественно с геморрагическим выпотом.

Синкопеявляется признаком массивной ТЭЛА, сочетается с выраженной гипотонией или шоком, острой правожелудочковой недостаточностью и олигурией или анурией.

Другие клинические симптомы/синдромы встречаются значительно реже, и их выраженность зависит от степени поражения сосудистого русла.

Инфаркт легкого (инфаркт-пневмония) развивается примерно в 10% случаев, как правило, на фоне левожелудочковой недостаточности и нарушения микроциркуляции в легких; проявляется лихорадкой и влажными хрипами.

Острое легочное сердценаблюдается у 1% больных, развивается при массивной или субмассивной ТЭЛА и проявляется внезапной одышкой (удушьем), падением АД, острой правожелудочковой недостаточностью и ангинозноподобными болями в грудной клетке. Выслушивается акцент II тона над легочной артерией и ритм «галопа». Часто сочетается с синкопе и кардио-респираторной остановкой.

Кроме того, у больных с немассивной ТЭЛА могут быть малопродуктивный кашель с кровохарканьем, тахикардия и другие нарушения ритма сердца.

6. Заболевания, проявляющиеся сходными симптомами:

а) болезни сердечно-сосудистой системы: ОКС, ИМ, расслоение аорты, перикардит;

б) болезни лёгких: плеврит, спонтанный пневмоторакс;

в) болезни пищевода: ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит.

7. Основные диагностические критерии ТЭЛА:

· внезапно возникшая или усилившаяся одышка (удушье), которая не зависит от положения тела, может сопровождаться кашлем и кровохарканьем;

· артериальная гипотензия, шок;

· ВС;

· боль в грудной клетке ангинозного характера или связанная с дыханием (плевральная);

· эмоциональная окрашенность приступа (возбуждение, страх);

· дополнительные (лабораторные, рентгенологические, инструментальные, ультрапзвуковые, радиоизотопные и др.) признаки ТЭЛА;

· наличие у пациента факторов риска ТГВ и ТЭЛА.

На этапе предварительного диагноза для первичного скрининга ТЭЛА необходимо использовать сочетание клинических признаков (шкала P. Wells) и определение D-димера, позволяющее с высокой вероятностью отвергнуть диагноз ТЭЛА у больных с низкой клинической возможностью и отрицательным результатом биохимического теста.

Шкала P. Wells (2000)включает клинические признаки:

§ клинические признаки и симптомы ТГВ (как минимум отечность нижних конечностей и боль при пальпации по ходу вен) – 3 балла;