Який потребує корекції фізичного та (або) розумового розвитку
клас______________
Дата постановки на облік ____________________
Дата зняття з обліку ____________________
ПІБ учня ____________________________________________________________________
Дата народження _____________________________________________________________
Адреса за місцем проживання __________________________________________________
Контактний телефон __________________________________________________________
Адреса за місцем реєстрації ____________________________________________________
Склад сім’ї:
1. ПІБ матері, рік народження, місце роботи ___________________________________ _______________________________________________________________________
2. ПІБ батька, рік народження, місце роботи ___________________________________ _______________________________________________________________________
3. Інші члени сім’ї (вказати ступінь родинного зв’язку, рік народження, місце роботи, навчання, утримання, тощо) _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- Чи є в сім’ї особи з інвалідністю або з обмеженими можливостями згідно діагнозу (вказати хто, причина інвалідності, діагноз) _______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Первинний акт обстеження житлово-побутових та моральних умов проживання та виховання дитини[13]: ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Примітки____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Медична характеристика[14]
Документ, що підтверджує діагноз ______________________________________________ ____________________________________________________________________________ виданий ________________ р. дійсний до ________________________________________ продовжений з ___________________ по _____________________
Основні хвороби _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рухома активність: пересувається самостійно
пересувається за допомогою сторонніх
пересувається за допомогою візка
Примітки ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Умови навчання[15]
Форма навчання (по н.р.):
| денна | ||||||||||||
| індивідуальна: відвідує школу | ||||||||||||
| навчається вдома | ||||||||||||
| екстернат | ||||||||||||
| навчається в інтернатному закладі |
Не підлягає навчанню (знаходиться вдома) _______________________________________ ____________________________________________________________________________
(вказати документ, що це підтверджує)
Навчається за програмою (за н.р.):
| загальноосвітньої школи | ||||||||||||
| допоміжної школи | ||||||||||||
| інтенсивної педкорекції | ||||||||||||
| інші (зір, слух, мовлення, опорно-рух.ап.) |
Навчальні досягнення (по н.р.) __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Умови навчання[16]
Форма навчання (по н.р.): денна
індивідуальна:
відвідує школу
навчається вдома
екстернат
навчається в інтернатному закладі
не підлягає навчанню (знаходиться вдома)
Навчається за програмою: ______________________________________________________
(загальноосвітньої школи, допоміжної школи, інтенсивної педкорекції, інші (зір, слух, мовлення, опорно-рух.ап.)
Навчальні досягнення (по н.р.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Облікова картка учня, який має інвалідність
клас______________
Дата постановки на облік ____________________
ПІБ учня ____________________________________________________________________
Дата народження _____________________________________________________________
Адреса за місцем проживання __________________________________________________
Контактний телефон __________________________________________________________
Адреса за місцем реєстрації ____________________________________________________
Склад сім’ї:
1. ПІБ матері, рік народження, місце роботи ___________________________________ _______________________________________________________________________
2. ПІБ батька, рік народження, місце роботи ___________________________________ _______________________________________________________________________
3. Інші члени сім’ї (вказати ступінь родинного зв’язку, рік народження, місце роботи, навчання, утримання, тощо) _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Чи є в сім’ї особи інвалідності (вказати хто, причина інвалідності) ______________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Медична характеристика
Пенсійне посвідчення серія _______ № ______________________
Основні хвороби _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата встановлення інвалідності_________________________________________________
Інвалідність встановлена на _________________________ років
Причина інвалідності: інвалід дитинства
загальне захворювання
травма
Чорнобиль ______________________________________________
(вказати серію, номер і дату видачі посвідчення)
Рухома активність: пересувається самостійно
пересувається за допомогою сторонніх
пересувається за допомогою візка
Необхідний профіль санаторію _________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Умови навчання
Форма навчання (по н.р.):
| денна | ||||||||||||
| індивідуальна: відвідує школу | ||||||||||||
| навчається вдома | ||||||||||||
| екстернат | ||||||||||||
| навчається в інтернатному закладі |
Не підлягає навчанню (знаходиться вдома) _______________________________________ ____________________________________________________________________________
(вказати документ, що це підтверджує)
Навчається за програмою (за н.р.):
| загальноосвітньої школи | ||||||||||||
| допоміжної школи | ||||||||||||
| інтенсивної педкорекції | ||||||||||||
| інші (зір, слух, мовлення, опорно-рух.ап.) |
Заходи соціально-психолого-педагогічного патронажу
| № з/п | Зміст роботи | Форма роботи | Хто проводив | Дата |
Облікова КАРТКА
Багатодітної сім'ї
_____________________________________________________________________________________
Домашня адреса ____________________________________________________________________
Батько______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Місце роботи, посада_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мати_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Місце роботи, посада_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кількість дітей: _________________________, з них неповнолітніх __________________
| № п/п | Ім'я дитини | Число, місяць рік народж. | Де навчається чи працює | Примітки |
Житлово-побутові умови________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Матеріальний стан сім'ї ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Якими пільгами користується сім'я, яку допомогу отримує ____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Примітки ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Запит первинний/повторний