Лечение нарушений ритма сердца и профилактика ВСС
Желудочковые аритмии и ВСС. В настоящее время отсутствуют данные о том, что подавление неустойчивой ЖТ, так же, как и ЖЭ, способствует увеличению продолжительности жизни, а использование в этих целях антиаритмических препаратов класса I и особенно IC (как и для лечения любых других форм сердечных аритмий после ИМ) противопоказано в связи с высоким риском опасных желудочковых аритмогенных эффектов.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора – наиболее эффективный способ предотвращения ВСС после ИМпST. Это вмешательство оправдано только у больных высокого риска. Показания к использованию прибора и оптимальные сроки вмешательства продолжают уточняться.
В настоящее время показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора формулируются следующим образом:
· ФЖ или гемодинамически значимая устойчивая ЖТ, возникшая не ранее, чем через 2 суток после ИМпST, и не связанная с преходящей или устранимой ишемией миокарда, или рецидивом ИМ.
· Больные без ФЖ или устойчивой ЖТ после первых 48 ч заболевания, перенесшие ИМпST как минимум 1 месяц назад, у которых ФВ составляет 31-40%, имеются дополнительные признаки электрической нестабильности миокарда (пробежки неустойчивой ЖТ) и ФЖ или устойчивая ЖТ провоцируется во время ЭФИ.
· Если значения ФВ <35% и имеются клинические проявления СН, соответствующие II-IV ФК по NYHA, или значения ФВ <30% при любом классе СН по NYHA, то для принятия решения о необходимости профилактической имплантации устройства поиска дополнительных критериев не требуется. При этом величину ФВ следует оценивать не ранее, чем через 1 месяц после ИМпST или 3 месяца после реваскуляризации миокарда.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора в целях первичной профилактики ВСС должна проводится не ранее чем через 40 дней от ИМпST.
Использование комбинации амиодарона с b-блокатором является целесообразным, когда изолированное применение b-блокаторов не оказывает влияния на течение рецидивирующих пароксизмов ЖТ, в т.ч. после выполненной имплантации кардиоветера-дефибриллятора. Назначение амиодарона также целесообразно при наличии пароксизмов ЖТ у больных с признаками систолической дисфункции ЛЖ, если они отказываются от имплантации кардиовертера-дефибриллятора, или эта операция не может быть выполнена по каким-либо другим причинам.
Суправентрикулярные аритмии. Перенесенный ИМ имеет принципиальное значение для выбора средств антиаритмической терапии больных с ФП и/или ТП. Из соображений безопасности в этих целях могут использоваться только препараты III класса (амиодарон, соталол) и, как было указано выше, должны быть исключены препараты I класса.
Отказ от длительной антиаритмической терапии, обязывающий к применению средств, контролирующих частоту ритма желудочков, не должен допускать использования в этих целях монотерапии сердечными гликозидами и всегда должен предполагать применение b-адреноблокаторов. Использование верапамила или дилтиазема в силу их выраженного отрицательного инотропного действия, может рассматриваться как временная мера, лишь у больных с абсолютными противопоказаниями к применению b-блокаторов и не имеющих признаков СН и дисфункции ЛЖ.
Перенесенный ИМ, наряду с возрастом (>65лет), анамнестическими указаниями на инсульт, АГ, проявлениями СН, СД, является одним из основных дополнительных факторов, повышающих риск артериальных ТЭ у больных с ФП, что следует учитывать при определении показаний к профилактике подобных осложнений (длительное применение антикоагулянтов для приема внутрь). Общепризнано, что использование АСК, даже в сочетании с клопидогрелем, в этих целях недостаточно.
Пароксизмы реципрокной АВ узловой тахикардии, реципрокных тахикардии обусловленных аномальными путями проведения, ТП I типа и других форм суправентрикулярной тахикардии, имеющих отчетливый анатомический субстрат развития, подлежат радиочастотной катетерной аблации.
Присутствие желудочковых экстрасистол следует рассматривать как повод к назначению или увеличению дозы β-адреноблокатора, а также к выявлению потенциально устранимых причин желудочковой эктопической активности, например гипокалиемии. Назначение амиодарона и соталола с целью уменьшения числа экстрасистол неоправданно. Предсердная экстрасистолия лечения не требует.
Брадиаритмии. Постоянная ЭС сердца (имплантация ИВР) показана при персиситирующейАВ блокаде II ст. на уровне системы Гиса-Пуркинье при наличии бифасцикулярной блокады, а также при персистирующейблокаде III ст. на том же уровне, развившихся после острого ИМ. Такие же показания имеют больные с преходящейблокадой II или III ст., если доказано (с помощью ЭФИ), что уровень блокады, возникшей после ИМ, располагается ниже АВ узла. Наличие или отсутствие симптомов брадикардии для принятия решения у представленных выше категорий больных не имеет значения. В постоянной электрокардиостимуляции нуждаются также все больные с персистирующими АВ блокадами II-III ст., развившимися после ИМ и сопровождающимися соответствующей симптоматикой.
Помимо представленных выше нарушений АВ проводимости, обусловленных перенесенным ИМ, показаниями к имплантации ИВР сердца, могут быть и другие формы брадиаритмий вследствие дисфункции синусового узла и нарушений АВ проведения, которые не имеют прямой связи с ИМ. Среди них: альтернация блокады ножек при наличии бифасцикулярной блокады; брадикардия (ЧСС <40 уд/мин в период бодрствования) и асистолии (> 3 сек) вследствие дисфункции синусового узла или АВ блокады II-III ст. (даже при отсутствии симптомов); необходимость регулярного и длительного применения лекарственных препаратов, не имеющих альтернативы, использование которых будет заведомо усугублять тяжесть брадикардии на фоне имеющихся проявлений дисфункции синусового узла или нарушений АВ проводимости.
Все больные, имеющие показания к постоянной ЭС сердца после ИМ, подлежат оценке возможных показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора, а также бивентрикулярного стимулятора для сердечной ресинхронизирующей терапии.
Лечение СД
Тщательный контроль за уровнем гликемии улучшает прогноз перенесших ИМпST. В последние годы появилась информация о возможном негативном влиянии на прогноз больных интенсивной терапии, несущей в себе риск гипогликемии. Выбор средств для контроля гликемии индивидуален и диктуется, прежде всего, соображениями безопасности: предпочтение отдается средствам, не вызывающим гипогликемии и не ухудшающим течение сердечной недостаточности. Учитывая известное негативное влияние препаратов сульфонилмочевины на риск ишемических событий, следует использовать их только в случае неэффективности других гипогликемических средств. Активность специфической гипогликемической терапии основывается на определении HbA1c, который, согласно действующим рекомендациям эндокринологов, не должен превышать 7,0% у большинства больных и 8% у больных с эпизодами гипогликемии в прошлом, тяжелыми сосудистыми нарушениями и сопутствующими болезнями. Контролировать HbA1c следует ежеквартально, если он находится вне целевых значений, и один раз в 6 месяцев, если он близок к целевому уровню. Следует помнить, что у больных, перенесших ИМ и имеющих СД, последний является дополнительным показанием для применения статина и иАПФ.