Практичні завдання, які виконуються на занятті
1. Зібрати скарги, анамнез травми та диференціювати ушкодження грудної порожнини.
2. Продемонструвати пальпацію грудної стінки, перкусію та аускультацію легень та серця
3. Оцінити дані лабораторних та допоміжних методів діагностики.
4. Продемонструвати (описати) техніку плевральної пункції, знати місця її проведення.
5. Визначити та згрупувати клінічні ознаки пневмотораксу та гемотораксу.
6. Визначити загальні принципи лікування: консервативні та оперативні при політравмі, що включає торакальну травму.
7. Визначити показання до плевральної пункції, дренування плевральної порожнини.
8. Продемонструвати (описати) техніку дренування плевральної порожнини, налагодити систему пасивної та активної аспірації.
9. Оцінка даних рентгенологічного обстеження пацієнтів з торакальною травмою.
10. Сформулювати протокол діагностики у пацієнта з торакальною травмою з обґрунтуванням застосування різних інструментальних методів.
11. Визначити показання до оперативного та консервативного лікування пацієнта з торакальною травмою.
12. На прикладі хворого з травматичним ушкодженням органів грудної порожнини проілюструвати клінічні ознаки, визначити стан хворого, наявність шоку та сформулювати попередній діагноз.
13. Скласти план обстеження та інтерпретувати допоміжні методи дослідження (рентгенологічний, УЗД, КТ та ін.), лабораторні та біохімічні аналізи, показники гемодинаміки (Ер, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ, АТ, Рs).
14. Надавати невідкладну допомогу при основних ушкодженнях грудної порожнин у дітей та виконувати необхідні медичні маніпуляції: визначення групи крові, вимірювання артеріального та центрального венозного тиску, пункцію плевральної порожнини.
Зміст теми
Травма грудної клітки та органів грудної порожнини.
За механізмом пошкодження виділяють закриту та відкриту травму грудної клітки і її внутрішніх органів – легень, серця, діафрагми та органів середостіння (трахеї, магістральних судин, стравоходу, лімфатичної протоки). Від загальної кількості дитячого травматизму торакальна травма складає 4-5% з абсолютною перевагою закритої травми над відкритою у співвідношенні 9:1. Механізм закритої травми частіше всього представляється наступними варіантами: падіння з висоти (дерев, парканів, велосипеда, дахів гаражів та ін.), удар, стиснення , дорожньо-транспортна травма, жорстоке поводження з дітьми (побої).
Варіанти відкритої травми з пошкодженням цілісності шкірних покривів гострими предметами (ножові, падіння на гострі предмети (вили, металеву огорожу) і дуже рідко вогнепальні.
За даними Київського міського центру грудної травми частота варіантів торакальної травми у дітей є наступною: травма легень становить 11,9 – 19,2%, поранення серця – 8,65%, поранення трахеї та бронхів – 6,4%, діафрагми 30,76%, переломи ребер – 8,25%. Пошкодження інших анатомічних областей: головний мозок – 16,5%, кістки скелету – 18,3 %.
У дорослих пацієнтів переломи ребер зустрічаються у 75% випадків, а у дітей – у 32%, що пояснюється еластичністю каркасу грудної клітки.
Звертає увагу велика частота пошкодження діафрагми (30,76%) та головного мозку (16,52%) при закритій травмі.
Еластичність кістково-хрящової тканини при відносно невеликому передньо-задньому розмірі грудної клітки у дітей підвищує частоту пошкодження внутрішніх органів. Їх мобільність та зміщення при синдромі внутрішньогрудного напруження при пневмотораксі, гемотораксі, діафрагмальній грижі сприяють розвитку ускладнень, що загрожують життю. Параметри дихання і кровообігу можуть змінюватися при емфіземі, пневмотораксі, кровотечі в лічені хвилини з картиною тяжкої гіпоксії. Тому в клінічних проявах травми недоцільно виділяти добові періоди так як пропонує М.Р. Рокицький (1998). Пацієнта потрібно якомога швидко обстежити із застосуванням доступних методів (рентгенографія, УЗД, КТ, ЕКГ, ангіографія) і підключити до монітору (оксиметрія, частота пульсу, вимірювання АТ безперервно), провести біохімічний аналіз крові, визначити рівень гемоглобіну, гематокриту, показників кислотно-лужного стану. Готовність до інтубації трахеї та дренування плевральних порожнин повинна бути негайною, не очікуючи тяжких порушень гомеостазу.
Причиною швидкого розвитку порушень дихання і кровообігу є інтенсивний біль, ускладнена вентиляція легень внаслідок колапсу легень, звуження, перегинів і обтурації дихальних шляхів, порушення кровообігу внаслідок підвищення роботи серця при аритмії, тампонаді, перегинах магістральних судин та втраті крові. Госпіталізація таких хворих має бути максимально швидкою і доцільніше в спеціалізований стаціонар. У разі адекватної допомоги діти швидко одужують.
Відсутність надання допомоги при ураженні дихальних шляхів або неможливості дихання за умови їх непрохідності може призвести до летального наслідку впродовж 3 – 7 хвилин.
Основними діагностичними ознаками травми грудної клітки та її органів є рани, садна, гематоми на шкірі, деформація ребер, асиметрія рухів грудної клітки. Важливе з’ясування обставин та механізму ушкоджень.
Вірогідними симптомами пошкодження внутрішніх органів є підшкірна емфізема, кровохаркання, пневмоторакс, гемоторакс. Зрозуміло, що оглядова рентгенографія органів грудної клітки, бажано в положенні сидячи чи стоячи, має бути проведена негайно.
Пневмоторакс – найчастіший симптом пошкодження плеври, легень чи бронхів, як при відкритій так і при закритій травмі грудної клітки. Він може бути відкритим (рана зяє на шкірі) або закритим, напруженим з накопиченням повітря в порожнині чи повним колабуванням легені та, навіть, зміщенням середостіння із частковим колапсом легені. За кількістю повітря і колабуванням легені розрізняють три ступеня пневмотораксу – стискання легені на 1/3, ½ і тотальний (рис. 3.1). Невеликий колапс легені може і не потребувати втручання.
|
| Рис. 3.1. Напружений правобічний пневмоторакс. Оглядова рентгенограма грудної клітки. Відсутність легеневого малюнка на боці ураження, видно контур колабованої легені, зміщення середостіння у здоровий бік, розширення міжреберних проміжків на боці ураження, сплощення купола діафрагми |
При гострому пневмотораксі з клапанним механізмом розвивається респіраторний дистрес-синдром з порушенням вентиляційної, дифузійної, перфузійної, секреторної функції легень. Дитина при цьому збуджена, з блідо-сірим кольором шкірних покривів чи ціанозом, вкрита холодним потом. Артеріальний тиск після пікового гіпоксичного підйому знижується, слабне пульс. Після рухового збудження та ейфорії настає загальмованість. Ці симптоми обумовлені кисневим голодуванням кори головного мозку.
Підшкірна емфізема з проходженням повітря під шкірою грудної клітки може поширюватись в середостіння, на шию і черевну стінку. Діагноз встановлюється по крепітації («хруст снігу») при пальпації та згладженні (припухлості) шкірних покривів. Симптом підшкірної емфіземи характерний для тяжких пошкоджень легень та плеври, розривів великих бронхів та пошкодження трахеї. Ці стани, в свою чергу, потребують негайної декомпресії плевральної порожнини, середостіння, підшкірного простору.
Гемоторакс – накопичення крові в плевральній порожнині внаслідок пошкодження кровоносних судин грудної стінки (міжреберних, діафрагмових, легеневих) (рис. 3.2). Великі судини у дітей пошкоджуються рідко. Одна плевральна порожнина може вмістити декілька літрів крові. В горизонтальному положенні хворого величина гемоторакса чітко визначається на комп'ютерній томографії.
Залежно від кількості крові у плевральній порожнині (за даними рентгенологічного дослідження та перкусії) розрізняють гемоторакс малий – рівень рідини не досягає кута лопатки, середній – рівень рідини проектується на кут лопатки, та великий – вся плевральна порожнина заповнена кров'ю. У дітей ступінь гемотораксу доцільно визначати за кількістю крові, що міститься у плевральній порожнині, у співвідношенні до маси тіла дитини. При малому гемотораксі об'єм крові у плевральні порожнині не перевищує 0,25% маси тіла, при середньому – 0,5%, при великому – більше ніж 1% (табл. 3.1)
Таблиця 3.1