Аномалии развития органов мочевыделительной системы

1 аномалии верхних мочевыводящих путей

2 аномалии нижних мочевыводящих путей

-гипоспадия( отверстие уретры открывается не на головке, а на задней поверхности полового члена, в мошонке, помежности )

- эписпадия ( расщепление педелей стенки уретры)

- крипторхизм ( недопущение яичка в мошонке)

- монорхизм ( отсутсвие одного яичка)

- фимоз ( сужение крайней плоти )

- парафимоз

Эпидемиология.

Частота – 2 место после врожденных аномалий органов сердечно-сосудистой системы. 40% среди всех врожденных пороков развития. Среди детей – 10-14% с аномалиями мочеполовых органов. Больные с аномалиями – 10-12% среди урологических больных. 37% - больные в детских урологических стационарах.

По частоте на 1 месте – удвоенные почки (38%). 2000 год педиатрическая статистика – у каждого четвертого из 100 детей. 2 место – дистопированная почка. 3 место – поликистоз почки. 4 место – аплазия (врожденное отсутствие одной почки).

 

Урологи - Лопаткин, Пытель, Мазо,

Классификация аномалий верхних мочеполовых путей(Лопаткин 1987год)

 

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

 

I аномалии почечных сосудов

1аномалии артериальных стволов

-аномалии количества и положения почечных артерий

А)добавочная почечная артерия

Б)двойная почечная артерия

В)множественные

2 А) аневризмы почечных аретрий(одно и двухсторонние )

Б)фибромускулярный стеноз

3.врожденные аретрий венозные фистулы

(Возникает фистульный почеченая гипертензия)

-идиопатическая варикацелия

4.врожденные изменения почечных вен

А)аномалии -можессственные вены и впадение вены яичка в почечную вену справа

Б)аномалии левой почечной вены -кольцевидная

-ретроаортальная

-экстракавальное впадение

 

II Аномалии количества почек

А) аплазия почки

Алгоритм постановки диагноза единственны врожденная почка

-УЗИ

-внутривенная урография

-ретроградная уропиелография

Основным диф. Критерием - отсутствии устья соответствующего мочеточника при цистоскопии

Б) удвоение почки(самая частая аномалия 38-40%)

-полное и неполное

Полное - две лоханки продолжаются двумя мочеточниками и 2 устьями с одной стороны

Закон вегерта Мейера

При полном удвоение почки всегда нижнее или медиальное устье соответствует верхней лоханки

Неполное- 2 лоханки 1 мочеточник и 1 устье

В) добавочная почка

 

III Аномалии величины почек(гипоплазия)

-рудиментарная

Размер 1-3см. Развитие на самых ранних этапах останавливается. Диагноз ставится морфологически.

-карликовая почка

От 2-5см. Представлена интерстициальной тканью

 

IV аномалия расположения почек

1 дистопия почек

- односторонняя

Грудная

Поясничная

Подвздошная

Тазовая

( чем дальше почка расположена от нормального положения , тем больше в ней признаков анормальности)

- перекрестная дистопия

2 сращение почек

-одностороннее ( I образная почка)

-двустороннее сращение

@симметричное ( подковообразная почка -90-95% подкова сращены нижними полюсами, галетообразная )

@ двустороннее асимметричное сращение lsобразные почки

 

V аномалии структуры

1 диспепсическая почка ( часто сочетается с различными проявлениями диспозиция соединительной ткани )

2 мультикистохная почка ( тотальное замещение паренхимы кистозными образованиями

3 поликистоз почек

- с увеличением размера почек

- без увеличения или с уменьшением размеров почек

 

Критерии поликистоза

- наследственное заболевание

- двусторонне поражение

- поражение кистами правктически всех паренхиматозных органов

- 2ая по частоте причина , приводящая к терминальной хпн ( 1ая хронический гломуролонефриты)

 

4 солидарные кисты почек

-простая

- дермоидная

5 парапельвикальная киста ( окололозаночная), чашечные, лоханочные кисты

Лечебная тактика в отношении кист почек - наблюдательно-выжидательная

Узиконтроль раз в год

Показания для хирургическое лечения

1 размер > 4 см в диаметре

2 локализация - нарушение уродинамики

3 нагноение кисты

Основные методы лечение кисты почек

Пункция кисты под ультразвуковым наведением

Для профилактики рецидива - склерозирующая терапия ( в полость кисты вводят склерозирующий раствор - водо-спиртовый раствор => возникновение асептического ожога=> оболочки спападаются и слипаются

Игниопунктура- открытая операция при локализации кист в воротах почки, многокамерных больших кистах

Лапароскопическое иссечение кист почек

 

VI чашечно-медуллярные аномалии

А мегокаликс, полимегакаликс,

Б губчатая почка - мультикистохная мозгового вещества - диффузное расширение прямых канальцев с образованием множественных мелких кист

 

Сочетанные аномалии

А С рефлюксом

Б С обструкцией

В С а+Б вместе

Г с аномалией других органов и систем

 

 

Аномалии мочеточников

 

1 аномалии количества ( аплазия, удвоение, утроение полное и неполное)

2 аномалии положения ( ретрокавальный, ретроилиальный эктопия устья мочеточника

3 аномалии формы ( штопорообразный, кольцевидный

4 структуры ( гипоплазия часто сочетается с гипоплазией соответствующей почки - тонкая трубка с маленьким диаметром и резко ослабленным перистальтикоц + рефлюкс, нейромышечная дисплазия ( 1 стадия - ахалазия - расширение только нижнего цистоида, 2 - мегауретер - вовлечение в процесс двух верхних цистоидрв с увеличением длины . 3 - уретерогидронефроз; клапаны мочеточника; дивертикулы мочеточника ; уретероцеле- аномальное мешковидное выпячивание в просвет мочевого пузыря с точечным отверстием , там часто формируются вторичные камни , лечение - эндоскопическое лечение уротероцел

 

Гидронефроз

- прогрессирующее расширение чашечно-лоханочной системы почки с одновременным прогрессирующим истончением функционального паренхиматозного слоя, в терминальной стадии превращение почки в "тонкостенный афунациональный мешок"

 

Классификация

- от причины

Первичный ( врожденный)

Вторичный ( приобретённый) как осложнение какого-либо урологического заболевания

 

- По клиническому течению

1 стадия начальная - отсутсвие нарушения функционального состояния - дефицит очищения не более 25%, морфологически только пиелоэктазия

2 стадия ранняя - дефицит очищения 26-50%

Морфологические - пиелокаликоэктазия с уменьшением толщины. Паренхимы

3 стадия терминальная - морфологически резкая атрофия паренхимы почки , превращение её в тонкостенный мешок

3а дефицит очищения 51-75%

3б дефицит очищения от 76% до полностью афунациональной почки

 

- По наличию инфицированности

Асептический

Инфицированный

 

- наиболее частные морфологические причины гидронефрозов

1стенощ лмс

2 аномальный добавочный нижний полярный сосуд

3 аномальновысокое отхождение ю

 

Клиника гидронефроза

1 боль в поясничной области. - при одностороннем на стороне поражения, придвустороннем - с двух сторон

2макрогематурия - => форникальных почечные кровотечения от перерастяжения члс

3 нефрогенная аг

4 ишемия паренхимы почки - славление перерастянутой члс - запуск раас

Остальная клиника - осложнения

- обструктивный пиелонефрит

- вторичное камнеообразование

 

Диагностика

-бх калий, натрий, клиренс, показатели клубочковый фильтрации иканальцевой реабсорбции

Бакпосев мочи

 

Инструментальные

- узи ( размер , размер расширенной лоханки и чашечек, толщины паренхимы, наличие дефектов накопления )

- рентгеноконтрастная диагностикосиика

А внутривенная ( анатомо-функциональное состояние контралатеральноц почки )

При наличии хпн и доя уточнении диагноза

Б ретроградная уретеропиелография

Мскт с болюсом ( определение причинены врожденного гидронефроза )

 

Лечение

1 стадия лечатся консервативно . Задача - профилактика осложнений ( обстуктивнрго пиелонефрита ) регулярный бакпосев мочи и рациональная аб терапия по результату бакпосева мочи до полной бактериологической излечимости

2 стадия только хирургическое . При терминальном гидронефрозе объём операции - онли нефроэктомия. Если почка держит каркас, то можно делать пластику

При двустороннем терминальном поражении нефроэктомия по жизненным показания - нагноение гидронефроза

+ хронический программный гемодиализ

 

Пластические операции при гидронефрозе

Зависят от причинного фактора

1 стеноз лмс - резекция стенозированного сегмента и уретеропиелоанастомоз . Классически по хайнсу-андерсону + адекватное дренирование почки . Пластика почки на стенде( стенд удаляется спустя полтора месяца, путём нефростома при выписки пациента проводится ретроградная пиелография - прямо по стоме

2 аномальный добавочный нижнеполярный сосуд ( нельзя прикасаться к сосуду - антевазальный / надсосудистый уретероуретеро или уретеропиелоанастомоз -пересечение мочеточника и выведение на поверхность сосуда)

3 при высоком отхождение мочеточника - уретеропиелоанастомоз в нижней точки фиксации

 

Нефроптоз

- антомальная патологическая подвижность почки , когда почка в горизонтальном положении занимает своё обычное место , а при перемене в вертикальное положение смещается

 

Классификация

- клиника

1 только на вдохе удаётся пропальпировать через переднюю брюшную стенку нижний сегмент почки , который при выдохе вновь уходит в подреберье

2 вся почка в вертикальном положении выходит из под реберья, но в горизонтальном либо сама на место, либо легко вправляется пальпируемой рукой

3 почка легко смещается в большой или малый таз

 

Женская патология - физиологически худых высоких, низковыраженный паранефральный жир

 

Клиника

- перегиб мочеточника и нарушения оттока мочи из почки - боль в поясничной области , регулярные перегибы почечнокаменной - регулярное нарушения , болевые атаки

- перегиб почечных сосудов - ишемия почки - нефрогенная аг

 

Диагностика

Инструментальные

- динамическое узи ( в положении лежа, сидя , стоя )

- экскреторная урография ( в положении лёжа, в положении стоя)

 

Лечение

1 стадии - консервативное : задача - режим , периодическое исследование мочи , аб терапия, диетотерапия

2 стадия - нефропексия - подшивание почки - нефропексия по Лопаткину, лопароскопическая нефропексия

 

Варикоцеле

- варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения 95-98% - слева, если справа , то скорее всего рак почки

Основной фактор - нарушения гемодинамики яичка и нарушение фертильности, одна из сносных причин мужского беспододия

 

Классификация

- клиника

1 стадия варикоз ве определяется пальпаторно, при натуживании и вертикальном положении

2 стадия визуально определяются расширенные канатные вены , которые просвечивают через кожу мошонки , но размер и консистенция яичка не изменены

3 стадия выраженная делятация ве гроздьевидного сплетения , уменьшение в размерах и изменении вен яичка

 

Диагностика

Ставится на первой военкоматовской комиссии (((((((

Если имеются сомнения - ужи +доплерография

 

Лечение

Хирургическое

Ограничение физических нагрузок

Операция иванисевича

Операция мармара- микрохирургическая варикоцельэктомия

Легирование канатной вены

Венография с эмболизация канатной вены

 

Во взрослом возрасте боль и тяжесть + изменение размеров левого яичка


 

Лекция #5

 

Травмы органов мочевыделения.

1. Открытые, колото-резанные или огнестрельные.

2. Закрытые.

 

Травмы почек.

 

Эпидемиология.

Занимают первое место среди всех травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Чаще у мужчин, чаще правая почка.

 

Механизм поражения.

1. Основной механизм – гидродинамический удар, в результате резкого перемещения – разрыв ячеистых структур.

2. Поражение почки острой костной тканью – реберная дуга, позвонок.

 

Классификация (по Н.А. Лопаткину).

 

1 стадия – ушиб почки. Множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического разрыва и субкапсулярной гематомы. Все анатомические структуры целы, единичные подкапсульные точечные кровоизлияния. Отек, припухлость, гематома ( может и не быть в зимнее время)

 

2 стадия – поражение паранефральной клетчатки и разрыв фиброзной почечной капсулы с наличием паранефральной гематомы. Забрюшинная тема. Макрогематурия, боль.

 

3 стадия – подкупсульный разрыв паренхимы, не проникает на чашечно-лоханочную систему. Формирование большой забрюшинной гематомы,

 

4 стадия – разрыв фиброзной капсулы с распространением на чашечно-лоханочную систему и образованием урогематомы. Забрюшинно вытекает и кровь и моча. Контраст вытекает за контуры члс.

 

5 стадия – размозжение почки. В 5 и 6 стадии преобладает геморрагический шок( дтп, падение с 3 этажа). Полчаса чтобы остаться в живых.

 

6 стадия – отрыв почки от почечной ножки или изолированные поражения почечных сосудов без повреждения почки.

 

7 стадия – контузия почки при литотрипсии и других видах травм.

 

Клиническая симптоматика поражения почки.

Клиника зависит от степени. Но есть триада симптомов:

- Боли в поясничной области.

- Паранефральная гематома.

- От микро- до профузной гематурии.

Остальная клиника определяется стадией повреждения.

 

Диагностика закрытых повреждений почки.

Страдарт:

Оак с микрореакцией

Оам

Биохимическое исследование крови

Вич, ащбс антиген

Кровь на алкоголь

Экг

Рентгенография легких

Узи абдоминальное почек соседних областей

Внутривенная урография

Консультация смежных специалистов

 

Инструментальные методы – УЗИ.

- морфология поврежденной почки.

- наличие или отсутствие забрюшинной гематомы.

- морфология противоположной почки.

- состояние органов брюшной полости и наличие свободной жидкости.

 

Рентгенодиагностика.

Обзорная рентгенография.

- высокое стояние купола диафрагмы.

- отсутствие тени поясничной мышцы.

- патологический сколиоз с направлением в сторону поврежденной почки.

Внутривенная урография.

- анатомо-функциональное состояние пораженной почки.

- анатомо-функциональное состояние здоровой почки.

- дифференциальная диагностика между 3 и 4 стадиями (затек контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы – 4 стадия).

 

Лечение.

Строго индивидуальное и определяется стадией поражения почки.

1 стадия. При осмотре – гематомы в поясничной области, в анамнезе – травма.

Диагноз – ушиб ставится «от противного». Наблюдательно-выжидательная тактика – контроль температуры тела, пульса, артериального давления, общего анализа крови и мочи, контрольное УЗИ почек.

Лечение – консервативное. При макрогематурии – трое суток постельный режим. Первые сутки – холод на поясничную область. 4-5-е сутки – тепло и рассасывающие препараты. Антибактериальная терапия широкого спектра действия. При профузной макрогематурии – внутримышечно дицинон, этамзилат по 2 мл внутривенно, эпсилон-аминокапроновая кислота (ε-АКК), плазма, анальгетики. УЗИ почек делают перед постановкой диагноза, затем повторяют через 2-3 суток после операции и перед выпиской.

Показания к госпитализации : макрогематурия, невозможность посмотреть в динамике .

 

2 стадия. Лечение + 1 стадия с обязательной госпитализацией пациента.

Показания к хирургическому вмешательству: забрюшинная гематома 4 см и более; увеличение забрюшинной гематомы в динамике, нагноение гематомы (усиление боли, симптомы интоксикации, температура). Делают люмботомию, вскрытие и дренирование забрюшинных гематом.

 

3 стадия. Лечение хирургическое.

Люмботомия, вскрытие и дренирование забрюшинных гематом, ушивание дефекта перенхимы. Хороший дренаж забрюшинного пространства. При выраженной кровоточивости – обкладывают гемостатическими губками.

 

4 стадия. Лечение хирургическое.

Люмботомия, вскрытие и дренирование забрюшинной гематомы. Ушивание дефекта чашечно-лоханочной системы. Установление нефро- или пиелостомы. Ушивание дефекта паренхимы. Постановка забрюшинного дренажа.

 

5 и 6 стадии (шоковая почка). Нефрэктомия с наложением зажима Федорова на почечную ножку.

 

Закрытые повреждения мочевого пузыря.

Второе место после закрытого повреждения почек и пятое место после печени, селезенки и кишечника.

5-12% среди всех поражений мочевого пузыря.

Наиболее часто поражается задняя стенка мочевого пузыря – зона где мочевой пузырь непрерывно покрыт переходной складкой брюшины – повреждение брюшины.

 

Классификация.

1. Ушиб.

2. Неполный разрыв внутренний и наружный.

3. Полный разрыв мочевого пузыря.

4. Двухэтапный разрыв стенки мочевого пузыря.

5. Отрыв мочевого пузыря от шейки и уретры.

 

По отношению к брюшной полости.

- внутрибрюшинное.

- внебрюшинное.

- смешанное.

 

По локализации.

- передняя стенка мочевого пузыря.

- боковая стенка.

- верхушка.

- дно.

- шейка.

- мочепузырный треугольник.

 

По наличию повреждения других органов.

- изолированные.

- сочетанные.

 

По наличию осложнений.

- неосложненное.

- осложненное.

 

Механизмы.

1. Гидродинамический удар – чаще повреждается полный либо переполненный мочевой пузырь.

2. Повреждение костями таза.

 

Клиническая симптоматика.

Определяется видом повреждения мочевого пузыря.

 

Клиника внутрибрюшинного разрыва = клиника классического мочевого перитонита: сухой язык, доскообразный живот, положительные перитониальные симптомы (появляются на 2-3 сутки), лихорадка.

 

Клиника внебрюшинного разрыва – моча попадает в паравезикулярную клетчатку:

- боль внизу живота.

- гематурия.

- тазовая урогематома.

- распространение урогематомы на мошонку, бедра, переднюю брюшную стенку.

- могут быть только болезненные позывы к мочеиспусканию.

 

Диагностика.

1. Анамнез.

2. Характерная клиническая симптоматика.

3. Основа диагностики – инструментальные методы. Чаще при травмах УЗИ не выполняется.

Основа диагностики – рентгеноконтрастная диагностика.

Цистография в трех проекциях.

o Фасный.

o 2 боковые.

Можно выполнить восходящую либо нисходящую.

- при внутрибрюшинном разрыве – затек контрастного вещества в брюшную полость.

- при внебрюшинном разрыве – мочевой пузырь имеет форму огурца, приподнятого над лоном, затек контрастного вещества со стороны повреждения.

- при смешанных случаях при наличии травмы – только внутривенная урография с нисходящей цистограммой.

Цистоскопия практически не выполняется.

Симптом Зильдовича – берем уретральный катетер, катетеризуем мочевой пузырь. Шприцем Жане набирают 100-150 мл раствора, заполняют им мочевой пузырь. В норме то количество жидкости, которое вводилось должно быть выведено обратно в шприц. При повреждении – обратно выводится меньше.

 

Лечение.

Лечение только хирургическое.

Задачи:

1. Ушивание дефекта стенки мочевого пузыря.

2. Дренирование.

3. Профилактика осложнений.

 

Лечение внебрюшнинного разрыва.

Доступ – нижнесрединный разрез.

Ревизия паравезикальной клетчатки.

При наличии урогематомы – вскрытие и дренирование.

Передняя цистотомия – продольно рассекают стенку мочевого пузыря. Ревизия мочевого пузыря проводится только со стороны слизистой. Дефект мочевого пузыря ушивается только со стороны слизистой, двухрядным кетгутовым швом. Обязательно накладывается цистостома. Ушивают переднюю стенку мочевого пузыря до цистостомы. Только у женщин при небольшом дефекте стенки мочевого пузыря возможно послеоперационное ведение пациентки без цистостомы на постоянном уретральном баллонном катетере. У мужчин уретральный катетер длительно держать нельзя, возникает контактный уретрит с повышенной механикой. Дренирование паравезикальной клетчатки.

 

Лечение внутрибрюшинного разрыва.

Нижнесрединная лапаротомия.

Ревизия брюшной полости. Экстраперитонизация мочевого пузыря. Дефект в стенке брюшины ушивается со стороны брюшной полости. Дренирование брюшной полости и ушивание брюшины. Передняя цистотомия. Ревизия стенки мочевого пузыря со стороны слизистой. Ушивание дефекта стенки мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом со стороны слизистой. Цистостомия. Ушивание передней стенки мочевого пузыря до цистостомы.

 

Закрытые повреждения уретры.

Встречаются только у мужчин. По локализации – промежностный (бульбарно-перепончатый отдел).

 

Механизм:

1. при тяжелейшем ударе промежности.

2. перелом костей таза.

3. повреждение уретры связками промежности.

 

Классификация.

 

Виды.

- ушиб.

- неполный разрыв либо надрыв (повреждаются не все слои стенки уретры).

- полный разрыв (повреждаются все слои стенки и просвет сообщается с окружающими тканями).

- перерыв уретры (канал разорван на 2 части).

- размозжение уретры.

 

По локализации.

- повреждается передний отдел мочеиспускательного накала (часть висячего, мошоночного, промежностного отдела губчатой части).

- повреждается задний отдел мочеиспускательного канала (перепончатая и предстательная части).

 

По наличию повреждения других органов.

- изолированные.

- сочетанные.

 

По наличию осложнений.

- неосложненные.

- осложненные.

 

По степени тяжести.

- легкое.

- среднее.

- тяжелое.

 

Клиника.

1. полная задержка мочеиспускания.

2. уретрорагия – при мучительных позывах из наружных отделов уретры выделяется капля крови.

3. промежностная урогематома, которая распространяется на мошонку, внутреннюю поверхность бедра.

4. болевой симптом – боли внизу живота и промежности + симптомы политравм (классические симптомы переломов костей таза).

 

Диагностика.

Основа диагностики - инструментальные методы.

Уретрография – в момент нагнетания раствора с контрастом в уретру делается снимок. При разрыве контраст вытекает в таз, заполняет тазовую клетчатку, поглощается венами. В результате фиксируется тазовая флебограмма. При политравме и отсутствии шока проводится внутривенная урография с нисходящей цистограммой. Крайне редко при сомнительных ситуациях проводится микционная уретрография.

 

Лечение.

При неполном надрыве слизистой возможно ведение на постоянном уретральном катетере. Происходит самозаживление.

В остальных ситуациях – лечение только хирургическое.

2 основные тактики:

1. первичный шов уретры – пластика уретры (пластика – анастомоз конец в конец).

2. цистостомия, вторичная пластика уретры.

Существует 3 условия выбора хирургической тактики.

- время с момента травмы до 12 часов.

- состояние пациента.

- наличие специалиста уролога.

Проводится пластика уретры:

- по Хольцову – анастомоз конец в конец.

- по Соловову – инвагинационный уретроцистоанастомоз.

Сроки выполнения второго этапа при двухэтапных вмешательствах определяются индивидуально, но не ранее 2,5-3 месяцев и зависит от состояния пациента.

 

Осложнения.

Основное осложнение – посттравматическая стриктура уретры. В зоне травмы – прогрессирующее разрастание соединительной ткани с прогрессирующим уменьшением диаметра мочеиспускательного канала.

В клинике: странгурия, вялая струя мочи, ишурия, дизурические расстройства вплоть до острой задержки мочи.

 

Диагностика – уретрограмма.

 

Лечение.

1. раньше – бужирование уретры – механический разрыв фиброзных спаек.

2. сейчас – оптическая эндоуретротомия – холодным ножом на 12 часах.

3. повторный отрыв пластика уретры с ишемического участка и повторный анастомоз конец в конец.


 

Уроонкология.

4 клинические группы больных со злокачественными новообразованиями.

  1. Больные с предраковыми заболеваниями.
  2. Больные, нуждающиеся в лечении злокачественных новообразований.
  3. Радикально пролеченные больные и не нуждающиеся в дальнейшей терапии.
  4. Инкурабельные больные (больные с запущенной стадией рака).

Опухоли почек.

Эпидемиология.

Частота – 2 место после рака предстательной железы.

3-3,5% среди всех опухолей.

Более 97% - раки.

Классификация рака почки.

Клинико-морфологическая.

- светло-клеточный (альвеолярный, классический почечно-клеточный рак).

- зернисто-клеточный (тесно-клеточный, солидно-тубулярный).

- веретено-клеточный (полиморфно-клеточный, саркомоподобный).

- железистый (тип обычной аденокарциномы).

- смешанный.

Международная классификация по системе TNM.

- Т – tumor (состояние первичной опухоли).

Т0 – нет признаков первичной опухоли.

Т1 – нет увеличения размеров почки, изменения на урограмме минимальные.

Т2 – почка увеличена, но без нарушения ее подвижности; при экскреторной урографии определяется выраженная деформация одной или более чашечек или смещение мочеточника.

Т3 – почка увеличена, подвижность ее ограничена, но без полной фиксации; при урографии – деформация лоханки или признаки компрессии сосудов.

Т4 – почка увеличена и полностью неподвижна.

- N – nodulus (состояние регионарных лимфатических узлов).

Nx – невозможно выявит увеличение регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет изменения регионарных лимфатических узлов.

N1 – регионарные лимфатические узлы при обследовании деформированы.

- М – metastasis (отдаленные метастазы).

М0 – не определяются.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

М1а – одиночный метастаз.

М1в – множественные метастазы.

Особенности метастазирования рака почки.

1. гематогенное: легкие, печень, кости (ребра, позвоночник, крупные кости).

2. лимфогенное.

Особенности метастазирования лоханочного рака почки.

! Специфично – урогенно – по слизистой мочевыделительных путей из мочеточника и мочевого пузыря

- Р – гистологические категории, определенные после операции.

Р1 – опухоль, инфильтрирующая только паренхиму почки.

Р2 – опухоль, выходящая за пределы почки, но неинфильтрирующая интра- или экстраренальные вены и лимфатические сосуды.

Р3 – опухоль, инфильтрирующая интра- либо экстраренальные вены и лимфатические сосуды.

Клиническая симптоматика рака почки.

2 стадии.

  1. Случайная находка по УЗИ.
  2. Жалобы:

- пальпируемая опухоль.

- боли в поясничной области (причина – увеличение в размерах опухолевой ткани и перерастяжение почечной капсулы).

- «симптоматическая варикоцеле».

- симптомы малых признаков рака:

o Беспричинная слабость.

o Повышенная утомляемость.

o Снижение работоспособности.

o Беспричинная апатия.

o Беспричинное резкое похудание.

o Беспричинный субфебрилитет.

o Беспричинные диспепсические расстройства (тошнота, рвота, задержка стула и газов, профузным понос).

- симптоматическая нефрогенная артериальная гипертензия.

- макрогематурия до профузного почечного кровотечения.

- клиника почечной колики (если опухоль сдавливает начальный отдел мочеточника).

Опухоль Вильямса (смешенная, злокачественная) – врожденная. Дает поздние метастазы. Обнаруживается у детей. Лечение – нефрэктомия.

Диагностика рака почки.

Специальных маркеров не существует.

Основа диагностики – инструментальные методы диагностики:

УЗИ. – скрининг методы!!! + окончательный диагноз - исследование биопсийного материала

- наличие опухоли.

- локализация.

- размер.

- наличие деформации чашечно-лоханочной системы.

- наличие или отсутствие пиелокаликоэктомии (если опухоль сдавливает лоханочно-мочеточниковую систему).

- состояние регионарных лимфатических узлов.

- состояние аорты и нижней полой вены в плане исключения опухолевых тромбов.

Рентгеноконтрастная диагностика.

Внутривенная или экскреторная урография.

- аномальное функциональное состояние пораженной почки.

- (NB!) аномальное функциональное состояние противоположной почки.

Ретроградная уретеропиелография (редко).

КТ, МРТ, спиральная томография,

Самый информативный метод – ангиография – селективная почечная ангиография.

Лечение опухоли почки.

- комбинированное.

- комплексное.

- индивидуальное.

Основной метод – хирургическое лечение.

! Независимо от объема и локализации опухоли объем операции при сохранной контралатеральной почки – нефрэктомия. Если другая почка оперирована, множественные камни, пиелонефрит, почечная недостаточность – резекция энуклеации опухолевого узла.

Выбор хирургического доступа при нефртуморэктомии.

  1. Люмботомия (поясничный).
  2. Трансабдоминальная.

Люмботомия – менее травматична. Если опухоль небольшого размера, на периферии почки (полюс).

Трансабдоминальная – если опухоль больших размеров, располагается в воротах почки, подозрение на регионарные метастазы. Доступ распространяется на почечную ножку, что дает возможность провести областнику.

Принцип областники – ограничение поступления бластных клеток в сосуды.

II этап – лучевая терапия.

Показания:

- стадия опухолевого процесса.

- степень дифференцировки опухоли.

- наличие регионарных метастазов в лимфатические узлы.

При низкой степени дифференцировки опухоли в 100% случаев – лучевая терапия.

Может быть сначала проведена лучевая терапия, затем нефрэктомия, затем снова проводится лучевая терапия.

На культю почечных сосудов накладывают регнтгенопозитивную танталовую скобку.

Препараты для таргетной терапии - сутент

Прогноз.

5-летняя выживаемость. При радикально исполненной туморэктомии наблюдается хорошая выживаемость.

Рак мочевого пузыря.

Эпидемиология.

В 3-4 раза больше болеют мужчины, чаще старше 40 лет.

3% среди всех злокачественных новообразований.

100% озлокачествление.

Чаще болеют неженатые мужчины.

Классификация.

Клинико-морфологическая.

Эпителиальные опухоли.

- переходно-клеточная папиллома.

- переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип.

- плоско-клеточная папиллома.

- переходно-клеточный рак.

- варианты переходно-клеточного рака:

Ø С плоскоклеточной метаплазией.

Ø С железистой метаплазией.

Ø С плоскоклеточной и железистой метаплазией.

- плоско-клеточный рак.

- аденокарцинома.

- недифференцированный рак.

Неэпителиальные опухоли.

- доброкачественные.

- злокачественные (рабдомиосаркома).

Смешанная группа опухолей.

- феохромацитома.

- лимфома.

- злокачественная меланома.

- другие новообразования.

Метастатические и вторичные опухоли.

- метастазы лоханочного рака.

Неклассифицированные опухоли.

Неопухолевые изменения эпителия.

Опухолеподобные поражения.

Международная классификация рака мочевого пузыря по системе TNM.

Т.

Тх – первичная опухоль не может быть определена.

То – признаки первичной опухоли отсутствуют.

Тis – плоская опухоль – carcinoma in situ.

Та – неинвазивная папиллярная карцинома.

Т1 – опухоль поражает ткань подэпителиального слоя.

Т2 – опухоль распространяется на поверхностный мышечный слой (внутри 1/2).

Т3а – опухоль распространяется на глубокий мышечный слой (наружу 1/2).

T3b – опухоль распространяется на околопузырную жировую клетчатку.

Т4 – опухоль распространяется на любую из следующих структур: предстательная железа, матка, влагалище, стенки таза, брюшная стенка.

N

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

Nо – метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

N1 – метастаз в единичном лимфатическом узле, максимальный размер которого не более 2 см.

N2 – метастаз в одном или нескольких лимфатических узлах, размером до 5 см.

N3 – метастазы в лимфатических узлах более 5 см.

М

Мх – определить наличие отдельных метастазов не представляется возможным (не выполнен минимальный диагностический спектр: абдоминальное УЗИ, рентгенография костей, остеосцинтиграфия).

М0 – нет.

М1 – есть.

G – гистологическая градация по шкале Глиссона (степень дифференцировки опухоли).

Gх – степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень.

G2 – средняя степень.

G3 – низкодифференцированная или недифференцированная опухоль.

Клиническая симптоматика опухолей мочевого пузыря.

Разнообразно.

 

Существует триада симптомов.

  1. NB! Макрогематурия – появляется на самых ранних стадиях рака.
  2. Боли внизу живота – связаны с прорастанием опухолью тазового сплетения.
  3. Дизурические расстройства (частые позывы, рези при мочеиспускании, при поражении шейки и сфинктера – недержание мочи).

Остальная клиническая симптоматика определяется размером и локализацией опухоли в мочевом пузыре. При локализации в области устья мочеточника и его прорастании наблюдается классическая клиника блока почки с соответствующей стороны. При одновременном поражении обоих устьев – классическая клиника подпочечной анурии, почечной недостаточности. При поражении опухолью шейки мочевого пузыря – клиника вплоть до острой задержки мочи.

Диагностика опухолей мочевого пузыря.

Скрининг – магрогематурия!!!!!

Основной метод:

  1. Цистоскопия с биопсией – установка окончательного диагноза

- наличие опухоли.

- локализация в мочевом пузыре.

- вовлечение в опухолевый процесс треугольника Лито.

  1. УЗИ наполненного мочевого пузыря.

- наличие опухоли.

- локализация.

- размер.

- степень инвазии опухолью стенки мочевого пузыря.

  1. УЗИ почек.

- лоханочный рак (для исключения).

- определение пиелокаликоэктазии.

  1. Внутривенная урография с нисходящей цистограммой.

- аномальное функциональное состояние верхних мочевыводящих путей.

На нисходящей цистограмме:

Ø Деформация мочевого пузыря.

Ø Наличие дефектов наполнения.

Лечение опухолей мочевого пузыря.

Основной метод – хирургическое лечение.

Объем хирургического лечения зависит от стадии и вида опухоли.

- Опухоль небольших размеров, на ножке (без инвазии мышечного слоя) – эндоскопическая операция – трансуретральная резекция опухоли (ТУР) электроножом.

- Опухоль независимо от размера прорастающая мышечный слой – резекция опухоли мочевого пузыря: электроножом, отступя 1-1,5 см в здоровую сторону от опухоли, ушивание стенки мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом, наложение цистостомы (в обязательном порядке). Только у женщин возможно заживление раны на постоянном катетере (уретральный баллонный катетер Баллея).

- Опухоль, прорастающая устье мочеточника – резекция опухоли мочевого пузыря, пересадка мочеточника в здоровую стенку (уретероцистонеоанастомоз).

- Тотальное поражение мочевого пузыря либо поражение шейки мочевого пузыря и всего треугольника Лито – цистэктомия.

Способы деривации мочи после цистэктомии.

  1. Перевязка мочеточника и двухсторонняя нефростомия – социальная дезадаптация пациента, наружная уроинфекция, тяжелый пиелонефрит, прогрессирующая почечная недостаточность.
  2. Выведение мочеточника на кожу передней брюшной стенки – 2 стороннее – уретерокутанеостомия (подвешивание мочеточника) – мацерация кожи, прогрессирующая восходящая уроинфекция, почечная недостаточность, требуется туалет дренажей (2-3 раза в сутки).
  3. Пересадка мочеточника в стенку сигмовидной или прямой кишки (мочеиспускание по женскому типу) – уретеросигмоанастомоз, уретероректоанастомоз – половые пиелонефриты (заброс кала в мочеточник).
  4. Кишечная пластика – оптимально.

- илеоцикальный угол 25 см,

- участок кишки на очень хорошей питающей ножке.

- антирефлюксный механизм защиты, препятствует ретроградному забросу (чтобы перистальтика была направлена наружу).

Кроме этого, проводят химиотерапию, иммунотерапию (в том числе вакциной БЦЖ), лучевую терапию (после хирургического вмешательства – при запущенных стадиях рака).

Рак предстательной железы.

Эпидемиология.

Первое место среди всех злокачественных новообразований у мужчин.

100% - гормонозависимый рак (зависит от тестостерона).

По России: на 4 месте после рака желудка, легких, кожи. По ежегодному приросту больных занимает первое место. Более 70% выявляемого рака предстательной железы выявляется в стадии Т3 и Т4. 1999 год – Омск, впервые Пленум правления российского общества урологов по тематике «Рак предстательной железы». Приказ МЗРФ: «каждый мужчина в возрасте 50 леи и старше должен проходить скрининг».

- определение PSA (в норме 3-4,5) в сыворотке.

- пальцевое ректальное исследование.

- УЗИ.

Клиническая симптоматика.

Клиника доброкачественной гиперплазии предстательной железы + симптомы малых признаков рака.

Диагностика рака предстательной железы.

1. Скрининг. – psa в сыворотке, пальцевое ректальное исследование + трузи

2. Окончательный диагноз – биопсия под наведением узи – 6 проб

Лечение.

Т1 и Т2 – возможно радикальное лечение.

- радикальная простатэктомия.

- «хорошая» лучевая терапия (точное наведение).

Осложнения: тяжелейший мочевой цистит, мочевые свищи.

Т3 и Т4.

- двухсторонняя орхэктомия, при Т2 на стадии аденомы (гемикастрация).

- антиандрогены

- лсгт – препараты

- максимальная андрогенная блокада МАБ

Препараты.

  1. Антиандрогенны – андрокур, фаутамид, флунином, соладекс, касодекс, под контролем HAS.
  2. Эстрогены – синестрол, фосфэстрол, микрофоллин, кон-ван.

Диапевтика – 1 манипуляция = диагностика + лечение, т.е. трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы при раке мочевого пузыря.