ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ
КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
МЕТОДИКА:
Широкое локальное иссечение
1 Пациентку укладывают на спину в положение для камнесечения. Промежность обрабатывают и укрывают операционным бельем. Границы вокруг очага отмеряют сантиметровой линейкой на расстоянии 2 см и маркируют раствором бриллиантовой зелени. Часто малая половая губа тоже подлежит удалению.
Разрез производят по границам патологически измененного участка вглубь к подлежащему слою, и удаляемые ткани приподнимают на зажиме. Патологический очаг с подлежащей тканью в пределах 2-х сантиметровой зоны полностью иссекают.
Гемостаз производят с помощью тонких зажимов и электрокаутера. Более крупные сосуды осторожно перевязывают синтетической рассасывающейся нитью (4/0,5/0). Теперь, когда видны размеры дефекта, хирург выбирает способ его закрытия.
Первичное закрытие
Путем острого и тупого разделения тканей производят достаточную мобилизацию прилегающих участков кожи. Важно закрыть рану без натяжения. Швы должны только фиксировать хорошо отсепарованную и смещенную ткань.
С помощью кишечной иглы синтетической рассасывающейся нитью 4/0 накладывают швов на подкожную клетчатку.
Для соединения краев кожи можно использовать методику наложения субэ-пидермального шва синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Можно также накладывать маленькие кожные скобки из нержавеющей стали и удалять их на 7—8-е сутки. Возможно наложение и других наружных швов, например, нейлоновых, которые снимают на 7—8-й день послеоперационного периода.
ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ
КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ
(ОКОНЧАНИЕ)
Z-образная кожная пластика
Если после удаления патологического очага остается слишком большой дефект, то его первичное закрытие может оказаться невозможным. В этом случае выполняют пластику Z-образным кожным лоскутом.
Размеры дефекта измеряют линейкой. Медиальный его край обычно распространяется от области клитора до задней спайки, и его длине должна быть равна длина края предполагаемого лоскута по линии, обозначенной А— Д. Важно, чтобы основание лоскута, от точки В до наружного края дефекта, было шире, чем длина лоскута. Кровоснабжение лоскута будет происходить через его основание, и, если длина лоскута превысит длину основания, его питание будет недостаточным и возможен некроз верхушки лоскута. Скальпелем выполняют разрез по краям лоскута через всю толщину кожи до подкожно-жирового слоя. Следует обеспечивать тщательный гемостаз.
Участок лоскута, обозначенный «а», должен быть фиксирован к вентральному краю дефекта тонким узловым синтетическим рассасывающимся швом. Этот шов надо накладывать так, чтобы он захватывал всю толщину кожи на краю дефекта и проходил через лоскут под эпителием. Затем иглу повторно вкалывают в подэпителиальный слой лоскута рядом с предыдущим выколом и проводят через всю толщу края дефекта — от подкожного слоя с выколом на кожу рядом с первым швом. Этот способ подшивания лоскута улучшает его приживление за счет меньшего нарушения кровоснабжения. Второй шов,
фиксирующий участок лоскута с вершиной в точке D, накладывают в области задней спайки таким же образом. После этого участок лоскута, обозначенный С, аналогичным швом соединяют с углом ABC, образованным всем Z-образным лоскутом. Завершив наложение швов на все края лоскута, хирург может выполнить, если требуется, дополнительную коррекцию. Если возникает нежелательное натяжение тканей в какой-либо точке, его можно устранить с помощью более широкой мобилизации прилегающих участков кожи.
Для соединения кожного лоскута с соседними участками кожи и стенкой влагалища можно использовать различные способы наложения швов. Современные кожные скобки из нержавеющей стали отличаются своей инертностью и незначительным раздражающим действием на ткани. Их можно долго не снимать, что обеспечивает полное закрытие и заживление раны. Синтетические рассасывающиеся шовные материалы могут полностью рассасываться и в целом дают лучший косметический эффект. Можно применять швы из тонкого нейлона, но их необходимо удалять после полного заживления краев раны. Пациентки, подвергшиеся большой Z-образ-ной пластике промежности, должны соблюдать постельный режим в течение минимум 6—7 дней.
Профилактику тромбоэмболии проводят, накладывая на конечности эластичные давящие повязки. Первую дефекацию отсрочивают на 6—8 дней до заживления краев раны. Для этого назначают низкошлаковую диету и ломотил в таблетках (по 1 таблетке 4 раза в сутки).
23