ПЕРЕДНЯЯ ПЛАСТИКА И ФОРМИРОВАНИЕ ДУПЛИКАТУРЫ ПО KELLY. Последний шов накладывают приблизительно в 2 см от уретро-пузырного угла. 1
(ОКОНЧАНИЕ)
Последний шов накладывают приблизительно в 2 см от уретро-пузырного угла.
| 1 |
0 Переднюю пластику начинают с наложения синтетических рассасы- вающихся швов нитью 0 на ЛПШФ, начиная с того же уровня, что и при наложении 1-го дупликатурного шва, т. е. в 1 см от наружного отверстия уретры. Швы должны накладываться только на ЛПШФ, но не на стенку пузыря.
| 1 |
1 Края слизистой влагалища разводят на зажимах в стороны. ЛПШФ сшивают рядом узловых матрацных швов в складку по средней линии рассасывающейся нитью 0.
12 Формирование дупликатуры ЛПШФ необходимо продолжать до полного устранения цистоуретроцеле.
| 1 |
3 Края слизистой влагалища удержива- ют в натяжении. Избыток слизистой иссекают. В нижней части рисунка показано поперечное сечение влагалищной трубки и сформированная дупликатура ЛПШФ.
| 1 |
4 Слизистую влагалища сшивают по средней линии узловыми синтетичес-кими рассасывающимися швами вниз к открытому отверстию влагалища. На края отверстия влагалища накладывают непрерывный шов рассасывающейся нитью 0, и влагалище остается открытым.
| I |
5 Показан окончательный результат передней пластики и формирования дупликатуры по Келли со швами на слизистой передней стенки влагалища. Видно обшитое, но открытое отверстие влагалища. Катетер Фолея введен через уретру.
| 1 |
6 Альтернативным способом катетери- зации мочевого пузыря является над- лобковая катетеризация с введением катетера Фолея (см. раздел 3).
ЗАДНЯЯ ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩА
Это оперативное вмешательство выполняется в сочетании с операцией на промежности с целью устранения ректоцеле и восстановления анатомии промежности. Ректоцеле — это грыжа, которая возникает, когда периректальная фасция неспособна поддерживать переднюю стенку прямой кишки и последняя выпячивается через поддерживающее кольцо леваторов. Сопротивление задней стенки влагалища оказывается недостаточным для предотвращения пролапса передней стенки прямой кишки.
Суть задней пластики заключается в формировании дупликатуры периректальной фасции и мышц леваторов перед передней стенкой пря-
МЕТОДИКА:
Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Органы малого таза и толстый кишечник подготовлены к хирургической операции. Под общим обезболиванием выполняют бимануальное исследование с целью дифференциальной диагностики между энтероцеле и ректоцеле. Осматривают промежность для планирования предполагаемой восстановительной операции.
Половые губы разводят в стороны и фиксируют узловыми швами. Находят верхний край ректоцеле. На слизистую задней стенки влагалища немного выше этого края накладывают зажимы. Зажимы поднимают, и ткани натягиваются в форме треугольника.
| З |
На края гимена накладывают зажимы. Еще один зажим накладывают на верхушку ректоцеле по средней линии. По задней спайке делают поперечный разрез. Изогнутый зажим вводят под слизистую задней стенки влагалища, отсепаровывая эту слизистую от периректальной фасции. Еще один разрез выполняют в области промежности, с удалением треугольного участка кожи, обозначенного пунктирной линией. После этого станут видны края луковично-пещеристых мышц. Удалять надо только кожу, стараясь не задеть подлежащие поверхностные поперечные мышцы промежности.
мой кишки для двухслойного закрытия грыжевых ворот.
Физиологические последствия.Передняя стенка прямой кишки возвращается в нормальное анатомическое положение, устраняется возможность ее выпадения в просвет влагалища. В тяжелых случаях степень пролапса бывает столь значительной, что акт дефекации становится затруднительным и неполным.
Предупреждение. Предоперационный диагноз должен быть точен. Ректоцеле следует дифференцировать с энтероцеле. Во время рассечений тканей хирургу следует помнить об опасности повреждения прямой кишки.
Слизистая задней стенки влагалища продольно рассечена, и ее края взяты на зажимы. Периректальную фасция отделяют от слизистой влагалища. Верхушку ректоцеле удерживают на зажиме. Отделение фасции от слизистой начинают скальпелем, а завершают с помощью рукоятки скальпеля или ножницами.
Надавливая пальцем на ректоцеле, его вправляют обратно в прямую кишку, при этом становятся видимыми края мышц, поднимающих задний проход. Сверху вниз, в направлении к задней спайке, через края левато-ров накладывают ряд швов толстой синтетической рассасывающейся нитью (номер 1). Обычно для полного соединения краев мышц-лева-торов достаточно 5—6 швов. Надавливая пальцем на переднюю стенку прямой кишки и одновременно приподнимая последний наложенный шов, хирург лучше видит края леваторов и легче накладывает швы.
После наложения на мышцы-леваторы всех швов швы завязывают в порядке наложения.
Избыток слизистой задней стенки влагалища иссекают. Виден треугольный дефект тканей в области промежности. К области дефекта прилежат края луковично-пе-щеристых мышц.
ЗАДНЯЯ ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩА
(ОКОНЧАНИЕ)
Периректальную фасцию сшивают по средней линии узловыми синтетическими рассасывающимися швами 0.
На верхний угол разреза слизистой влагалища нитью 0 накладывают синтетический рассасывающийся шов (а) и завязывают его, оставляя один конец нити длиной не менее 20 см. Другой шов (Ь) накладывают над оставленным длинным концом (а).
10 Слизистую задней стенки влагалища ушивают до уровня задней спайки. Восстанавливают прежнее кольцо гимена. Нить шва (Ь) связывают с нитью шва (а), наложенного на начало разреза. Слизистая влагалища сближается с периректальной фасцией, устраняя «мертвое» пространство.
| 1I |
Аналогичным швом завершают ушивание промежности. Несколько узло- вых синтетических рассасывающихм-ся швов нитью 0 накладывают на края луко-вично-пещеристых мышц для восстановления массива промежности.
Шов (Ь), который накладывался на слизистую задней стенки влагалища, накладывают далее на подкожный слой промежности. Обратите внимание, что нить шва (а) по прежнему оставляют длинной для последующего завязывания.
13 Для закрытия подкожного слоя про- межности и краев луковично-пеще-ристых мышц используют тот же шов (Ь), которым закрывалась задняя стенка влагалища. Нить (а) — это длинный конец шва, наложенного первым на вершину разреза слизистой задней стенки влагалища.
| 1 |
4 Подэпителиальный шов (Ь) наклады-вают на кожу промежности начиная от вершины раны, сразу же выше ануса, вверх к задней спайке. В области промежности его связывают со швом (а).
Показан результат завершенной опе- рации: ректоцеле устранено и массив промежности восстановлен. Применять влагалищные прокладки не нужно. Иногда требуется катетеризация мочевого пузыря.
