ПОЗАДИЛОННОЕ ПОДШИВАНИЕ УРЕТРЫ: ОПЕРАЦИИ MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ
И BURCH
Операции Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) и Burch применяются в случаях тяжелого недержания мочи. Их смысл заключается в том, что во время операции позадилонного подшивания (или подвешивания) уретры восстанавливается роль пузырно-уретрального угла как внутри-брюшного органа. Тем самым изменяются точки приложения внутрибрюшного давления, особенно при его резком повышении в моменты кашля, чихания и т.п.
В отличие от других операций, предпринимаемых по поводу недержания мочи, эти операции сами по себе не приводят к значительным изменениям внутрипузырного или внут-риуретрального давления для восстановления функции удержания мочи.
Обе операции претерпели некоторую эволюцию в сравнении с первоначальными своими вариантами, предложенными Marshall-Marchetti-Krantz и Burch. Их можно выполнять одновременно с другими операциями по поводу патологии матки или придатков.
Цель операций — устранение тяжелого недержания мочи.
Эти операции не исправляют цистоуретро-целе. Если таковое имеется, то его следует исправлять оперативным путем со стороны влагалища.
Физиологические последствия.Операции по ММК и Burch редко изменяют соотношение между внутрипузырным и внутриуретральным давлениями. Они лишь делают проксимальный отдел уретры и шейку мочевого пузыря внут-рибрюшными органами и уравнивают внутри-брюшное давление на мочевой пузырь, при его увеличении в результате эффекта Вальсальвы.
Предупреждение.Для того чтобы удостовериться в отсутствии повреждений мочевого пузыря и уретры, следует выполнить цистотомию и непосредственный осмотр.
Во время манипуляций в ретциевом пространстве может возникнуть трудно контролируемое кровотечение из сосудистого сплетения Санторини. Полный гемостаз является обязательным условием завершения операции.
139
ПОЗАДИЛОННОЕ ПОДШИВАНИЕ УРЕТРЫ: ОПЕРАЦИИ MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ
И BURCH
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
МЕТОДИКА:
Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, но с опущенными бедрами (т.н. положение «лыжи»). Разрез кожи можно выполнить двумя приемлемыми способами: нижним срединным или поперечным. У каждого свои достоинства. Трудно указать на какие-то особенные преимущества одного из операционных доступов. Мы предпочитаем положение на спине и поперечный разрез, если только одновременно не предстоит онкогинеколо-гическая операция. Пациентку соответствующим образом готовят к операции, вводят катетер Фолея с манжетой емкостью 30 мл.
Выполняют разрез по переднему листку влагалища прямой мышцы живота.
Получен доступ в пространство Ретциуса. С помощью катетера Фолея находят мочевой пузырь и пузырно-уретральный угол.
Во влагалище вводят палец, и с его помощью определяют места для наложения швов нитью Prolene 0. Мы предпочитаем накладывать постоянный шов моно-филаментной нитью. Используют маленькую крутую иглу Мейо. Места для наложения швов намечают, пальпируя мочевой пузырь с введением пальца во влагалище. При наложении швов на периуретральные ткани следует обращать внимание на распределение сосудов в сплетении Санторини и стараться не захватывать их.
На рис. 5а, иллюстрирующем ход операции ММК, шов накладывают между пе-риуретральными тканями и надкостницей лонной кости. На рис. 5Ь (операция Burch) показано наложение шва между тканями вокруг уретры и сухожилием куперовой связки. На рисунке 5а видно кровотечение из сосудов сплетения Санторини.
Кровотечение из сплетения Санторини можно легко остановить, надавив изнутри пальцем во влагалище. Это позволяет точно прижечь или пережать и перевязать каждый источник кровотечения. Не используя такой способ остановки кровотечения, трудно добиться гемостаза. Шов наложен на периуретральные ткани и затем на надкостницу (а) (ММК) или на куперову связку (b) (Burch).
140
141