АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ. Затем матку приподнимают и отклоняют к одной из стенок таза, чтобы оказалась натянутой нижняя часть широкой связки
ПРИДАТКОВ
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Затем матку приподнимают и отклоняют к одной из стенок таза, чтобы оказалась натянутой нижняя часть широкой связки. Тяжи тканей, окружающие маточные сосуды, натягивают, приподнимая круглую связку, и пересекают. Три изогнутых зажима накладывают на сосудистый пучок в области его соединения с нижним маточным сегментом. Для надежности используют следующий прием: накладывая зажимы, их концами слегка захватывают край матки, а затем как бы соскальзывают с него. Это гарантирует надежный захват маточных сосудов. Сосудистый пучок пересекают между верхним зажимом и двумя нижними. Дистальную культю дважды ли-гируют синтетической рассасывающейся нитью 0. При наложении первой лигатуры ткани культи прошивают у самого конца крайнего зажима, а узел завязывают у противоположного края. Средний зажим при этом остается на месте. Вторую лигатуру накладывают аналогично первой. Нельзя прошивать культю в средней ее части, поскольку здесь проходят сосуды и возможно развитие гематомы.
Подобным же способом лигируют сосудистый пучок с противоположной стороны.
Осторожно делают поперечный дугообразный разрез лонно-пузырной шеечной фасции, покрывающей нижний маточный сегмент. Отделение фасции от подлежащих тканей шейки матки облегчается при подтягивании матки вверх.
Матку продолжают оттягивать вверх, а лон-но-пузырную шеечную фасцию рукояткой скальпеля отсепаровывают книзу. Тем самым удается мобилизовать мочеточник в каудаль-ном и латеральном направлениях.
На кардинальную связку на расстоянии около 2 см друг от друга накладывают два прямых зажима и связку рассекают между ними. Дистальную культю лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0.
Нельзя пытаться прошивать культю из-за опасности ранения сосудов. Вторую кардинальную связку лигируют таким же образом.
Рассекают задний листок широкой связки в направлении книзу, к крест- цово-маточным связкам, и поперек задней поверхности нижнего маточного сегмента, между прямой кишкой и шейкой матки.
Крестцово-маточные связки с обеих сторон захватывают прямыми зажи-мами, рассекают и лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0.
| 1 |
2 Матку подтягивают вверх, а нижний маточный сегмент и верхний отдел влагалища пальпируют между большим и указательным пальцами для оценки полноты пересечения связок. Влагалище вскрывают колющим разрезом скальпелем и далее пересекают по окружности скальпелем либо ножницами. Матку полностью иссекают. Края культи влагалища захватывают зажимами и разводят в четыре разные стороны.
244
245
АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ
ПРИДАТКОВ
(ОКОНЧАНИЕ)
13 а. В нашей клинике просвет культи никогда не ушивают. Одно только это ведет к значительному сокращению послеоперационных воспалительных осложнений. На края слизистой влагалища накладывают непрерывный обвивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0, начиная с середины передней стенки влагалища, под мочевым пузырем и далее в сторону к культям кардинальной и крестцово-маточной связок, которые фиксируют этим швом к краю влагалища.
b. Непрерывный обвивной шов накладыва
ют на заднюю стенку влагалища, закрывая рек-
товагинальное пространство.
c. Культи кардинальной и крестцово-маточ
ной связок с противоположной стороны также
подшиты обвивным швом к краю культи, на
ложение шва завершают у места его начала. На
этом этапе следует еще раз оценить надежность
наложенного шва и качество гемостаза, особен
но в местах соединения боковых стенок влага
лища с культями крестцово-маточных и кар
динальных связок. Эти участки могут быть ис
точником кровотечения.
Теперь следует тщательно промыть полость малого таза стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и затем еще раз убедиться в надежности гемостаза всех рассеченных участков тканей.
14 Дно малого таза перитонизируют не- прерывным швом синтетической рас-сасывающейся нитью 2/0 от переднего к заднему листку широкой связки. При этом культи маточных труб, круглых, яичниковых, кардинальных и крестцово-маточных связок располагаются забрюшинно.
Дренажи устанавливаются редко. Если их использование показано, то они проводятся через открытое отверстие влагалища и размещаются около боковых стенок таза в забрюшинном пространстве.
| 1 |
6 Если придатки подлежат удалению, то это следует делать на 6 этапе опе- рации. При этом палец следует вводить не под трубу и собственную связку яичника, а под воронко-тазовую связку. Следует проявлять осторожность, чтобы не вовлечь мочеточник. При различных заболеваниях внутренних половых органов (эндометриоз, воспалительные процессы и т. д.) мочеточник часто оказывается смещенным вплотную к воронко-тазовой связке.
На связку накладывают два зажима, рассекают ее и дистальную ее культю дважды дотируют: сначала просто обвязывают синтетической рассасывающейся нитью 0, а затем прошивают и обвязывают такой же нитью.
При двустороннем удалении придатков те же действия выполняют и с противоположной стороны.
Маточная труба и яичник мобилизо-ваны к центру тела матки. Последу- ющие этапы операции выполняют аналогично пунктам 7—13.
Завершена перитонизация тазового дна после удаления маточных труб и яичников. Культи воронко-тазовых связок располагаются забрюшинно.
В послеоперационном периоде не следует вводить во влагалище тампоны и катетеризировать мочевой пузырь.
Оставленное открытым отверстие культи влагалища закрывается очень легко. Иногда в верхнем отделе влагалища обнаруживается небольшой участок грануляций. Его можно прижечь нитратом серебра спустя 4 недели после операции в амбулаторных условиях. Половую жизнь разрешают через 4 недели, а возвращение к обычной работе через 5 недель с момента операции, после предварительного клинического осмотра.
246
247