Усиление поведенческих навыков
Обучение поведенческим навыкам (таким как психическая вовлеченность, эмоциональная регуляция, устойчивость к дистрессу), с одной стороны, сопряжено с успехом в достижении первых трех целей, а с другой – образует отдельную терапевтическую цель. Если пациент и терапевт хотят преуспеть в ослаблении суицидального поведения пациента, а также поведения, препятствующего терапии и ухудшающего качество жизни, это проблемное поведение необходимо чем-то заменить. Это «что-то» в ДПТ состоит из поведенческих навыков, кратко описанных в главе 5 (подробное описание – в «Руководстве по тренингу навыков…»). Терапевт должен либо извлечь из пациента адекватное поведение, которое у него в некоторой степени уже имеется, либо научить пациента новому поведению. В любом случае много энергии необходимо направить на укрепление и генерализацию поведенческих навыков, чтобы пациент мог использовать эти навыки в контекстах, прежде обусловливающих неадаптивные реакции.
Непрерывный кризис и зависимость от настроения, характерные для пациентов с ПРЛ, а также интенсивные негативные реакции на тренинг навыков могут весьма затруднить интегрирование последнего в индивидуальную терапию. Этих проблем нельзя полностью избежать – так или иначе, но тренинг навыков необходимо проводить. В моей клинике все новые пациенты, которые проходят индивидуальную психотерапию, также должны пройти годичный групповой тренинг навыков. При этом индивидуальный терапевт в течение первого года лечения сосредоточивается в основном на применении навыков, которым обучается пациент, а не на их приобретении. Задача индивидуальной терапии – интегрировать эти навыки в повседневную жизнь пациента, а также сделать их использование более частым.
Отсутствие направленности на приобретение навыков при индивидуальной терапии в нашей клинике вовсе не означает запрет. Если пациент нуждается в навыке, еще не включенном в тренинг, индивидуальный терапевт обучает его этому навыку «загодя». Кроме того, если пациент пропускает несколько занятий по тренингу навыков, а занятия с отстающими не предусмотрены (как это часто бывает), основной терапевт может провести тренинг навыков во время сеансов индивидуальной терапии.
Необходимость в этом будет определяться мнением терапевта и пациента о функциональной ценности данных навыков по отношению к другим целевым проблемам.
В некоторых ситуациях независимый тренинг навыков невозможен или даже нежелателен. Страховка пациента может не покрывать этих расходов; групповой тренинг навыков может в данное время не проводиться; имеющиеся в наличии тренинговые программы могут не подходить пациенту; или условия работы терапевта таковы, что независимый тренинг навыков не поддерживается или не имеет ценности. Что касается пограничных пациентов с нормальным функционированием (например, тех, которые не нуждаются в прохождении первого этапа терапии) или тех, которые хотят обучиться новым навыкам и способны сосредоточиться на выполнении этой задачи, они едва ли нуждаются в отдельном тренинге. В такой ситуации основной терапевт может включить тренинг навыков в индивидуальную терапию.
Как только появляются значительные успехи в достижении первых трех целей, терапевт должен оценить поведенческие навыки пациента – достаточны ли они для того, чтобы тот смог справиться со вторым этапом терапии, в котором проводится работа с остаточными посттравматическими стрессовыми реакциями. Прежде всего, при этом нужно помнить, что сама по себе терапия посттравматического стресса почти всегда становится травматическим опытом. Терапия не должна продолжаться до тех пор, пока терапевт не удостоверится, что пациент обладает хотя бы элементарными навыками, необходимыми для совладания с этой травмой. Поэтому, если обучение новым поведенческим навыкам до сих пор было второстепенным по отношению к прочим аспектам индивидуальной терапии, перед продолжением терапии может понадобиться интенсивное освоение навыков и их закрепление. В определенном смысле терапевт заполняет «пробелы в обучении» перед тем, как сделать следующий шаг.
Терапевт также должен быть готов к возобновлению проблем первого этапа (суицидального, препятствующего терапии и ухудшающего качество жизни поведения). Если это случается, направление терапии временно смещается на более приоритетные цели. Обычно задача ослабления посттравматического стресса постепенно теряет приоритетность на последнем этапе терапии, когда основной целью становится устранение остаточных проблем с помощью повышения самоуважения пациента.