Оценка суицидального потенциала
В конце каждого антикризисного сеанса терапевт должен провести переоценку суицидального риска. Пациент может начать сеанс с угроз самоубийства, членовредительства или прочих деструктивных действий. Вопреки усилиям терапевта пациент может сохранить свои намерения до конца сеанса. Специалисту следует проверить, был ли кризис смягчен настолько, что пациент может удержаться от суицидальных действий до следующего контакта. Если пациент не может этого обещать, терапевт должен применять стратегии при суицидальном поведении, описанные ниже.
Предвидение возможности повторения кризисной реакции
Часто терапевт и пациент совместными усилиями составляют план действий, который должен облегчить состояние пациента. Хотя такие планы действительно могут быть очень полезны, у пациента обычно (достаточно скоро) случается рецидив кризисного состояния. Поэтому во время кризиса терапевт должен помочь пациенту в планировании или структурировании времени между этим сеансом и следующим. Пациента нужно предупредить о том, что негативные чувства могут с высокой степенью вероятности возникнуть вновь и что следует запланировать несколько стратегий для совладания с ними.
Терапевтические стратегии при суицидальном поведении
Терапия суицидальных индивидов требует структурированного протокола для реагирования на суицидальное поведение, включая кризисное суицидальное поведение, парасуицид, угрозы суицида или парасуицида, суицидальную идеацию и побуждения к парасуицидальным действиям. Этот протокол может быть применен на психотерапевтическом сеансе или непосредственно после него, по телефону, в условиях стационара либо (реже) в обычном окружении терапевта или пациента. Информация о суицидальном поведении может быть спонтанно передана терапевту пациентом, собрана с помощью опроса пациента, может поступать от других специалистов или от заинтересованных членов окружения пациента.
Терапевтическая задача
При реагировании на суицидальное поведение перед терапевтом стоит двойная задача: 1) отреагировать достаточно активно для того, чтобы не дать пациенту возможности покончить с собой или нанести себе серьезный вред; 2) отреагировать таким образом, чтобы снизить вероятность последующего суицидального поведения. Два аспекта этой задачи часто противоречат друг другу. Диалектическое противоречие возникает между необходимостью сохранить безопасность пациента, с одной стороны, и необходимостью обучить пациента поведенческим паттернам, которые сделают его жизнь достаточно качественной, чтобы жить. Ситуацию еще больше усложняет страх ответственности за возможную гибель пациента в случае неправильных действий или ошибок, который испытывают почти все терапевты. Описанные ниже стратегии учитывают как обязанности терапевта по отношению к пациенту, так и границы терапевта в данной ситуации.
Реакция терапевта на каждый отдельный случай суицидального поведения или суицидальные угрозы будет зависеть от характеристик пациента, его ситуации, а также качества терапевтических отношений. ДПТ включает только три произвольных правила относительно суицидального поведения (которые, разумеется, нужно объяснить пациенту во время ориентирования на терапию). Во-первых, кризисное суицидальное поведение и парасуицидальные действия всегда должны подвергаться глубокому анализу, их нельзя игнорировать. Во-вторых, пациент, который допускает суицидальные действия, теряет право звонить своему терапевту в течение последующих 24 часов, кроме тех случаев, когда звонок терапевту необходим для спасения его жизни. И даже тогда пациент должен вызывать «скорую», а не терапевта. В-третьих, склонным к суицидальным действиям пациентам не дают опасных для жизни медикаментов. (Последняя тема обсуждается ниже в связи со стратегиями дополнительного лечения.)
Стратегии при суицидальном поведении должны применяться как минимум в четырех ситуациях: 1) пациент сообщает о фактах суицидального поведения своему основному терапевту на сеансе индивидуальной психотерапии (и его нынешнее состояние не связано с медицинским риском); 2) пациент угрожает основному терапевту немедленным самоубийством или парасуицидальными действиями; 3) пациент производит парасуицидальные действия, находясь в контакте с терапевтом, или связывается со специалистом непосредственно после парасуицидальных действий; 4) пациент сообщает о своем суицидальном поведении или угрожает самоубийством специалисту, проводящему дополнительное лечение. Когда пациент переживает кризис, отягощенный суицидальностью, описанные кризисные стратегии нужно сочетать с мерами, которые описывались в этом разделе и сведены в табл. 15.2.
Таблица 15.2. Стратегии при суицидальном поведении