Комбинационная терапия антибиотиками
Около 60% больных, страдающих инфекциями получают комбинированную терапию двумя антибиотиками. Частота комбинированного лечения имеет тенденцию к росту. Использование комбинации препаратов является чрезвычайно важным резервом повышения эффективности антибактериальной терапии.
Эффект взаимодействия комбинации антибиотиков может быть:
1.Нейтральным или индифферентным, т.е. не отличающимся от одного наиболее активного препарата;
2.Антагонистическим, т.е. меньше, чем наиболее эффективный препарат;
3.Аддитивным, т.е. равным сумме действия отдельных препаратов или
4.Синергидным, т.е. больше, чем сумма эффектов.
Когда это возможно, должен использоваться один антимикробный препарат (монотерапия).
Добавление второго или даже третьего антибиотика позволяет достигнуть следующих эффектов:
1. Расширить спектр антибактериального действия, в результате чего возрастает вероятность попадания в цель. Особенно это важно, когда инфекция вызвана одновременно двумя возбудителями, биологические свойства которых значительно отличаются (например, анаэробы и аэробы). Расширить спектр антибактериального действия очень важно, когда нет данных о возбудителе или инфекция течет очень тяжело, и нет времени перебирать препараты один за другим;
2. .Увеличение силы антибактериального действия;
Между антибиотиками в большинстве случаев имеет место суммация или даже потенцирование силы антибактериального действия (синергизм).
3. Уменьшение вероятности развития резистентности бактерий к
препаратам. Возникновение резистентности в процессе монотерапии антибиотиком является распространенным явлением. Развитие резистентности к 2-м антибиотикам мало вероятно. Этот принцип широко используется в лечение туберкулеза, так как здесь резистентность микобактерий является очень серьезной проблемой, и туберкулез никогда не лечится одним препаратом.
Промышленность выпускает фиксированные комбинации антибиотиков (например, ампиокс и тетраолеан), но их число ограничено, и более удобно самому применять необходимые комбинации.
Показаниями к использованию комбинации антибактериальных средств являются:
1. Полимикробные инфекции часто представлены столь разнообразными микроорганизмами, что один антибиотик оказывается недостаточным для покрытия всех патогенов. Среди хирургических больных с инфекциями лишь 13% имеют моноинфекцию. Классическими примерами таких инфекций являются каловый и тазовый перитониты, которые вызываются комбинацией анаэробов и аэробов, что вынуждает к одновременному применению 2-х антибиотиков, один из которых обладает антиаэробным, а другой антианаэробным действием. Расширить спектр антибактериального действия очень важно, когда нет никаких данных о возбудителе или инфекция протекает очень тяжело и нет времени перебирать один антибиотик за другим.
2. Усиление действия. Ряд антибиотиков обладает синергидным действием в комбинации, что позволяет увеличить эффективность антибактериального действия. Например, комбинация аминогликозида с противосинегнойным пенициллином оказывает значительно более мощное действие на синегнойную палочку, чем каждый из этих препаратов по отдельности. Другой широко применяемой синергидной комбинацией является сочетание сульфаниламида с триметопримом. Оба эти препарата действуют на последовательные этапы образования фолиевой кислоты бактерий. В результате комбинация сульфаниламида с триметопримом оказывается эффективной в лечении инфекций, резистентных к одному сульфаниламиду. Комбинация антибиотиков в большинстве случаев дает суммацию эффекта или даже потенцирование (синергизм); к счастью, клетки человека не образуют фолиевую кислоту, она поступает с пищей.
3. Тяжелое течение инфекции и снижение реактивности организма. В этом случае комбинированная терапия антибактериальными препаратами обычно позволяет достигнуть не только более широкого спектра активности, но и быстрого и надежного клинического эффекта.
К потенциальным недостаткам комбинационной терапии относятся возможный антагонизм между некоторыми антибиотиками. Возможны такие комбинации антибиотиков, которые вместе дают меньший эффект, чем каждый из них по отдельности. Это доказано для лечения менингита левомицетином в комбинации с пенициллином. Причина этого в том, что бактериостатический эффект левомицетина уменьшает число размножающихся бактерий и тем самым суживает поле деятельности для бактерицидного препарата пенициллина, который действует на размножающиеся бактерии. Ампициллин более эффективен в лечении бактериального менингита, чем комбинация ампициллина и стрептомицина, а пенициллин более эффективен, чем комбинация пенициллина и тетрациклина.