Биологически побочные эффекты.
Суперинфекции, дисбактериоз.
Они возникают в результате влияния антибиотика на нормальную бактериальную флору слизистой. При этом подавляются все чувствительные к данному препарату виды бактерий и начинают размножаться те виды бактерий, на которые антибиотик не действует. Развивается суперинфекция или дисбактериоз. Примерами подобной суперинфекции являются кандидозы, клостридиальные и стафилококковые инфекции кишечника.
Особенно серьезным осложнением антибиотикотерапии является развитие псевдомембранозного энтероколита (ПМЭ).
ПМЭ – инфекционное заболевание, обусловленное размножением в просвете кишечника CI.Difficile. Этот микроорганизм широко распространен в окружающей среде. Он высевается из почвы, экскрементов человека и животных.
В норме рост CI.Difficile подавляется нормальными обитателями толстого кишечника – эшерихия коли, бактероиды.
Под влиянием ряда антибиотиков в кишечнике сохраняются и размножаются антибиотикоустойчивые штаммы CI.Difficile, а также подавляются обычные обитатели кишечника (особенно бактероиды), которые в норме подавляют рост клостридий. Таким образом, антибиотики путем подавления обычной кишечной бактериальной флоры ведут к массивному размножению клостридий. Возникает диспропорция бактериальных видов в кишечнике – дисбактериоз.
CI.Difficile вырабатывают мощные токсины, которые вызывают тяжелый энтероколит. Их 2: Цитокин А, который вызывает отек и кровоизлияния в слизистую кишечника и токсин В, который вызывает повреждение клеток. Особенно значительна роль цитокина А из-за повреждения клеточных мембран, макроворсинок и проницаемости. При колоноскопии на слизистой видны множественные белесые пятна, состоящие из фибрина, которые, сливаясь между собой, образуют пленку.
Вызывающие препараты
Многие антибиотики способны вызывать ПМЭ. Наиболее часто линкомицин, клиндамицин, тетрациклины, b-лактамные антибиотики широкого спектра действия, а также цефалоспорины, макролиды, левомицетин, карбенициллин. Более вероятно развитие ПМЭ при приеме антибиотиков внутрь.
Не вызывают ПМЭ аминогликозиды , метронидазол и ванкомицин.
Клинические проявления.
Имеются проявления острого энтероколита. Наиболее характерным признаком ПМЭ является диарея водянистая или с примесью крови и тошнотворным запахом, которая начинается во время лечения антибиотиками или в течение 3-х недель после. Диарея нарастает при продолжении лечения антибиотиком и может достигать 20-30 раз в сутки, приводя к обезвоживанию и гиповолемии. Диарея сохраняется какое-то время после отмены антибиотика.
Типичными симптомами также являются метеоризм и болезненность живота. Боли могут быть тяжелыми и сопровождаться высоким лейкоцитозом до 35 тыс. и высокой температурой до 39,5, симулируя острые хирургические заболевания живота (например, аппендицит). В тяжелых случаях выражены признаки обезвоживания, гиповолемии со снижением АД.
Очень помогает диагнозу фиброколоноскопия, при которой обнаруживаются псевдомембраны, состоящие из пленок фибрина на слизистой толстого кишечника.
Дифференциальный диагноз необходим с болезнью Крона, язвенным колитом, сальмонеллезом, кишечным амебиазом и холерой.
Лечение ПМЭ.
Первое, с чего начинается лечение – отмена антибиотика. Это не всегда просто, учитывая лихорадку и тяжесть состояния больного. В нетяжелых случаях это приводит к постепенному уменьшению диареи к концу недели.
Антиперистальтические препараты противопоказаны (опий, мотилиум, лоперамид), так как снятие диареи увеличивает интоксикацию.
Если заболевание тяжелое и быстро не улучшается, то необходима специфическая антибактериальная терапия. CI.Lifficile высоко чувствителен к ванкомицину, метронидазолу и рифампицину.
Препаратом выбора является ванкомицин, который дается внутрь в дозе у взрослого человека в зависимости от тяжести заболевания от 125 до 500мг 4 раза в сутки.
При приеме внутрь ванкомицин достигает высокой концентрации в просвете толстого кишечника, практически не всасывается и не оказывает системного токсического эффекта. Ванкомицин высоко эффективен против всех штаммов клостридий. Препарат дорог, имеет горький неприятный вкус.
Средняя продолжительность лечения 4 дня, но может потребоваться 7-10 дней.
Ванкомицин прекращает диарею за 5-6 дней, а улучшение наблюдается уже через 2-е суток.
Вместо ванкомицина может использоваться метронидазол внутрь по 400-500мг 4 раза в сутки. Метронидазол значительно дешевле и лучше переносится, но его концентрация в толстом кишечнике не столь высока, так как он легко всасывается в тонком кишечнике. Поэтому в тяжелых случаях предпочитают ванкомицин. У тяжелых больных необходимо поддерживающее лечение. Оно включает инфузионную терапию солевыми растворами в достаточных количествах, чтобы возместить потери жидкости и электролитов и корригировать гиповолемию.
В легких случаях ПМЭ достаточно отмены антибиотика, а в тяжелых - необходим весь комплекс лечения.
В прошлом летальность от ПМЭ составляла 20%. Сейчас эти больные не умирают, если диагноз установлен и проводится соответствующая терапия.
4. Еще одно возможное осложнение антибиотикотерапии – реакция обострения.
Она вызывается усиленным распадом бактерий в начале лечения бактерицидным антибиотиком с освобождение токсинов. Клинически это проявляется ознобом и повышением температуры.