Основные принципы анестезиологического обеспечения при неотложных состояниях в ЛОР-хирургии
Острый стеноз гортани
Острый стеноз гортани — полиэтиологический синдром, при котором требуется экстренное восстановление проходимости дыхательных путей любыми доступными средствами, вплоть до трахеотомии и даже коникотомии. Эти вмешательства зачастую производят в крайне неблагоприятных условиях (тяжелое состояние больного, психомоторное возбуждение, положение ортопноэ, недостаток времени для про-
Общееобезболивание в оториноларингологии
ведения местной анестезии и т. д.). Нередко перед началом срочной операции остается неясной причина обструкции. В ряде случаев врач решается на срочную трахеотомию для спасения жизни больного, сознавая, что при наличии времени и необходимых условий можно было бы восстановить проходимость дыхательных путей без нарушения их анатомической целости. Обычная интубация трахеи в этом случае весьма рискованна, так как иногда нет уверенности в возможности проведения интубационной трубки за область стеноза. В зависимости от состояния больного и срочности действий ларингоскопию проводят под наркозом или без него. Если больной в сознании и время позволяет, лучше провести внутривенный наркоз •сомбревипом в сочетании с оксибутиратом натрия или седуксеном, а также миорелаксантами. Сомбревин обеспечивает достижение необходимой глубины наркоза в течение считанных секунд. Оксибутират натрия и седуксен, номимо основных, обладают также аптигипокси-ческими свойствами. Миорелаксанты не только позволяют быстро и атравматично ввести инструмент, но и обеспечивают полную неподвижность больного и релаксацию мускулатуры во время проведения вмешательства, а также исключают возможность развития ларинго-
спазма.
Наилучшим инструментом для срочного осмотра гортани и глубоких отделов глотки при острой обструкции верхних дыхательных путей является инжекционный ларингоскоп, который позволяет немедленно после устранения препятствия начать ИВЛ. В ряде случаев, когда имеется сужение гортани, а не ее полная окклюзия, а сам стеноз не может быть устранен в течение нескольких секунд, вместо ларингоскопа лучше применить инжекционный бронхоскоп с тубусом малого диаметра. В последнем случае ситуация может сложиться двояко: 1) тубус удается провести за область стеноза, например при отеке гортани, опухолях; 2) тубус не проходит за область стеноза, тогда ИВЛ проводят созданием мощной струи дыхательной смеси при подведении тубуса к области сужения, например при большой опухоли. Если для окончательного восстановления проходимости дыхательных путей требуется наложение трахеостомы, то ее накладывают в спокойной обстановке, соблюдая правила асептики и обеспечивая максимум удобств для хирурга.
При обтурирующем папилломатозе гортани можно произвести эн-доларингеальное удаление папиллом, пользуясь следующей методикой. Под наркозом с миорелаксантами производят безынтубациопную инжекционную прямую ларингоскопию. Сразу после введения ларингоскопа хирург раздвигает папилломы инструментом типа зонда, давая возможность произвести несколько принудительных вдохов. После этого выкусывают папилломы, начиная от среднего отдела голосовой щели, тем самым расширяя ее. ИВЛ проводят под усиленной струей кислорода, постепенно снижая ее давление.
Особо следует остановиться на мероприятиях по ликвидации тяжелого ларингоспазма. Единственным абсолютно надежным и ради-
Глава I"
кальным средством экстренного восстановления проходимости дыхательных путей в этом случае является введение миорелаксантов с последующей ИВЛ. Больному, находящемуся в сознании, целесообразно вводить миорелаксант вместе с сомбревином в одном шприце. После налаживания ИВЛ следует осмотреть гортань и гортаноглот-ку, произвести тщательный туалет этой области и смазать или оросить ее раствором анестетика. Наилучшим способом проведения ИВЛ в подобных случаях также является безынтубационная инжекцион-ная прямая ларингоскопия, позволяющая произвести необходимые мероприятия без дополнительного раздражения гортани. В случае рецидивирования ларингоспазма после окончания действия миорелаксантов следует ввести дитилин, а также препараты, угнетающие рефлексогенную активность гортани, прежде всего седуксен. С успехом могут быть использованы наркотические анальгетики, особенно фентанил. Очень эффективна методика, согласно которой после введения миорелаксантов начинают масочный наркоз фторотаном с принудительной вентиляцией легких, постепенно восстанавливая самостоятельное дыхание под наркозом. Нецелесообразно для ликвидации ларингоспазма применять, как предлагают многие авторы, атропин, так как он, являясь холинолитиком мускариноподобного действия, не влияет на поперечнополосатую мускулатуру гортани, которая не имеет м-холинорецепторов.