Идиопатический легочный гемосидероз
Идиопатический легочный гемосидероз (ИЛГ, синдром Целена-Геллерстедта) – редкое наследственное заболевание, характеризующееся эпизодическим кровохарканьем, легочной инфильтрацией и вторичной железодефицитной анемией. Сущность болезни состоит в отложении гемосидерина в макрофагах альвеол и межальвеолярных перегородках. Чаще болеют дети младшего возраста (3-8 лет), преимущественно девочки.
Этиопатогенез – иммунопатологический, когда в силу наследственной предрасположенности (передается по аутосомно-рецессивному типу) под воздействием неясного сенсибилизирующего агента происходит выработка аутоантител против соединительнотканевых элементов легочной ткани. Патогенез сводится к развитию кровоизлияний в альвеолы с последующим пропитыванием (импрегнацией) солями железа сосудистых и бронхиальных стенок, развитием фиброза и утолщением межальвеолярных перегородок. В альвеолах и синусах лимфатических узлов при этом из гемоглобина образуется большое количество гемосидерина. Его фагоцитоз макрофагами (гемосидерофаги) и появление этих клеток в мокроте является основным критерием диагностики ИЛГ.
Первые симптомы болезни малохарактерны, поэтому диагноз ставится спустя многие месяцы и годы с момента начала заболевания. Первыми симптомами ИЛГ могут быть одышка (иногда обструктивная), пневмонический статус, реже кровохарканье или появление ржавой мокроты при кашле. Одновременно отмечается гипохромная микроцитарная железодефицитная анемия. Заболевание течет волнообразно, обострения с последующими периодами декомпенсации сменяются ремиссиями.
Во время обострения наблюдается дыхательная недостаточность, кашель с кровью или ржавой мокротой (содержит гемосидерофаги), гипертермия (часто до фебрильных цифр), боли в животе, желтуха с преобладанием свободного билирубина. В легких выявляются участки укорочения перкуторного звука, диффузно прослушиваются мелкопузырчатые хрипы. При обострении наблюдаются тахикардия, глухость тонов, гепатоспленомегалия. Нарастает анемия.
У больных нередки генетические стигмы (син- и полидактилия, прогнатизм, деформация ушных раковин) и аллергические проявления (фотодерматозы, поллиноз, пищевая и лекарственная аллергия). Рентгенологически в периоде обострения определяются крупные и мелкие очаговые тени в легких, местами сливные, нередко увеличены лимфатические узлы легочных корней, оба легочных поля как бы покрыты «хлопьями ваты». Повторные снимки определяют новые очаговые тени и инволюцию старых (полиморфность и изменчивость, характерная для ИЛГ). Продолжительность криза 2-4 дня, после чего следует период субкомпенсации, когда стихают кашель и одышка, постепенно исчезают хрипы, постепенно уменьшается анемизация.
В ремиссии физикальные изменения в легких отсутствуют (лишь при выраженном фиброзе отмечается рестриктивная дыхательная недостаточность). Объективно у ребенка отмечаются бледность кожи с цианотическим оттенком, симптом «барабанных палочек». В гемограмме гипохромная микроцитарная железодефицитная анемия с ретикулоцитозом. Иногда имеет место гепатоспленомегалия. Рентгенологически чаще выявляется не бросающееся в глаза усиление интерстициального рисунка легких, напоминающего мелкую сетку. На этом фоне определяется множество мелких (милиарных) очаговых теней по всему легочному полю, при этом в средних зонах очагов может быть больше, чем в верхушках, что создает картину «бабочки».
Диагностика ИЛГ опирается на следующие данные:
1) Типичная клиническая картина – кровохарканье, анемия, рентгенологические изменения в легких.
2) Обнаружение сидерофагов в мокроте (у детей раннего возраста – в промывных водах желудка).
3) Исследование ФВД с выявлением нарушений по рестриктивному типу.
4) Биопсия легких (в сложных случаях) с выявлением макрофагов, нагруженных гемосидерином.
Дифференциация в периоде ремиссии проводится с милиарным туберкулезом легких (по реакции Манту).
Прогноз при ИЛГ неблагоприятный, наступает летальный исход от легочного кровотечения или легочной и сердечной недостаточности. Средняя продолжительность жизни без лечения 3-3,5 года, применение стероидов в сочетании со спленэктомией позволяет продлить жизнь на 5-10 лет.
Лечение ИЛГ включает в себя следующие мероприятия:
1. Безмолочная диета (при хорошем эффекте в течение месяца – продолжается и дальше) с исключением молока и содержащих молоко продуктов, а также говядины и желатина (видимо, элиминационный эффект основан на отсутствии аллергизирующего влияния этих продуктов при ИЛГ), при ремиссии вводится хорошо проваренное мясо.
2. Глюкокортикоиды в дозе 2-3 мг/кг в сутки.
3. Цитостатики (азатиоприн) на фоне поддерживающих доз глюкокортикоидов при неэффективности последних.
4. Железовыводящие препараты – десферал (дефероксамин) внутривенно капельно не более 15 мг/кг в час (не более 50-60 мг/кг в сутки), курс лечения – 1 неделя.
5. Спленэктомия (удаление источника образования аутоантител).
Синдром Гудпасчера
Синдром Гудпасчера (СГ, пневморенальный синдром) – аутоиммунное заболевание, проявляющееся легочными кровотечениями (с нарастающей анемией) в сочетании с прогрессирующим гломерулонефритом. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, проявляется в школьном возрасте. Впервые описано американским патологом Е.Гудпасчером у 18-летнего юноши, у которого после гриппа развился гломерулонефрит и кровоизлияния в легкие (1919). С того времени в мировой литературе описано около 3500 подобных поражений.
В патогенез основную роль играет выработка антител к коллагену IV типа базальных мембран почек и легких с образованием иммунокомплексов, поражающих указанные мембраны (они в данном случае играют роль аутоантигена). Пусковым фактором может быть вирус гриппа А2, воздействие углеводородов, солей ртути.
У одних больных сначала возникает поражение легких (геморрагический альвеолит, некротическая геморрагическая пневмония с поражением межальвеолярных перегородок сидерофагами, гемосидерозом, последующим фиброзом межальвеолярных перегородок), у других – почечный дебют предшествует или развивается одновременно с поражением легких (эпителиальноклеточные полулуния, сморщивание почечных клубочков, интерстициальный воспалительный экссудат).
Клиническая картина СГ включает в себя:
1. Геморрагический альвеолит – резкая одышка, боли в груди, кашель, кровохарканье, обилие мелких влажных хрипов, крепитация (симуляция картины тяжелой двусторонней пневмонии).
2. Упорная железодефицитная гипохромная анемия с ретикулоцитозом в период обострения (следствие кровоизлияния и гемосидероза в легких).
3. Симптомы гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности – гематурия, протеинурия, артериальная гипертензия, быстро прогрессирующие отеки.
4. Гриппоподобный синдром – лихорадка, миалгии, артральгии, слабость.
Диагностика СГ основывается на характерном сочетании геморрагического альвеолита, гематурического гломерулонефрита и анемии:
1) Рентгенография легких – картина гемосидероза (диффузные пятнистые или сетевидные затемнения в нижних и средних легочных полях) или множественные затемнения с нечеткими контурами, облаковидные, летучего характера.
2) Обнаружение сидерофагов в мокроте и содержимом желудка.
3) Выявление в периферической крови гипохромии, высокого ретикулоцитоза, гипосидеринемии.
4) Выявление в мочевом осадке гематурии, протеинурии.
5) Обнаружение циркулирующих антител против базальной мембраны почек (выступающей здесь как антиген).
6) Биопсия почек: отложение иммуноглобулинов и комплемента в базальной мембране. На ранней стадии – фокальный гломерулонефрит с экстракапиллярной пролиферацией эпителия (вплоть до образования полулуний), в финале – пролиферативный гломерулонефрит с дефектами в базальной мембране, полулуниями, склерозом и гиалинозом гломерул.
Дифференциация проводится с системной склеродермией, узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом, гранулематозом Вегенера, острым постстрептококковым нефритом с отеком легкого, уремией и легочным геморрагическим синдромом.
Лечение СГ включает в себя:
1. Диета № 7а с резким ограничением белков (жиры и углеводы в пределах возрастной нормы), исключение соли (пища без соли, бессолевой хлеб), не более 1 г поваренной соли в сутки.
2. Глюкокортикоиды. Предпочтение отдается пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кг в сутки внутривенно капельно в течение 20-30 минут 3 дня подряд с последующей пероральной терапией преднизолоном по схеме: 2 мг/кг в сутки через 48 часов после пульс-терапии через день 15 дней, 1,75 мг/кг в сутки через день 1 месяц, 1,5 мг/кг в сутки через день 3 месяца, далее по 1,25-1,0-0,75-0,5-0,25 мг/кг в сутки через день (каждая доза по 3 месяца), далее по 0,125-0,0625 мг/кг в сутки через день (каждая доза по 12 месяцев с последующей отменой).
3. Циклофосфан подключается при неэффективности глюкокортикоидов (на их фоне) по 2,0-1,5-0,5 мг/кг в сутки (по 3 месяца каждая доза), под контролем лейкоцитов и тромбоцитов крови, при снижении скорости клубочковой фильтрации до 10 мл/мин доза препарата уменьшается на 50%.
4. Антиагреганты – дипиридамол (курантил) по 75 мг 3 раза в день (подростки и взрослые).
5. Плазмаферез до 4 литров через день с замещением 50% сывороточным альбумином на фоне иммуносупрессивной терапии.
6. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности.
7. Трансплантация почек в терминальной стадии ХПН.
Некоторые авторы предлагают двустороннюю нефрэктомию с последующей трансплантацией уже на начальных этапах процесса (с целью уменьшения образования антител), так как при высоком уровне антител сохраняется возможность развития гломерулонефрита в трансплантате.
Синдром Хаммена-Рича
Синдром Хаммена-Рича (СХР, идиопатический фиброзирующий альвеолит, диффузный интерстициальный легочный фиброз) – первично-хроническое наследственное заболевание легких с локализацией основного патологического процесса в альвеолярном интерстиции, с прогрессированием в диффузный фиброз. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болеют дети всех возрастов.
В основе этиопатогенеза СХР лежит генетически опосредованное повышение коллагеназы в нижних отделах дыхательного тракта, повышение концентрации g-глобулинов, гиперпродукция тромбоцитарного b-фактора роста (т.е. все предпосылки для аутоиммунного заболевания, в связи с чем СХР может рассматриваться как разновидность ДБСТ). В острой стадии происходит поражение капилляров и клеток альвеолярного эпителия с интерстициальным и внутриальвеолярным отеком и последующим формированием гиалиновых мембран. Возможно как полное обратное развитие, так и прогрессирование до острой интерстициальной пневмонии. В хронической стадии процесс прогрессирует до обширного повреждения легкого и отложения коллагена (распространенный фиброз), имеется гипертрофия гладкой мускулатуры и глубокие разрывы альвеолярных пространств, выстланных атипичными кубическими клетками. В терминальной стадии легочная ткань приобретает вид «пчелиных сот» (из-за расширения просвета необлитерированных альвеол), фиброзная ткань полностью замещает альвеолярную и капиллярную сеть с образованием расширенных полостей.
Патоморфологически определяется воспалительное утолщение межальвеолярных перегородок с выраженным фиброзированием, дальнейшим вовлечением бронхиол (с метаплазией эпителия). Часть бронхиол облитерируется, часть расширяется (с одновременным расширением необлитерированных альвеол) с картиной «сотового легкого».
Клиническая картина характеризуется постепенным развитием заболевания, основными симптомами являются одышка и кашель (сухой или с небольшим количеством светлой слизистой мокроты). Дети начинают жаловаться на одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость, кашель. Далее одышка появляется и в покое, кашель все больше беспокоит ребенка.
Объективно отмечают снижение массы, отставание в росте, уменьшение окружности грудной клетки и ее уплощение, а также снижение амплитуды дыхательных движнений. Одновременно увеличивается окружность шеи (из-за участия вспомогательных мышц шеи в акте дыхания). В запущенных случаях отмечают утолщение концевых фаланг, цианоз губ, акроцианоз (особенно при физической нагрузке).
При аускультации обнаруживают мелкие крепитацию, самопроизвольно появляющуюся и исчезающую, дыхание ослаблено. Повышение давления в системе легочной артерии приводит к формированию «легочного сердца».
Рентгенологически вначале отмечаются мелкоочаговые тени в средних и нижних легочных полях, которые с течением времени образуют тяжистый рисунок по всем легочным полям с образованием картины «сотового легкого». В крови находят увеличение СОЭ, гипер-g-глобулинемию, лейкоцитоз.
Опорными симптомами для диагностики СХР являются: непроходящая одышка, сухой или со скудными слизистыми выделениями кашель, «барабанные палочки», цианоз, крепитирующие хрипы в легких, рестриктивные нарушения вентиляции, гипоксемия, диффузные рентгенологические изменения.
Дифференциация проводится с интерстициальными изменениями легких при пневмоцистозе и СПИДе.
Прогноз при СХР неблагоприятный, средняя продолжительность взрослых 4-6 лет.
Лечение СХР включает в себя:
1. Глюкокортикоиды (наиболее эффективны на ранних стадиях, когда альвеолит преобладает над фиброзированием) – преднизолон в суточной дозе 2 мг/кг (до 60 мг в сутки) на 1-3 месяца с последующим снижением до поддерживающей дозы (20 мг в сутки) и приемом общим курсом до 1 года.
На фоне глюкокортикоидной терапии ежегодно проводится проба Манту (опасность туберкулеза), ежемесячно – анализы крови, каждые 3-6 месяцев – гастроскопия (опасность язвы).
2. Купренил (в сочетании с глюкокортикоидами) в суточной дозе 250 мг.
3. Цитостатики (циклофосфан, хлорбутин) – при неэффективности глюкокортикоидной терапии.
4. Броходилататоры (эуфиллин, адреномиметики ингаляционно или внутрь типа изадрина, орципреналина, сальбутамола) – на стадии обратимой бронхиальной обструкции.
5. Заместительная оксигенотерапия (при снижении парциального давления кислорода менее 50-55 мм ртутного столба).