Непроникающие ранения глазного яблока
Непроникающие ранения глазного яблока не связаны с наруше–нием целостности капсулы глаза (т. е. роговицы и склеры). Особенно часто бывают ранения роговицы. Ранящими предметами могут быть крупные частицы песка, осколки камня, металла, угля, извести, дере–ва. Инородные тела разрушают эпителий роговицы и создают условия для развития инфекции. При глубоком проникновении инородных тел в ткань роговицы, кроме опасности вторичной инфекции, сущес–твует опасность развития рубцовой ткани и образования бельма.
Поверхностные инородные тела роговицы и конъюнктивы удаляют с помощью промывания глаз водой, изотопическим раствором хло–рида натрия или дезинфицирующим раствором (фурацилин 1:5000, перманганат калия 1:5000, борная кислота 2% и др.). Внедрившееся инородное тело можно удалить с помощью специальной иглы или стерильной иглы для внутривенных инъекций, производя движение иглы от центра к лимбу. При удалении инородных тел инструмен–тально необходима анестезия
2% раствором лидокаина, раствором 0,5% алкаина или 0,4% инокаина. Если инородное тело проникло в глубокие слои роговицы, то его удаляют в условиях стационара из-за возможности перфорации роговицы. После удаления инородного тела роговицы назначают растворы антибиотиков и сульфанилами–дов, которые закапывают 3—8 раз в сутки, а на ночь закладывают мазь с антибиотиками или сульфаниламидами.
Проникающие ранения
Ранения проникающие глаза подразделяются на ранения прида–точного аппарата, т. е. ранения мягких тканей орбиты, ранения век и слезных органов и ранения глазного яблока.
Ранения мягких тканей орбиты могут быть рваными, резаными и колотыми. Рваные раны сопровождаются выпадением жировой клетчатки, повреждением глазодвигательных мышц и ранениями слезной железы.
При проникающих ранениях нарушается целостность наружной капсулы глаза независимо от того, повреждены внутренние оболоч–ки или нет. Частота проникающих ранений всех травм составляет 30% глаза. При проникающих ранениях есть одно входное отверстие, при сквозных – 2.
Колотые раны сопровождаются экзофтальмом, офтальмоплегией, птозом. Эти признаки говорят о глубоком распространении раневого канала в орбиту и часто о повреждении нервных стволов и сосудов у вершины глазницы вплоть до повреждения зрительного нерва.
Во всех случаях показаны ревизия и первичная хирургическая обработка раны с восстановлением анатомической целостности глаз–ного яблока.
Ранения век, сопровождающиеся повреждением слезных каналь–цев, требуют первичной хирургической обработки (по возможности) с восстановлением слезных канальцев.
Тяжесть проникающего ранения обусловлена инфицированностью ранящего предмета, его физико-химическими свойствами, вели–чиной и локализацией ранения (роговица, склера или зона лимба). Немаловажную роль играет глубина проникновения ранящего пред–мета в полость глаза. Тяжесть ранения может зависеть также от реак–ции организма на сенсибилизацию поврежденными тканями.
Существуют абсолютные и относительные признаки проникаю–щих ранений. К первым относятся: раневой канал, выпадение оболо–чек и инородное тело. Ко вторым относятся гипотония и изменение глубины передней камеры (мелкая при роговичных ранениях и глубо–кая при склеральных).
Попадание инородного тела внутрь глаза приводит в дальнейшем к развитию гнойных осложнений – эндофтальмита и панофтальмита, особенно если инородное тело деревянное или содержит какие-либо органические остатки (компоненты).
При проникающих ранениях в лимбальной области исход зави–сит от размеров раны и выпадения оболочек глаза. Наиболее частым осложнением при ранениях в этой области становится выпадение стекловидного тела, нередко бывает гемофтальм.
Повреждения хрусталика и радужки могут быть как при тупых травмах, так и при проникающих ранениях глазного яблока. В слу–чае разрыва хрусталиковой сумки, что, как правило, бывает при проникающем ранении, возникают быстрое помутнение и набухание всех хрусталиковых волокон. В зависимости от локализации и вели–чины дефекта капсулы хрусталика формирование катаракты из-за интенсивного оводнения
хрусталиковых волокон происходит через 1—7 сут. Ситуация весьма часто осложняется выходом волокон хрус–талика в зоне дефекта в переднюю камеру, а при сквозном ранении хрусталика с повреждением передней гиалоидной мембраны – в стек–ловидное тело. Это может приводить к потере эндотелиальных клеток роговицы вследствие механического контакта с ней хрусталикового вещества, развитию факогенного увеита и вторичной глаукомы.
При проникающих ранениях весьма часто обнаруживают инород–ные тела в передней камере, на радужке и в веществе хрусталика.
Различают поверхностно и глубоко расположенные инородные тела. Поверхностные инородные тела располагаются в эпителии рого–вицы или под ним, глубоко расположенные – в собственной ткани роговицы и глубжележащих структурах глазного яблока.
Все поверхностно расположенные инородные тела подлежат уда–лению, так как их длительное пребывание в глазу, особенно на рого–вице, может привести к травматическому кератиту или гнойной язве роговицы. Однако если инородное тело лежит в средних или глубо–ких слоях роговицы, резкой реакции раздражения не наблюдается. В связи с этим извлекают лишь те инородные тела, которые легко окисляются и вызывают образование воспалительного инфильтрата (железо, медь, свинец). Со временем инородные тела, находящиеся в глубоких слоях, продвигаются в более поверхностные слои, откуда их легче удалить. Мельчайшие частички пороха, камня, стекла и другие инертные вещества могут оставаться в глубоких слоях рого–вицы, не вызывая видимой реакции, и поэтому не всегда подлежат удалению.
О химической природе металлических осколков в толще роговицы можно судить по окрашиванию ткани вокруг инородного тела. При сидерозе (железо) ободок роговицы вокруг инородного тела приобре–тает ржаво-буроватый цвет, прихалькозе (медь) – нежный желтовато-зеленый, при аргирозе наблюдаются мелкие точки беловато-желтого или серо-коричневого цвета, расположенные обычно в задних слоях роговицы.
Буроватое кольцо после удаления металлического инородного тела необходимо также тщательно удалить, поскольку оно может под–держивать раздражение глаза.