Клинико-психологическая реабилитация пациентов с апраксией в аспекте жизнедеятельности
В работе с повседневными навыками можно выделить две стратегии:
• приспособление больного к окружающей среде
• приспособление окружающей среды к ограниченным возможностям пациента
Первая стратегия используется в случае относительно высокого реабилитационного потенциала пациента. Основной рекомендацией в данном случае является использование компенсаторных средств, как внутренних (самовербализация и т.д.), так и внешних (опора на картинку и др.).
Наиболее известными методами при работе по приспособлению пациента с апраксией к повседневным окружающим его условиям являются
• стратегический тренинг
• исследовательский тренинг
• метод безошибочного выполнения
Стратегия приспособления, реорганизации окружающей среды к возможностям пациента используется в случае низких реабилитационных возможностей пациента или в случае стагнации положительной динамики. В рамках этой стратегии едва ли возможно предложить конкретные методики, т.к. окружающая пациентов среда уникальна. Однако, наиболее часто используются такие приемы, как:
• замена задач, предполагающих использование орудия, на задачи, при реализации которых орудие не требуется
• изменение планировки места пребывания
В процессе занятий руководствуются следующими принципами:
1) препятствуют закреплению неоптимальных двигательных стратегий и обучают больного новым и эффективным двигательным программам,
2) для компенсации расстройств праксиса в осуществление действия советуют вовлекать мышцы, которые до болезни в нем не участвовали. Так, например, в компенсаторных целях больным рекомендуется активнее задействовать проксимальные отделы рук, частично замещая этим дефекты движений кистей,
3) во время отработки двигательных навыков контролируют безошибочное завершение выполнения пациентом действия в целом. Для этого во время наиболее трудных этапов действия методист поддерживает больного и исправляет его ошибки. В то же время мелкие и не особо значимые ошибки больного игнорируются. Такая тактика позволяет привести пациента к завершению действия и не допустить его отказа от выполнения задания,
4) во время выполнения задания пациенту предлагают называть осуществляемое им действие или использовать вспомогательные картинки с изображением правильной последовательности движений,
5) внимание больного сознательно направляют на мышечно-суставные ощущения, возникающие у него при выполнении движения, для того, чтобы с их помощью анализировать правильные и неправильные двигательные фрагменты действия.
Проведение курса таких занятий позволяет улучшить те движения и бытовые навыки, которые подлежали тренировке. Однако эффект, достигнутый в отношении одного какого-либо навыка, не распространяется на другие. В этой связи рекомендуют выбирать для тренировок те действия, которые наиболее востребованы в повседневной жизни больного.
При восстановлении бытовых навыков важно также точно установить, является ли причиной их нарушений апраксия либо какое-то иное другое нейропсихологическое расстройство, и выбирать терапевтические воздействия, дифференцированные в зависимости от того, связано ли ухудшение навыка преимущественно с апраксией, пространственной дезориентацией, неглектом, дефицитом внимания или нарушением функции программирования и контроля.
В целом, основной стратегией реабилитации больного с апраксией является помощь в отработке значимого для него навыка в условиях, приближенных к реальной окружающей среде.
Более подробное описание приведенных и других методов работы содержится в ряде работ (Шкловский В.М., Визель Т.Г., 2000; Емельянова М.А. и соавт., 2012; Григорьева В.Н., Нестерова В.Н., 2013).
В целом важно еще раз отметить, что устранение апраксии само по себе не должно являться реабилитационной целью. Лечение должно фокусироваться на функциональной активности пациента, которую необходимо четко структурировать и при восстановлении которой важно использовать принцип безошибочного научения. Поскольку «перенос» эффекта тренировок достигается с трудом, то восстановительная терапия должна быть направлена, прежде всего, на важные для больного навыки повседневной активности и осуществляться в контексте, приближенном к условиям жизни пациента (Емельянова М.А. и соавт., 2012; Dovern A. и соавт., 2012).