Из истории производства слуховых аппаратов и слухопротезирования в России
В 1932 г. в Москве, в Центральном институте
груда инвалидов (ЦИТИН) при участии Правле-
ния Всероссийского объединения глухонемых бы-
ла открыта Лаборатория по конструированию слу-
ховых протезов.
В декабре 1932 г. был изготовлен первый об-
разец слухового аппарата, сконструированный
Швейхманом.
В 1934 г. Московский протезный завод им. Се-
машко выпустил пробную партию слуховых аппа-
ратов марки СА-34. Год спустя появились улуч-
шенные электроакустические микротелефонные
| пуховые аппараты СА-35, они имели регулятор,
онасе качественные микрофоны и телефон. В
1936-38 гг. завод ежегодно выпускал до 2 тыс. ап-
паратов СА-35.
В 1945-46 гг. были созданы слуховые аппараты
"ЛАБ-5" и "ЛАБ-7", работавшие на малогабарит-
ныхэлектронных лампах. Они имели довольно гро-
моздкие источники питания весом до 3 кг. С 1948 г.
был внедрен в производство слуховой аппарат
"ЛАБ-8" на миниатюрных электронных лампах.
С 1949 по 1957 гг. широкое распространение по-
лучил слуховой аппарат "ЗВУК", обеспечивавший
большое усиление звука. Его вес без источников пи-
тания составлял 150 гр. Наряду с ним производился
аппарат типа "СЛУХ" на лампах, весивший вместе с
источником питания около 200 гр.
В 1957 г. в Москве был основан специализиро-
ванный завод по производству слуховых аппара-
тов. Здесь был создан первый отечественный ап-
парат на транзисторах, названный "Кристаллом"
(вес с источниками питания 120 гр.). В 1970-х гг.
этот завод выпускал более 10 моделей слуховых
аппаратов.
В 1950-х гг. Минздрав РСФСР издал ряд прика-
зов по. организации сурдологопедической и слухо-
протезной помощи. К 1 января 1958 г. действовало
20 сурдологических кабинетов, во многих городах
были отрыты слухопротезные пункты.
18 апреля 1959 г. вышел Приказ Министерства
социального обеспечения РСФСР "О мероприяти-
ях по улучшению ушного протезирования". Инва-
лиды с детства по слуху получили возможность по-
лучать слуховые аппараты бесплатно.
С 1964 г. действует инструкция Министерства
социального обеспечения РСФСР, согласно кото-
рой пенсионеры всех категорий, дети до 16-лет, ин-
валиды с детства, инвалиды войны, бессрочные
инвалиды, неработающие члены семей погибших
получают слуховые аппараты бесплатно не реже
1 раза в 4 года.
Во второй половине 1960-х гг. в Москве были
открыты первая Лаборатория детского слухопро-
тезирования, а также Лаборатория слухового про-
тезирования. До 1990-х гг. специалист обычно вы-
бирал для пациента один "более подходящий" слу-
ховой аппарат из двух-трех, но дополнительных
возможностей их настройки не было. Пользы от
стандартного аппарата, усиливающего все часто-
ты без учета индивидуальных характеристик слу-
ховых потерь, было мало.
В настоящее время слуховые аппараты выпус-
каются на Московском заводе "Ритм" (в том чис-
ле - по лицензии фирмы "Отикон") и на предпри-
ятии "Исток-Аудио Интернэшнл" (Фрязино Мос-
ковской области). Последнее с 1995 г. выпускает
заушные СА серии "Соната". С 2000 г. на базе
"Исток-Аудио" по оригинальной технологии дат-
ской фирмы "Отикон" началась сборка аппаратов
"Отикон-Исток" 380/390 для компенсации глубо-
ких потерь слуха.
Начиная с 1996 г. в рамках федеральной це-
левой программы "Дети-инвалиды", которую
координирует Департамент по делам детей, жен-
щин и семьи Министерства труда и социального
развития Российской Федерации, во все субъек-
ты Российской Федерации производится постав-
ка слуховых аппаратов - отечественных и им-
портных.
Обеспечение детей слуховыми аппаратами
осуществляется Министерством труда и социаль-
ного развития РФ совместно с Минздравом и Мин-
ооразованием. За период с 1996 по 2000 гг. вклю-
чительно закуплено почти 22 тыс. слуховых аппа-
ратов. Однако в целом обеспеченность слуховыми
аппаратами детей с недостаточным слухом в реги-
онах колеблется от 15 до 25%.
Подбор аппарата, имеющего соответствую-
щие электроакустические параметры и амплитуд-
но-частотные характеристики, производится вы-
сококвалифицированным специалистом с помо-
щью контрольно-измерительной диагностической
аппаратуры. В сурдоцентрах на основе аудиограм-
мы и комплексного обследования индивидуальных
характеристик слуховых данных пациента осуще-
ствляется компьютерный подбор слухового аппа-
рата, компенсирующего потери слуха на опреде-
ленных частотах.
По месту ношения различают слуховые аппа-
раты (СА):
внутриушные;
заушные;
внутриканальные;
карманные.
Внутриушные САизготавливаются индиви-
дуально в соответствии с формой уха пациента и
его аудиограммой и размещаются в слуховом
проходе. Они содержат все функциональные
элементы внутри корпуса и передают усиленные
звуки непосредственно к барабанной перепонке.
В настоящее время выпускается новый тип вну-
триушных аппаратов - модульный. Он не требу-
ет изготовления индивидуальных корпусов, так
как используются специальные вкладыши раз-
ных размеров. В настоящее время почти 80%
всех рекомендуемых в мире СА являются внут-
риушными.
ратов. Однако в целом обеспеченность слуховыми
аппаратами детей с недостаточным слухом в реги-
онах колеблется от 15 до 25%.
Подбор аппарата, имеющего соответствую-
щие электроакустические параметры и амплитуд-
но-частотные характеристики, производится вы-
сококвалифицированным специалистом с помо-
щью контрольно-измерительной диагностической
аппаратуры. В сурдоцентрах на основе аудиограм-
мы и комплексного обследования индивидуальных
характеристик слуховых данных пациента осуще-
ствляется компьютерный подбор слухового аппа-
рата, компенсирующего потери слуха на опреде-
ленных частотах.
По месту ношения различают слуховые аппа-
раты (СА):
внутриушные;
заушные;
внутриканальные;
карманные.
Внутриушные САизготавливаются индиви-
дуально в соответствии с формой уха пациента и
его аудиограммой и размещаются в слуховом
проходе. Они содержат все функциональные
элементы внутри корпуса и передают усиленные
звуки непосредственно к барабанной перепонке.
В настоящее время выпускается новый тип вну-
триушных аппаратов - модульный. Он не требу-
ет изготовления индивидуальных корпусов, так
как используются специальные вкладыши раз-
ных размеров. В настоящее время почти 80%
всех рекомендуемых в мире СА являются внут-
риушными.
Большинство СА снабжены регулятором
громкости. Их питание осуществляется от батаре-
ек или аккумуляторов.
По используемым технологиям аппараты под-
разделяются на:
Конвенциональные(традиционные). В них на-
стройка характеристик производится врачом вруч-
ную с помощью регуляторов - триммеров, скры-
тых в корпусе аппарата. Настройку громкости зву-
чания осуществляет сам пользователь посредст-
вом регулятора громкости.
Автоматические.У них отсутствует регуля-
тор громкости, поскольку в зависимости от
громкости окружающих звуков они автоматиче-
ски "подстраиваются" под восприятие звука
пользователя.
Программируемые.Эти СА не имеют опера-
тивных регуляторов, параметры настройки и
программа работы слухового аппарата в посто-
янно изменяющейся звуковой среде заносится в
его память с помощью компьютера. Они точно
программируются по многим параметрам в соот-
ветствии с индивидуальными особенностями на-
рушения слуха, имеют более широкий диапазон
усиления, низкий уровень искажений, широкий
частотный диапазон, что позволяет обеспечить
большее усиление, в том числе и на низких час-
тотах.
Некоторые программируемые аппараты снаб-
жены кнопкой выбора программы, нажатием ко-
торой можно менять звучание СА в зависимости
от обстановки. СА с несколькими программами
памяти перепрограммируется в любое время, по
мере взросления ребенка обеспечивается измене-
ние назначения и характеристик программ. В наи-
более характерных для детей акустических ситуа-
циях (в шумной звуковой обстановке, при общении
с несколькими собеседниками) только программи-
руемые аппараты могут повысить коммуникаци-
онные возможности.
Цифровые.Звуковой сигнал в таких аппара-
тах для лучшей обработки преобразуется в циф-
ровой формат, как при записи на компакт-диск.
Специальный мощный процессор обрабатывает
сигнал в соответствии с потерей слуха пользова-
теля, затем усиленный и индивидуально видоиз-
мененный звук (соответствующий качеству зву-
чания компакт-диска) подается в ухо. Цифровые
СА в основном являются программируемыми, с
помощью программ анализа звукового сигнала
их микросхемы подавляют шум и делают речь
более разборчивой.
Миниатюрным цифровым СА пользуется экс-
президент США Билл Клинтон, страдающий туго-
ухостью на одно ухо.
Цифровые с триммерной настройкой слуховые
им параты не требуют подключения к компьютеру,
но сохраняют практически все преимущества циф-
ровых СА при меньшей стоимости.
Наряду со слуховыми аппаратами воздушной
проводимости существуют и аппараты костной
проводимости, применяемые только в случае кон-
дуктивных потерь слуха. Телефон такого аппарата
выполнен в виде костного вибратора и помещает-
ся зa ухом вплотную к мастоиду.
5.1.1. Фирмы - производители
слуховых аппаратов
В мире насчитываются десятки фирм, которые
специализируются на разработке и производстве
слуховых аппаратов. Из наиболее известных -
"Белтон", "Старки" (США), "Фонак", "Бернафон",
"Рекстон" (Швейцария), "Отикон", "Данавокс",
"Видекс" (Дания), "Виеннатон" (Австрия), "Фи-
липс" (Нидерланды), "Сименс" (Германия).
Основную продукцию пока составляют аппа-
раты типа "заушина". Выпускаются аппараты кар-
манного типа (сильного усиления) в очковой опра-
ве. Быстро растет производство внутриушных и
внутриканальных СА. Слуховые аппараты на-
столько миниатюрны, что не привлекают внима-
ния окружающих. Коммерческий выпуск аппара-
тов с цифровой обработкой сигнала начался в
1996 г., и с тех пор выпуск аналоговых СА пошел
на спад. Качественные слуховые аппараты служат
минимум 4-6 лет.
Доктор Дерек Яч, один из исполнительных ди-
ректоров ВОЗ, считает, что несмотря на постоян-
ный рост производства слуховых аппаратов совре-
менный объем их выпуска составляет лишь 10% от
мировой потребности.
В слаборазвитых странах с низким уровнем
здравоохранения, высокой рождаемостью и то-
тальной бедностью забота о людях с дефектами
слуха практически отсутствует.
Например, в Эфиопии вообще невозможно
приобрести слуховой аппарат ни в рамках системы
здравоохранения, ни в частной торговле. Поэтому
слабослышащие дети не имеют никаких техниче-
ских слуховых средств. Лишь очень обеспеченные
родители могут приобрести слуховые аппараты
для своих детей за границей. Некоторые слабо-
слышащие люди, сегодня уже взрослые, со времен
Менгисту имеют слуховые аппараты (давно уста-
ревшие и плохо работающие), которые более
10 лет назад присылались в Эфиопию в виде бла-
готворительной помощи тогдашними социалисти-
ческими странами (из материалов газеты "Радуга
звуков", 2001. № 3 (6)).
Одним из пионеров в производстве слуховых
аппаратов в мире признана датская фирма
"Oticon", основанная в 1904 г.; в настоящее время
на ее долю приходится около 15% мирового произ-
водства СА. Фирмой разработан ряд уникальных
аппаратов, в том числе "MicroFocus" - внутрика-
нальный нелинейный, полностью автоматизиро-
ванный аппарат диаметром 1,5 мм для слабых и
средних степеней потери слуха с существенно уве-
личенным диапазоном звукового восприятия и са-
мым маленьким в мире микрофоном длиной 3 мм,
работающий в частотном диапазоне от 10 до
10 тыс. Гц.
В 1996 г. "Отикон" выпустила на мировой ры-
нок первый в мире СА с полным цифровым про-
граммированием и обработкой звука "DigiFocus"
весом 4 г (созданная для него микросхема в 100 раз
юмьше человеческого волоса). В этом аппарате
акустический сигнал преобразуется в электриче-
I кий и далее - в цепочку цифровых импульсов,
I ifl аделяется на семь частотных диапазонов и мате-
матически обрабатывается в каждом из этих диа-
пазонов без искажений в соответствии с заданным
алгоритмом настройки аппарата для данной поте-
ри слуха. Выбранные частотные характеристики
СА соответствуют аудиометрическим замерам па-
циента. Обработанные цифровые сигналы сумми-
руются и конвертируются обратно в звуковую
волну, передаваемую в ухо пользователя. Полно-
стью автоматизированный "DigiFocus" позволяет
регулировать более 100 взаимосвязанных параме-
тров. Он фокусируется на человеческой речи, т.е.
отличает полезный сигнал от ненужного - окру-
жающего шума, самостоятельно усиливает полез-
ный сигнал и подавляет остальные. В 1998 г. в про-
дажу поступил "DigiLife" - более экономичный по
цене цифровой автоматизированный СА для сла-
бой и средней потери слуха с возможностью на-
стройки через ручной программатор.
Последние модели цифровых аппаратов фир-
мы - "Canta", "Claro", "Adapto" имеют алгоритм
распознавания речи в шумовой обстановке и с по-
следующим ее выделением. "Adapto" может пере-
ключаться в так называемый комфортный режим
прослушивания при отсутствии речевого сигнала,
кроме того, его отличительной особенностью яв-
ляется алгоритм протезирования, учитывающий,
наряду с аудиограммой, индивидуальные особен-
ности пациента (возраст, стиль жизни, опыт ноше-
ния СА).
Первые поставки аппаратов "Отикон" в Рос-
сию осуществлялись еще в 1910 г. До недавнего
времени аппараты фирмы "Отикон" централи-
зованно закупались Минздравом, а с 1993 г. фир-
ма поставляет СА в Россию в разобранном виде
для сборки на месте. В настоящее время в произ-
водстве сверхмощных заушин 380Р и 390PL
"Отикон" сотрудничает с фирмой "Исток Аудио
Трейдинг" (г. Фрязино Московской области), яв-
ляющейся авторизированным дистрибьютором,
и предлагает современные марки СА "Отикон",
в том числе высококачественные и относитель-
но недорогие СА серий "Ergo" и "Swift". Кстати
"Исток Аудио Трейдинг" выпускает газету "Ра-
дуга звуков".
Фирма "Siemens" (Германия) как производи-
тель аудиологической техники сложилась в
1910 г., и первый слуховой аппарат был изготов-
лен для директора фирмы. "Сименс" известен
как первый серийный производитель СА; в на-
стоящее время каждый четвёртый аппарат в ми-
ре произведен на "Сименсе". "Сименс" является
опытным производителем С А - от заушных до
впутриушных, от традиционных до цифровых
программируемых многоканальных и многопро-
граммных аппаратов. Фирма - пионер в произ-
водстве серийной заушины, канального СА и ли-
дер в изготовлении корпусов для внутриушных
аппаратов.
Из программируемых аппаратов наиболее дос-
тумными по цене считаются аппараты серии
"Swing", сложнее двухканальные аппараты серии
"Music", а самими совершенными признаны циф-
ровые аппараты серии "Prisma": четырехканаль-
НЫЙ С A "Prisma 2SP" предоставляет широкие воз-
можности для протезирования особенно тяжелых
I ну чаев потери слуха (до 110-120 дБ) с любой фор-
мой аудиограммы.
Концептуальная модель - мощный полностью
цифровой 8-канальный СА "Signia" с алгоритмом
Contrast.
В числе новинок - серия аппаратов "Phoenix",
перекрывающих все степени потери слуха. Осо-
бенностью этого семейства СА является сочета-
ние в них цифровой обработки сигналов с настрой-
кой параметров обычными триммерами, что поз-
воляет слухопротезисту обойтись без компьютера
для протезирования данной серией аппаратов (не
всякая клиника в России имеет компьютер в каби-
нете слухопротезиста!).
"Сименс" - единственная фирма, выпускаю-
щая все реабилитационно-педагогическое обору-
дование и для классов, и для отдельного ученика.
Впервые в мире программируемые слуховые
аппараты были созданы швейцарской фирмой
"Бернафон" в 1988 г. Модель этой фирмы "Opus
2SP" послужила базой для создания на "Истоке
Аудио" сверхмощного СА "Соната У-08".
Аппараты фирмы "Бернафон" отличаются
не только высокими потребительскими качест- ]
вами, но и прочностью. В газете "Радуга звуков"
описан случай, когда в Австралии в поступившей
не по адресу посылке было обнаружено элек-
тронное устройство с источником питания. Экс-
перты, взорвавшие необычное почтовое отправ-
ление, обнаружили слуховой аппарат "Аудио-
флекс" фирмы "Бернафон", направленный
пользователем на переналадку. К чести фирмы,
аппарат после взрыва остался неповрежденным
и после настройки до сих пор используется вла-
дельцем.
А первый в мире полностью цифровой внутри-
канальный аппарат выпустила датская фирма
"Видекс".
В 2000 г. фирма "Соник" (США) представила
самый миниатюрный в мире внутриканальный
цифровой аппарат под названием "Конформа". Он
получился такой маленький благодаря тому, что
помещен не в жесткий корпус, отливаемый по
форме слухового прохода пациента, а в мягкую
оболочку из вспененного пластика, обеспечиваю-
щую абсолютную посадку. Эта оболочка заменя-
ется раз в несколько недель.
Другая американская фирма "Сонгберд" пред-
ложила первый в мире одноразовый слуховой ап-
парат, который используется в течение 40 дней, в
среднем по 12 часов в день (пока не разрядится ба-
тарейка), а потом выбрасывается. Благодаря тому,
что здесь не нужна дверца для замены батарейки,
удалось разместить микрофон в семь раз больше
обычного, что обеспечивает лучшее качество зву-
чания.
5.1.2. Кохлеарная имплантация
Если в 1985 г., по оценке ВОЗ, число людей с
глубоким поражением слуха составляло 11,8 млн
чел., то по прогнозам к 2002 г. эта цифра достиг-
нет 16,3 млн.
В России около 300 тыс. чел. практически
полностью утратили слух.
Около 0,1% всего населения планеты страда-
ет настолько тяжелыми формами глухоты, что
слуховые аппараты оказываются бесполезны.
Более половины нарушений слуха относятся
к сенсоневральной тугоухости. При тотальной
глухоте человек не может услышать человече-
скую речь даже с помощью самых мощных слу-
ховых аппаратов. В этом случае предлагается
кохлеарная имплантация: в улитку хирургиче-
ским путем вживляются стимулирующие элект-
роды, на которые подаются электрические им-
пульсы; эти импульсы с закодированной акусти-
ческой информацией и передаются непосредст-
венно слуховому нерву (рис. 24).
Исследования по проблеме кохлеарной имплантации начались во Франции и США еще в 1960-х гг. первый многоканальный имплантант был создан в 1970-е гг. вАвстралии. В США во 2-й половине 1970-х гг. развернулось массовое
производство 22-канальных имплантантов.
В нашей стране к программе проведения кохле-
арной имплантации РНЦАиС приступил в 1991 г. С
1997 г. эти операции осуществляются в Санкт-Пе-
тербургском НИИ уха, горла, носа и речи, а с
1999 г. - в клинике болезней уха, горла и носа Мос-
ковской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Как работает имплантант? Воспринимаемые
микрофоном звуковые колебания поступают в ре-
чевой процессор, который превращает их в набор
электрических импульсов и направляет в передат-
чик; последний, в свою очередь, беспроволочным
путем посылает их в приемник, имплантированный
под кожей пациента. Приемник направляет набор
импульсов на активный электрод, расположенный
во внутреннем ухе. Там с помощью 24 электродных
контактов направленные электрические импульсы
В разных местах улитки стимулируют слуховой
нерв, а последний генерирует действующие элект-
рические потенциалы и направляет их в мозг.
Речевой процессор - это миниатюрный мощ-
ный компьютер. Процессор можно отделять от
блока питания, что обеспечивает различные вари-
анты его ношения: закрепленным за ухом, при-
крепленным к очкам или к одежде. Микрофон
ра (мешается за ухом так же, как заушный слухо-
вой аппарат, и соединяется с процессором при по-
мощи разъемного кабеля. Еще одна наружная
часть системы - передатчик (размером не больше
крупной монеты) прикрепляется за ухом, в нуж-
ном положении над имплантантом его удерживает
Магнитное притяжение.
Внутренние части системы имплантируются в
ходе хирургической операции под общим нарко-
зом. За ухом делают костное углубление (ложе
имплантанта), куда помещают приемник. Затем
активный электрод вводится в улитку, а контроль-
ный электрод - под мускул за ухом. Все электрон-
ные части имплантанта размещаются в компакт-
ном керамическом корпусе толщиной менее 4 мм.
Речевой процессор настраивают через
4-6 недель после операции, когда рана заживет.
В процессе настройки имплантант программиру-
ется на работу в диапазоне между порогом слы-
шимости и наиболее комфортным уровнем
громкости. Надо учитывать, что даже те пациен-
ты, которые имели ранее слух и хорошо сфор-
мированную речь, сразу после включения кохле-
арного имплантанта не способны понимать речь,
поскольку образы речевых сигналов, передавае-
мых имплантантом, отличаются от ранее сфор-
мировавшихся у пациента и закрепившихся в его
памяти.
Кохлеарная имплантация по стоимости соот-
ветствует цене легкового автомобиля среднего
класса, поэтому широкое распространение ее в
России в настоящее время весьма проблематично.