Эффект лечения применяемого в настоящее время
Было установлено, что систематическое применение стероидов является фактором значительного риска как для колитов вызванных ЦМВЧ, так и колитов ВЭБ (P = 0,018 и 0,0020, OR = 11,4 и 12,,95%CI: 1,23-106,11 и 2,37-60,67, соответственно), тогда как применение биологических препаратов и топических стероидов относилось к колиту вызванному ВЭБ (P = 0,021 и 0,008, OR = 7,8 и 10,2, 95%CI: 1,32-46,64 и 1,73-60,92, соответственно). Определенной связи между увеличением риска развития вирусных заболеваний органов-мишеней и применением иммуносупрессоров, продолжительности терапии и перенесенного заболевания, пола, возраста, курения, ИМТ обнаружено не было.
Исходы
Все больные с колитом, вызванным МВЧ неподдающимся лечению, прошли курс специфической антивирусной терапии ганцикловиром (5 мг/кг в\в) в течение трех недель [11], с контролем вирусной нагрузки слизистой и крови в конце терапии и через 4 и 12 недель после выписки согласно графику. У всех больных было достигнуто удовлетворительное общее состояние с резким снижением как клинических, так и эндоскопических индексов активности [средние величины: 249 (в диапазоне 166-302) и 10,37 (8,7-12,2) через 4 недели, 173 (132-209) и 7,2 (5,9-9,3) через 12 недель у больных с БК, и 7 (в диапазоне 4-9) и 1 (2-1) через 4 недели, и 5 (4-7) и 1 (1-2) через 12 недель у больных с ЯК]. Уровни ДНК в слизистой также значительно снизились (P = 0,031) к концу лечения (рисунок 7A), и оставались стабильными после (дата не указана) у больных с хорошим качеством жизни в течение среднего периода наблюдения в 11 месяцев (в диапазоне 6-22). Напротив, у больных с колитом, вызванным ВЭБ неподдающимся лечению, улучшения не было ни в клинических, ни в эндоскопических индексах активности [средние величины: 396 (диапазон: 281-595) и 11,49 (диапазон: 8,9-12,4) через 4 недели, и 295 (диапазон: 351-244), и 10,44 (диапазон: 9,0-11,7) через 12 недель у больных БК, и 11 (диапазон: 8-13) и 2 (диапазон: 2-3) через 4 недели, 11 (диапазон: 8-12) и 2 (диапазон: 2-3) через 12 недель у больных ЯК]. Также, не было обнаружено значительного снижения уровней ДНК ВЭБ в слизистой (или крови, при положительном результате), несмотря на постепенное снижение дозы стероидов и прерывание применения других препаратов у 9 из 15 больных (рисунок 7B). Важно отметить, что только в случае прохождения пациентом лечения анти-БК20 моноклонального антитела ритуксимабом (375 мг/м2 поверхности тела в\в раз в неделю в течение 4 недель[8]), ДНК ВЭБ было элиминировано как из крови, так и из слизистой. Однако, через 6 месяцев, наблюдалось ухудшение клинического состояния больных с характерной лихорадкой и кишечным кровотечением, с ВЭБ нагрузкой слизистой > 103 репликаций/105 клетки, приводящее в результате к колэктомии. В связи с этим, 7 из 9 больных с колитом, вызванным ВЭБ невосприимчивым к лечению, прошли колэктомию, в среднем, в течение 5 месяцев (диапазон: 2-9), как и 3 из 4 больных-носителей ДНК обоих вирусов, в среднем, в течение 8 месяцев (диапазон: 5-14), несмотря на то, что ЦМВЧ был элиминирован антивирусной терапией. У остальных больных развился хронический активный колит, в различной степени влияющий на качество их жизни. В течение того же периода наблюдения только двое больных с БК восприимчивых к лечению прошли резекцию кишечника из-за стриктуры.
Рисунок 7 Средние величины уровней цитомегаловируса человека (А) и вируса Эпштейн-Барра (В) у больных неподдающихся лечению в начале и в конце антивирусной терапии в случаях цитомегаловирусной инфекции, и через 4 недели после отмены или снижения текущего лечения у больных при инфекции вируса Эпштейн-Барра. Значительное снижение вирусной нагрузки слизистой наблюдалось у всех больных с колитом вызванным ЦМВЧ, кроме одного больного, который продолжал стероидную терапию вместе с приемом ганцикловира. Напротив, изменений в величинах вирусной нагрузки слизистой у больных с колитом вызванным ВЭБ не наблюдалось, кроме одного больного прошедшего курс терапии ритуксимабом. ЦМВЧ: цитомегаловирус человека; ВЭБ: вирус Эпштейн-Барра.
ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на растущий интерес к оппортунистическим вирусным инфекциям при ВЗК, несколько решающих моментов, таких как распространенность и роль в повреждении ткани во время обострения, лучшие диагностические и терапевтические методы и факторы риска остаются нерешенными [2,3,10,11]. Данные о частоте встречаемости инфекции ЦМВЧ, например, варьируют от 10% [23,24] до 36%[25,26], тогда как встречаемость ВЭБ выше - в диапазоне от 41%[27] до 64%[28]. Кроме того, большинство исследований были ретростпективными, включая исследование хирургических образцов с применением различных техник, и поэтому сравнение результатов не является возможным. В качестве метода определения наиболее широко используемым является иммунный гистохимический анализ [23,28-30], он также используется в качестве скрининга в решающем алгоритме ведения больных с инфекцией ЦМВЧ при ВЗК [31]. Однако, недавно доказано, что количественная ПЦР в режиме реального времени, проведенная на нуклеиновых кислотах выделенных из образцов ткани кишечника, фиксированных формалином и сохраненных в парафине, увеличивает чувствительность иммунного гистохимического анализа [32]. Кроме того, применение данной техники на свежих биологических образцах оказалось лучшим методом [24,33-35], так как имело преимущество в виде высокой чувствительности, скорости и воспроизводимости. Наши результаты совпадают с этими данными, поскольку при сравнении данных методов иммунный гистохимический анализ имел предсказуемые величины, как положительные, так и отрицательные, возможно вследствие суб-оптимальной специфичности и чувствительности первичных антител, применяемых при отсутствии связи с литической фазой вирусов. Подобные результаты были достигнуты при врожденной инфекции ЦМВЧ, при применении тех же первичных антител [36], что снижают их пользу в ведении больных с ВЗК. Напротив, количественная ПЦР в режиме реального времени на свежих образцах биопсии слизистой показала не только лучшее исполнение, но и позволила нам дифференцировать вирусную инфекцию от колита, так как положительные результаты необязательно подразумевают, что больной страдал активной формой ЦМВЧ или ВЭБ патологией органов-мишеней. Соответственно, можно определить две основные группы вирусной нагрузки слизистой: группа, где пиковые величины были выше 103 репликаций/105 клеток, и группа с величинами ниже пороговых. Так как все больные, невосприимчивые к лечению, являлись носителями вирусной нагрузки слизистой выше 103 репликаций\105 клеток по крайней мере в одном сегменте кишечника, это вероятно означает наличие колита, симптоматически связанного с вирусом на фоне первичного заболевания. Интересно, что наша систематическая выборка кишечных сегментов позволила разработать карту вирусных нагрузок слизистой, совершенно совпадающую с тяжестью макроскопических повреждений и соотносящуюся с эндоскопическими индексами активности. С другой стороны, наличие количества ДНК репликаций ниже 103 из 105 клеток у больных с патологией в статической фазе может быть связано с периодической реактивацией вируса, обычно возникающей даже у здоровых людей без данных симптомов [4]. Однако, при сравнении величин, определяемых у больных с ВЗК поддающимся лечению, с величинами, определяемыми в группе контроля, средняя пиковая величина была на одно деление логарифма выше у больных с ВЗК. Это открытие может иметь определенное клиническое применение в качестве показания для более близкого наблюдения и предостережения против назначения методов лечения, которые предрасполагают к нарушению деликатного баланса между иммунным ответом и вирусной активностью, которое ведет к преципитации или обострению повреждения слизистой. Подобная дифференциация вирусного колита от инфекции не была достигнута в предыдущих исследованиях даже с применением техник основанных на ПЦР, из-за разницы в выражении результатов (репликации в микрограммах общей выделенной ДНК [24,34] или миллиграммах ткани [33]) и чувствительности анализов. А недостаток контроля над участниками исследования исключил возможность сделать определенные выводы. В этой связи, ранее было проведено изучение вероятности измерения вирусной нагрузки ДНК в образцах испражнений, избегая применения инвазивного эндоскопического исследования [37]. Однако, отсутствие контроля над участниками исследования, ограниченное количество изученных случаев, и, более всего, отсутствие точного соответствия между уровнями, определяемыми в слизистой и в образцах испражнений, не позволяют авторам проводить дифференциацию между вирусным заболеванием органов-мишеней и реактивацией инфекции. Кроме того, наличие некоторых технических ограничений, таких как необходимость свежих жидких образцов испражнений, сделала данный метод диагностики неудобным для ведения больных с ВЗК. В конечном счете, поиск циркулирующего класса М специфичных антивирусных антител недостаточно эффективен в определении активной стадии заболевания, так как повышенные уровни могут персистировать до двух лет после инфекции, и у больных со сниженным иммунитетом не может развиться ответная реакция с IgM [38].
Поэтому мы считаем, что применение определений инфекции ЦМВЧ или ВЭБ и колита, часто употреблявшихся вместо друг друга и попросту в отношении положительных результатов в кишечной ткани у симптоматических больных, определенных с помощью какого-либо метода [11,38], неверно и оценку следует поводить с помощью количественной ПЦР в режиме реального времени на свежих образцах биопсии слизистой. Однако, для достижения возможности ранней диагностики и соответствующего ведения данных состояний следует проводить дальнейшие исследования с целью оптимизации забора образцов слизистой и оценки стратификации риска. Следует отметить, что нами было подтверждено[39,40] то, что ВЭБ является самой распространенной инфекцией, так как половина (49%) больных с ВЗК и почти все больные неподдающиеся лечению (88%) имели положительный результат самого ВЭБ или его комбинации с ЦМВЧ. Данное наблюдение имеет огромное клиническое значение, так как большинство работ фокусировались на инфекции ЦМВЧ. Кроме того, точное соответствие между макроскопически поврежденными участками и участками с наивысшей вирусной нагрузкой подтверждает гипотезу о том, что оба вируса играют роль в развитии повреждений слизистой. В этой связи предполагаемый вирусный тропизм к участкам воспаления [41], и способность влиять на продукцию цитокинов могут объяснить то, как вирусы могут избегать иммунный контроль непосредственно на уровне слизистой [42]. Более того, вероятное плохое питание, увеличение и раннее использование агрессивной терапии[38], главной целью которой являются Т-клетки, играющие решающую роль в контролировании латентности и реактивации ЦМВЧ и ВЭБ [43], являются потенциальными факторами, стимулирующими развитие вирусного колита. Нами было установлено, что применение стероидов, азатиоприна или 6-меркаптопурина, инфликсимаба, действительно имеют схожее воздействие на значительное увеличение OR для инфекции ЦМВЧ (3,4, 3,1, и 4,4, соответственно), а при комбинированном применении двух или трех данных препаратов - OR увеличивалось до 14,5[2,44]. Однако, как оказалось, инфликсимаб влияет на степень реактивации латентного вируса не в короткие сроки [45], а в большей степени при долгосрочном лечении [3]. Полученные нами результаты только частично подтверждают эти данные, так как иммуносуппрессоры не увеличивают риск развития вирусного колита, тогда как колит, вызванный ВЭБ, был тесно связан с применением биологических препаратов и топических стероидов. Более того, хотя было указано, что препараты противоопухолевого фактора некроза-α вызывают широкое распространение инфекции ЦМВЧ [46], нами эти результаты не подтверждены. Самым важным является то, что было установлено, что систематическое применение стероидов у больных после трансплантации [47] является фактором значительного риска развития колита вызванного ЦМВЧ и ВЭБ, вероятно вследствие своей способности увеличивать продукцию вирусных белков, как указано, in vitro [48]. Дополнительных факторов, связанных с риском развития вирусного колита, включая длительность лечения или заболевания, возраст и степень недоедания, установлено не было. Интересно, что только больные с вирусной нагрузкой близкой к 105 репликациям/105 клеток имели определяемую вирусную ДНК даже в периферической крови, как уже было определено у реципиентов трансплантатов органов, где ЦМВЧ патологии органов-мишеней могли существовать независимо от системной распространенности[49].
Так, если наши данные подтверждаются более крупными исследованиями, частота «истинной» невосприимчивости к стандартному лечению может значительно снизиться, так как у значительного числа больных будет диагностирован вирусный колит. Примечательно, что заживление слизистой, отраженное в резком снижении вирусной нагрузки, постоянно наблюдалось при колитах вызванных ЦМВЧ после проведения специфической антивирусной терапии [11] вместе с быстрым снижением дозы и последующим прерыванием приема стероидов, тогда как иммуносуппрессивные и биологические препараты можно продолжать принимать благодаря их долгосрочному действию, блокирующему какие-либо попытки восстановить иммунологическую способность в короткий срок. С другой стороны, как вирусная нагрузка слизистой, так и индексы активности оставались большей частью неизменными у больных с колитом, вызванным ВЭБ, несмотря на отмену или снижение доз текущего лечения, и большинство из них прошли колэктомию. Единственный больной со значительным, хоть и временным, снижением вирусной нагрузки был пациент, прошедший лечение ритуксимабом с целью быстрого очищения В-лимфоцитов от вируса[41], так как в настоящее время действенного метода лечения не существует [4].
В заключение, необходимо отметить, что использование количественной ПЦР в режиме реального времени на свежих образцах слизистой оказалось более эффективным, чем иммунный гистохимический анализ для диагностики оппортунистических вирусных инфекций и позволило нам определить пороговую величину для дифференциации инфекции от патологии органа-мишени, клиническое ведение которых значительно отличается.
Благодарность
Авторы выражают признательность госпоже Шейле МакВей за проведенное ею тщательное редактирование английского текста.
КОММЕНТАРИИ
Исходные данные
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включая болезнь Крона и язвенный колит, являются патологическими состояниями, ведущими к инвалидности и влияющими на желудочно-кишечный тракт, и большей частью на толстый кишечник, запускаемые и поддерживаемые дисбалансом иммунного ответа на антигены кишечной флоры. Лучшее понимание механизмов, ответственных за повреждение ткани, ведет к применению более агрессивного лечения даже на ранних стадиях заболевания с целью достижения заживления слизистой и предотвращения прогрессирования заболевания. Однако, увеличение применения иммуносупрессоров и иммуномодулироующих молекул несет риск оппортунистических инфекций, включающих те, что вызываются цитомегаловирусом человека и вирусом Эпштейн-Барра.
Границы исследования
В настоящее время в доступной информации о частоте, роли и факторах риска ЦМВЧ и ВЭБ при обострениях ВЗК и их диагностических и терапевтических методах имеются расхождения. Причинами данных расхождений являются различия между больными, применяемыми диагностическими методами и ретроспективный характер большинства исследований.