Диагностика полной АВ-блокады
Признаки АВ-блокады III степени (полная поперечная блокада) – полное прекращение проведения импульсов от синусового узла к желудочкам. Выраженность клинической картины зависит от уровня расположения водителя ритма желудочков. Так, при проксимальном типе блокады наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах, боли в сердце, брадикардия, при сохраненном правильном ритме сердца; при дистальном же – вплоть до развития приступов Морганьи – Адамса – Стокса и асистолии.
На ЭКГ:
– нормальные предсердные комплексы (60-90 в мин);
– отсутствие связи между предсердными и желудочковыми комплексами;
– регулярный замедленный желудочковый ритм (менее 40 в мин);
– Р – Р меньше R – R;
– зубцы Р могут наслаиваться на комплекс QRS, деформируя его.
Неотложная помощь
АВ-блокады I и II степени с периодами Самойлова-Венкебаха, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики –атропин 0,5 мг (0,1% раствор 0,5 мл). При необходимости – повторно до суммарной дозы 1,5-2 мг/сут (1,5-2 мл/сут). При неэффективности – имплантация временного ЭКС.
АВ-блокада II степени без периодов Самойлова-Венкебаха или III – имплантация временного ЭКС.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гипертонический криз (ГК) – состояние выраженного повышения АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов – мишеней.
Осложнениями ГК могут быть: ухудшение мозгового кровообращения или выраженная вегетативная симптоматика (эмболия, ишемия, тромбоз, инфаркт, транзиторная ишемия головного мозга, «немой» инсульт), со стороны сердечно-сосудистой системы – острая левожелудочковая недостаточность (отек легких), обострение стенокардии, инфаркт миокарда, повреждения аорты, острое расслоение аорты; со стороны – развитие острой почечной недостаточности.
Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и другими факторами. При этом ведущую роль играют два основных патогенетических механизма:
– сосудистый – повышение общего периферического сопротивления за счет вазомоторного (обусловленного нейрогуморальными влияниями) и базального (при задержке натрия) увеличения тонуса артериол;
– кардиальный – увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда.
Диагностика
1. Анамнез (стаж АГ, резкое прекращение приема гипотензивных средств; заболевания, способствующие развитию симптоматической гипертонии)
2. Клинические проявления:
а) жалобы:
– сильная головная боль;
– «мушки» перед глазами;
– головокружение;
– парестезии;
– тошнота, рвота;
– слабость в конечностях;
– могут быть преходящие гемипарезы и афазия;
– диплопия;
б) физикальные данные:
– подъем АД выше 180/120 мм.рт.ст – условно!
– иногда – акцент второго тона в точке аускультации аортального клапана;
– могут быть выявлены признаки поражения органов-мишеней – сердце (гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма, недостаточность кровообращения), сосуды (ангиопатия сетчатки, аневризма аорты), почки (хроническая почечная недостаточность), головной мозг (дисциркуляторная энцефалопатия, нарушения мозгового кровообращения).
3. Инструментальное обследование:
ЭКГ: мозможны признаки гипертрофии левого желудочка (RV6>RV5>RV4) и его систолической перегрузки (косонисходящее снижение сегмента ST и отрицательный T с пологим нисходящим коленом в отведениях V5-V6).
Неотложная помощь
Скорость снижения АД при ГК – не более чем на 25% от исходного уровня в течение 30-120 мин (исключение – острое расслоение аорты, выраженная острая левожелудочковая недостаточность, ГК, осложненный гипертензивной энцефалопатией).
При состояниях, угрожающих жизни необходимы госпитализация в кардиологический стационар и применение парентеральных гипотензивных препаратов (как можно раньше, на догоспитальном этапе) (алгоритм 3, табл. 3).
При неосложненных гипертонических кризах госпитализация не требуется. Возможно снижение АД в течение нескольких часов применением пероральных, сублингвальных или парентеральных препаратов (алгоритм 3, табл. 3).